快速康復(fù)外科干預(yù)在產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用研究

馬 瑛，解琳琳，龐云霞

（新疆烏魯木齊市婦幼保健醫(yī)院產(chǎn)科，烏魯木齊 830001）

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、伴有嚴(yán)重合并癥產(chǎn)婦及時(shí)終止妊娠的一種有效手段，在母嬰發(fā)病率、死亡率降低方面發(fā)揮重要作用[1]。但剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期對(duì)護(hù)理有較高要求，圍手術(shù)期加強(qiáng)給予患者科學(xué)護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥減少、康復(fù)效果提高均具有重要意義。剖宮產(chǎn)常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中針對(duì)性相對(duì)缺乏，患者生理、心理護(hù)理需求未能及時(shí)獲得有效滿(mǎn)足，術(shù)后康復(fù)效果有待進(jìn)一步提高?？焖倏祻?fù)外科干預(yù)指選用多種護(hù)理干預(yù)措施，如術(shù)前心理干預(yù)、術(shù)后肢體鍛煉等，以縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，提高康復(fù)效果為主要目的的一種護(hù)理模式[2-4]。本研究探討剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期加強(qiáng)快速康復(fù)外科干預(yù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取100例于2017年7月－2018年1月在本院接受剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為兩組。對(duì)照組50例，患者年齡：23～45歲，平均（30.5±2.3）歲；孕周：（37～41）周，平均（39.1±1.6）周；美國(guó)麻醉協(xié)助會(huì)分級(jí)（ASA）[5]：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)20例。觀察組50例，患者年齡：23～45歲，平均（30.8±2.2）歲；孕周：（37～41）周，平均（39.3±1.0）周；ASA：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)19例。入選對(duì)象孕周、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究在獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬知情同意，并簽署同意書(shū)前提下開(kāi)展。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）足月妊娠（孕周≥37～41周），單胎；具備剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，擇期行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；（2）首次接受剖宮產(chǎn)手術(shù)；（3）ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在肝腎功能、凝血功能異常；（2）伴有糖尿病、高血壓、心臟病、免疫系統(tǒng)疾病等；（3）有軀體活動(dòng)障礙、嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥（子癇、重度子癇前期等）；（4）合并高血壓、糖尿病、心臟病等嚴(yán)重內(nèi)外科疾病；（5）存在認(rèn)知障礙、精神性疾病或病史。

1.3 方法

1.3.1 觀察組圍手術(shù)期行給予快速康復(fù)外科理念的護(hù)理干預(yù) 采用母乳喂養(yǎng)，按需哺乳。①術(shù)前干預(yù)：術(shù)前均告知病情，簽署快速康復(fù)同意書(shū)，并通過(guò)幻燈片形播放方式，選擇圖文并茂的形式開(kāi)展快速康復(fù)外科宣教。宣教內(nèi)容主要為術(shù)前、術(shù)后飲食指導(dǎo)、術(shù)中個(gè)性化麻醉方式及鎮(zhèn)痛方式講解、術(shù)后相關(guān)康復(fù)治療（具體為早期場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后引流管管理、下床活動(dòng)鍛煉、術(shù)后胃腸功能快速康復(fù)干預(yù)措施及具體實(shí)施細(xì)節(jié)、血栓等并發(fā)癥防治等）。通過(guò)健康宣教使患者及家屬對(duì)快速康復(fù)外科理念及干預(yù)科學(xué)性、優(yōu)越性有更加全面、充分的認(rèn)識(shí)，提高其依從性和配合度。患者術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h飲用200 mL清亮液體。不使用鎮(zhèn)靜劑。②術(shù)中干預(yù)：術(shù)中用于患者輸液液體進(jìn)行適當(dāng)加溫，使用溫度在35～37度的輸液液體。在不影響手術(shù)實(shí)施前提下做好患者肢體、頭部保溫，及時(shí)給患者做好肢體裸露部位遮擋，保護(hù)患者隱私。手術(shù)室溫度控制在24～28℃。術(shù)中使用充氣式加熱毯。患者麻醉方式選用腰麻，手術(shù)切口皮下局部浸潤(rùn)濃度為0.5%的耐樂(lè)品。麻醉后患者均留置導(dǎo)尿。③術(shù)后干預(yù)：術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵給予患者鎮(zhèn)痛，使用藥物為50μg舒芬太尼+5 mg地佐辛+50 mL生理鹽水，持續(xù)鎮(zhèn)痛24 h。術(shù)后12 h將導(dǎo)尿管拔除。患者術(shù)后即可開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)食物，術(shù)后6 h可進(jìn)半流質(zhì)食物，24 h可過(guò)渡至普通飲食。術(shù)后加強(qiáng)翻身護(hù)理，讓患者術(shù)后6 h將體位轉(zhuǎn)換為半臥位，指導(dǎo)并協(xié)助患者做適當(dāng)床上活動(dòng)。術(shù)后12 h將尿管拔除，下床做適當(dāng)活動(dòng)。

