張 侖，陳 瑞，宋 蓓

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1護(hù)理部，2腫瘤中心腫瘤一科，烏魯木齊 830054)

惡性腫瘤是影響人類健康及生命的主要疾病之一。186個(gè)國(guó)家36種癌癥的發(fā)病率和死亡率數(shù)據(jù)表明惡性腫瘤的發(fā)病率逐步上升[1]。目前化療為惡性腫瘤的主要治療手段，因靜脈化療藥物濃度、化學(xué)性質(zhì)、多療程等因素，有發(fā)生靜脈炎、藥物滲漏致血管肌肉組織損傷、多穿刺操作等風(fēng)險(xiǎn)[2]，在護(hù)理診療過(guò)程中，對(duì)患者靜脈通道要求及維護(hù)較高，為了減少靜脈化療過(guò)程中的相關(guān)并發(fā)癥，目前護(hù)理治療上對(duì)于需多次化療患者推薦使用中心靜脈置管。現(xiàn)臨床上常建議用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter,PICC）與植入式靜脈輸液港（venous port access,VPA）兩種靜脈途徑代替以往普通留置靜脈途徑[3]。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，發(fā)表的關(guān)于VPA與PICC兩種中心靜脈置管在惡性腫瘤化療患者的臨床應(yīng)用比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta分析的文獻(xiàn)較多，但兩種護(hù)理治療方式的在臨床上的應(yīng)用效果仍存在一定的爭(zhēng)議[4]，且這些報(bào)告及評(píng)價(jià)的的質(zhì)量參差不齊。系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)是基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行綜合研究的一種方法，利用專業(yè)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，分析研究中結(jié)論的可靠性，為證據(jù)使用者提供更為集中的高質(zhì)量證據(jù)。本研究旨在對(duì)植入式靜脈輸液港(VPA)與經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在腫瘤化療患者中的應(yīng)用效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)，采用AMSTAR 2評(píng)價(jià)工具及PRISMA清單對(duì)方法學(xué)質(zhì)量及報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，以期為惡性腫瘤化療患者護(hù)理治療中，合理選用化療靜脈方式提供一定理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)收集納入的研究類型基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（CCT）、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究的腫瘤化療患者病人應(yīng)用VPA與PICC的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。文獻(xiàn)發(fā)表語(yǔ)言為中文和英文。研究對(duì)象為采用PICC、VPA化療的惡性腫瘤患者，無(wú)限制其性別、年齡、病種、病程、國(guó)籍。實(shí)驗(yàn)組為VPA置管，對(duì)照組為PICC置管。結(jié)局指標(biāo)包括首次置管成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量、成本。排除標(biāo)準(zhǔn)為重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、PICC與非VPA置管術(shù)在化療患者臨床應(yīng)用的對(duì)比文獻(xiàn)、非PICC與VPA置管術(shù)在化療患者臨床應(yīng)用的對(duì)比文獻(xiàn)、非惡性腫瘤化療文獻(xiàn)、會(huì)議摘要、系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書、無(wú)法提取數(shù)據(jù)文獻(xiàn)、非中文或英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、PubMed、CNKI、CBM、WF、VIP數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間截止至2019年12月，檢索VPA與PICC在腫瘤化療患者應(yīng)用效果比較的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析，采用的檢索方式為主題詞和自由詞相結(jié)合，檢索文獻(xiàn)發(fā)表語(yǔ)種為中文和英文，中文檢索詞包括外周中心靜脈置管、外周中心靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、靜脈輸液港、化療、腫瘤、惡性腫瘤、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、薈萃分析，英文檢索詞包括peripherally inserted central catheter、peripherally inserted venous central catheter、arm port、PICC、venous catheter、venous access、port、venous port、chest port、venous port access、VPA、implantable port、cancer、chemotherapy、systematic review、meta analysis等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取由2名研究者依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，剔除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文，判斷是否符合標(biāo)準(zhǔn)，如分析不一致時(shí)，進(jìn)行討論或咨詢第三方。由該兩名研究者分別對(duì)納入的文獻(xiàn)，在EXCEL表格中進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，具體內(nèi)容：①基本信息：作者、發(fā)表年份、納入研究類型及數(shù)量、干預(yù)和對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)及主要結(jié)論、納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具等信息；②方法學(xué)質(zhì)量及報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)的情況；③統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，主要是對(duì)各個(gè)結(jié)局指標(biāo)的定性或定量分析結(jié)果。兩名研究者完成后交叉核對(duì)，如結(jié)果不一致時(shí)，進(jìn)行討論或咨詢第三方。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量的評(píng)價(jià)納入研究采用AMSTAR 2量表[5-6]和PRISMA清單[7-8]分別進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)。依據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具AMSTAR 2解讀，AMSTAR 2共含16個(gè)條目，其中條目2、4、7、9、11、13和15為關(guān)鍵條目，余下條目為非關(guān)鍵條目；評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：1、3、5、6、10～16條目依據(jù)納入研究的作者是與否判斷，2、4、7、8、9條目根據(jù)納入研究者是、部分是和否判斷，納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的總體方法學(xué)質(zhì)量評(píng)判按照總的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分級(jí)[6]，分級(jí)參考詳見(jiàn)表1。PRISMA清單中共包括27條條目，均用“是”和“否”進(jìn)行描述，最終得分≤15分為有相對(duì)嚴(yán)重的信息缺陷，15～21分為報(bào)告有一定缺陷，21～27分為報(bào)告相對(duì)完全。

表1 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量4個(gè)等級(jí)的含義

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提取的數(shù)據(jù)采用EXCEL表格整理，結(jié)果均應(yīng)用描述性分析，即每個(gè)條目所滿足的論文篇數(shù)及其所占百分率。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果依據(jù)預(yù)定檢索策略共檢索出44篇文獻(xiàn)，經(jīng)嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)逐步篩選后，最終納入9篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，納入的9篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta分析中[9-17]，其中7篇中文[9-15]，2篇英文[16-17]，發(fā)表年份為2015年至2019年。納入的研究類型有RCT、CCT、隊(duì)列研究、回顧性研究，但實(shí)驗(yàn)組均為VPA，對(duì)照組均為PICC，兩組臨床應(yīng)用效果分析見(jiàn)表2。

表2 納入研究一般情況

2.3 AMSTAR-2方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)在所納入的9篇研究中，7條關(guān)鍵條目（2、4、7、9、11、13、15）均無(wú)完全符合，關(guān)鍵條目2、4均評(píng)估為部分是（部分符合）；9條非關(guān)鍵條目中有3條條目評(píng)估為是即完全符合，分別是條目1、5、6，非關(guān)鍵條目10、16評(píng)估為否，見(jiàn)圖1。根據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，其中無(wú)高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；有2篇文獻(xiàn)部分關(guān)鍵條目評(píng)估為部分是，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的總體質(zhì)量評(píng)為中質(zhì)量；4篇文獻(xiàn)1個(gè)關(guān)鍵條目為否，評(píng)為低質(zhì)量；3篇文獻(xiàn)均有2個(gè)或以上關(guān)鍵條目不符合，評(píng)為極低質(zhì)量。

圖1 AMSTAR-2方法學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.4 PRISMA報(bào)告學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入的9篇文獻(xiàn)均無(wú)條目5、11、12、27報(bào)告信息，條目1、2、3、4、6、7報(bào)告信息完全。其中2篇（22.22%)文獻(xiàn)得分≤15分，評(píng)價(jià)為有相對(duì)嚴(yán)重的信息缺陷；5篇（55.56%）文獻(xiàn)得分15～21分，評(píng)價(jià)為報(bào)告有一定缺陷；2篇（22.22%)文獻(xiàn)得分21～27分，評(píng)價(jià)為報(bào)告相對(duì)完全。見(jiàn)表3。

表3 PRISMA報(bào)告學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

本研究納入了國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的關(guān)于PICC與VPA應(yīng)用于靜脈化療的應(yīng)用對(duì)比的薈萃分析，通過(guò)用AMSTAR 2及PRISMA從方法學(xué)質(zhì)量及報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估：總體納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)偏低，無(wú)高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入的9篇文獻(xiàn)中，關(guān)鍵條目2、4評(píng)估均為部分是，主要原因?yàn)榫刺崾咀?cè)計(jì)劃書，雖均檢索了≥2個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)、提供了檢索詞和檢索策略、說(shuō)明了文獻(xiàn)的語(yǔ)言種類，但是否補(bǔ)充檢索了灰色文獻(xiàn)、試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)、咨詢相關(guān)領(lǐng)域合適的專家等未說(shuō)明，可能產(chǎn)生重要信息的遺漏問(wèn)題。關(guān)鍵條目7有4篇文獻(xiàn)通過(guò)文字或流程圖方式描述文獻(xiàn)排除清單及排除原因，考慮可能文獻(xiàn)出版的期刊因排版限制，對(duì)于該部分內(nèi)容不做強(qiáng)制要求；3篇文獻(xiàn)未說(shuō)明文獻(xiàn)排除原因；2篇文獻(xiàn)未明確說(shuō)明排除清單及原因。關(guān)鍵條目9評(píng)為是有4篇，部分是有5，部分文獻(xiàn)未評(píng)估選擇性報(bào)告結(jié)果。條目11評(píng)為是有4篇，否有5篇，一半以上文獻(xiàn)未對(duì)異質(zhì)性原因進(jìn)行分析，則會(huì)很大程度上影響數(shù)據(jù)合并分析所采取的效應(yīng)模型選擇出錯(cuò)，繼而導(dǎo)致分析結(jié)論的準(zhǔn)確性。關(guān)鍵條目13評(píng)價(jià)為是有2篇，評(píng)為否有7篇，納入的絕大多數(shù)薈萃分析只進(jìn)行文獻(xiàn)偏倚的評(píng)估，未考慮或分析納入的原始研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)對(duì)其結(jié)果真實(shí)性的影響。關(guān)鍵條目15評(píng)價(jià)為是有3篇，評(píng)價(jià)為否有6篇，大部分文獻(xiàn)未進(jìn)行對(duì)發(fā)表偏倚的評(píng)估或評(píng)估了發(fā)表偏倚但未進(jìn)行分析該偏倚可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的影響。在所有納入的文獻(xiàn)中，均未對(duì)每個(gè)原始研究的資助來(lái)源進(jìn)行報(bào)告說(shuō)明，也未對(duì)是否存在潛在的利益沖突及來(lái)源。以上信息的不完整及缺失可能會(huì)影響最終分析結(jié)果的真實(shí)性，建議研究者在進(jìn)行對(duì)臨床干預(yù)評(píng)估的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格參照AMSTAR-2方法學(xué)提高其方法學(xué)質(zhì)量，為臨床干預(yù)措施的選擇提供可靠的證據(jù)支持。