1.3.2 對(duì)照組行常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù) 采用母乳喂養(yǎng)，按需哺乳。①術(shù)前干預(yù)：術(shù)前行常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁飲，不使用鎮(zhèn)靜劑。②術(shù)中干預(yù)：術(shù)中護(hù)理人員根據(jù)手術(shù)需求開(kāi)展相關(guān)合理配合。術(shù)中患者未使用充氣式加熱毯及加溫輸注液體。麻醉方式也為腰麻，但未使用耐樂(lè)品。按照傳統(tǒng)理論，麻醉前留置導(dǎo)尿。③術(shù)后干預(yù)：術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行48 h靜脈鎮(zhèn)痛，使用藥物為5 100μg舒芬太尼+10 mg地佐辛+100 mL生理鹽水。術(shù)后24 h將導(dǎo)尿管拔除?；颊吲艢夂箝_(kāi)始進(jìn)食，逐漸從流質(zhì)、半流質(zhì)再過(guò)度至普通飲食。術(shù)后6 h，護(hù)理人員協(xié)助患者翻身。術(shù)后24 h將尿管拔除，做適當(dāng)床下活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)（1）觀察兩組患者產(chǎn)后出血量（術(shù)后24 h陰道出血量）及初次離床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門(mén)排氣和排便時(shí)間、泌乳時(shí)間、住院天數(shù)等。（2）術(shù)后標(biāo)記患者宮底高度。術(shù)后72h囑咐患者將膀胱排空，然后取仰臥位，適度屈曲雙腿，再次行宮底高度測(cè)量，計(jì)算二者間差值，評(píng)估患者術(shù)后子宮復(fù)舊情況。（3）觀察患者術(shù)后尿潴留、腸脹氣等并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）選擇紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度量表(NSNS)[5]評(píng)估患者護(hù)理滿(mǎn)意情況，100～95分為非常滿(mǎn)意，94～74分為基本滿(mǎn)意，<74分為不滿(mǎn)意。滿(mǎn)意度=非常滿(mǎn)意率+基本滿(mǎn)意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS22.0軟件包分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)量資料以百分率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較與對(duì)照組比較，觀察組患者產(chǎn)后出血量更少，初次離床活動(dòng)、首次肛門(mén)排氣和排便、泌乳時(shí)間及住院時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值n 50 50- -產(chǎn)后出血量/mL 223.54±45.67 185.13±40.48 4.450 0.000初次離床活動(dòng)時(shí)/h 19.54±6.16 12.22±6.28 5.884 0.000首次排氣時(shí)間/h 32.16±4.87 17.88±5.28 14.058 0.000首次排便時(shí)間/h 53.00±14.51 38.41±12.42 5.402 0.000泌乳時(shí)間/d 2.55±1.15 1.70±1.21 3.601 0.001住院天數(shù)/d 7.65±0.66 6.31±0.45 11.862 0.000

2.2 兩組子宮復(fù)舊及并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者術(shù)后子宮復(fù)舊優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后腸脹氣、尿潴留等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后子宮復(fù)舊及并發(fā)癥比較

2.3 兩組術(shù)后滿(mǎn)意度比較觀察組患者術(shù)后護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后護(hù)理滿(mǎn)意度比較/例（%）

3 討論

剖宮產(chǎn)屬于中有效性較高的終止妊娠方式，在分娩成功率提高、母嬰安全維護(hù)方面均發(fā)揮重要作用。但剖宮產(chǎn)術(shù)后患者康復(fù)速度相對(duì)較慢，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。因此通過(guò)何種方式減少剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者盡快康復(fù)一直是臨床研究中一個(gè)熱點(diǎn)課題。快速康復(fù)外科屬于目前在圍手術(shù)期管理中獲得廣泛應(yīng)用的一種新型理念，指的是采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的相關(guān)圍手術(shù)期優(yōu)化措施，減輕或阻斷患者治療期間手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后實(shí)現(xiàn)更快康復(fù)的理念[6-7]。現(xiàn)階段，快速康復(fù)外科在結(jié)直腸手術(shù)等圍手術(shù)期干預(yù)中已獲得廣泛應(yīng)用，并能夠明顯減少患者胃腸道并發(fā)癥，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間和住院天數(shù)[8]。但目前該種干預(yù)模式在產(chǎn)科手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用還相對(duì)較少。