報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)：本次研究采用的PRISMA聲明評(píng)價(jià)方法，其內(nèi)容上包含27條清單和1個(gè)流程圖，27條清單分別是從標(biāo)題、摘要、引言、方法、結(jié)果、討論和資助情況7個(gè)方面詳細(xì)評(píng)價(jià)。本研究納入的9篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)均標(biāo)題明確、采用結(jié)構(gòu)式摘要、介紹當(dāng)前的研究理論基礎(chǔ)、采用PICOS形式描述研究目的及納入標(biāo)準(zhǔn)、信息來(lái)源明確，但全未進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)注冊(cè)。僅2篇列舉了一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索策略，其余僅進(jìn)行關(guān)鍵詞和或主題詞描述。所有文獻(xiàn)9均未列出資料的資金來(lái)源、整理?xiàng)l目不完整、未說(shuō)明單個(gè)研究偏倚評(píng)估結(jié)果如何使用。7篇計(jì)算了主要結(jié)局指標(biāo)的危險(xiǎn)度值、均值差。4篇進(jìn)行了異質(zhì)性檢驗(yàn)、敏感性分析或亞組分析。7篇評(píng)估了可能存在的偏倚，如發(fā)表偏倚和報(bào)告偏倚，討論了研究證據(jù)的強(qiáng)度以及與臨床工作者之間的關(guān)聯(lián)，探討了研究的局限性。8篇對(duì)研究的結(jié)果給出了概要性解析，并對(duì)未來(lái)提出的展望。5篇文獻(xiàn)作者進(jìn)行報(bào)告了納入研究的流程圖。高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)具有其較高的臨床實(shí)踐指導(dǎo)意義，PRISMA是對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)的方法或工具，而本研所納入的文獻(xiàn)中多數(shù)報(bào)告信息不全，部分存在關(guān)鍵信息缺陷，對(duì)于臨床決策具有一定的影響，研究者在撰寫系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守PRISMA聲明規(guī)范。

本研究結(jié)果表明，首次置管成功率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；導(dǎo)管留置時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量方面，VPA優(yōu)于PICC；對(duì)于1年以內(nèi)的置管，PICC成本低于VPA，大于1年以上，VPA成本低于PICC。

本研究的局限性：因臨床護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)行中面臨患者不能理解護(hù)理干預(yù)措施的重要性導(dǎo)致的不接受，在護(hù)理研究過(guò)程中因醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)或社會(huì)等問(wèn)題導(dǎo)致不能堅(jiān)持完成研究，或不愿意接受正在執(zhí)行的護(hù)理干預(yù)措施而要求換組等諸多依從性差問(wèn)題，引起護(hù)理研究在實(shí)施臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的可行性相對(duì)較差。本研究納入的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)較少，在一定程度上降低了最終結(jié)論的證據(jù)力度；僅納入中英文研究，存在一定數(shù)據(jù)信息缺失，可能對(duì)結(jié)果的判斷有一定影響；本研究?jī)H對(duì)納入的Meta分析里面已有的信息分析，未對(duì)研究中所涉及的原始研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析；本研究中導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)局指標(biāo)，相對(duì)比較寬泛，應(yīng)予以細(xì)化，可能存在某方面的并發(fā)生發(fā)生率結(jié)果與目前不一致的情況；本研究中結(jié)局指標(biāo)的選擇不全面，存在有未選擇的其他可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響的結(jié)局指標(biāo)。

綜上所述，本研究旨在對(duì)已發(fā)表的VPA與PICC在腫瘤患者臨床化療過(guò)程中安全性及有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行了再評(píng)價(jià)，可為腫瘤化療患者靜脈通道的選擇方面提供一定參考價(jià)值。