剖宮產(chǎn)傳統(tǒng)圍手術(shù)期干預(yù)認(rèn)為患者術(shù)后應(yīng)臥床休息，早期不應(yīng)進(jìn)食。但現(xiàn)代觀點(diǎn)提出，術(shù)后患者機(jī)體處于分解代謝狀態(tài)，如未能及時(shí)采取有效措施幫助患者，其術(shù)后康復(fù)速度會(huì)明顯緩慢[9-10]。快速康復(fù)外科革新了傳統(tǒng)圍手術(shù)期干預(yù)的思維及干預(yù)原則，干預(yù)措施貫穿了患者整個(gè)圍手術(shù)期，涵蓋外科、護(hù)理、麻醉等諸多個(gè)學(xué)科，需要充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作作用[11]。將快速康復(fù)外科應(yīng)用于剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期，干預(yù)過(guò)程中內(nèi)容主要包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)方面。術(shù)前干預(yù)內(nèi)容主要為患者生理狀態(tài)及情緒狀況調(diào)節(jié)；術(shù)中主要為麻醉方式選擇、手術(shù)方式選擇、術(shù)中保溫、術(shù)后鎮(zhèn)痛等；術(shù)后主要為飲食指導(dǎo)、早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。本研究給予觀察組患者基于快速康復(fù)外科理念圍手術(shù)期干預(yù)后，該種患者產(chǎn)后出血量及術(shù)后離床活動(dòng)、肛門(mén)排氣和排便、泌乳時(shí)間及住院天數(shù)等相比對(duì)照組均明顯更優(yōu)；患者術(shù)后子宮復(fù)舊效果也優(yōu)于對(duì)照組；患者術(shù)后相關(guān)常見(jiàn)并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，組間差異對(duì)比均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果表明應(yīng)用于觀察組的圍手術(shù)期干預(yù)模式，可明顯減輕患者手術(shù)應(yīng)激，提高鎮(zhèn)痛的充分性，促進(jìn)患者術(shù)后子宮更好恢復(fù)，加快康復(fù)速度，減少并發(fā)癥。分析原因可能是：基于快速康復(fù)外科理念干預(yù)用于產(chǎn)科剖患者圍手術(shù)期干預(yù)中，通過(guò)術(shù)前加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行健康宣教、優(yōu)化麻醉方式，能夠有效減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[12]；低溫可使患者在恢溫過(guò)程中出現(xiàn)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)機(jī)體凝血機(jī)制、白細(xì)胞功能產(chǎn)生損害，明顯增加心血管負(fù)擔(dān)等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，快速康復(fù)外科注重在術(shù)中及術(shù)后早期均加強(qiáng)給予患者保溫護(hù)理，可有效減少患者術(shù)后出血量，降低術(shù)后心臟并發(fā)癥、感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低機(jī)體分解代謝作用[13-14]；選擇合理的麻醉方式可使患者應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有積極作用，快速康復(fù)外科麻醉中使用耐樂(lè)品，可明顯減輕患者術(shù)后切開(kāi)疼痛，獲得更理想術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而有助于患者術(shù)后能夠更好進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，加快康復(fù)速度；快速康復(fù)外科通過(guò)合理使用引流管和導(dǎo)尿管、飲食干預(yù)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，減少患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成、尿潴留、腸脹氣等常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者康復(fù)時(shí)間。研究中，觀察組患者對(duì)護(hù)理工作實(shí)施及效果的滿(mǎn)意度高達(dá)98.00%，顯著高于對(duì)照組的86.00%，與黃海珍等[15]研究結(jié)果保持良好一致性。由此可知快速康復(fù)外科能夠獲得更理想總體護(hù)理效果，能夠促進(jìn)患者護(hù)理滿(mǎn)意度顯著提升。

綜上所述，基于快速康復(fù)外科理論干預(yù)模式用于產(chǎn)科剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期干預(yù)，可有效實(shí)現(xiàn)康復(fù)效果的提高，獲得更理想護(hù)理效果。