朱杰

【摘要】腹腔鏡是20世紀發(fā)展起來的技術(shù)，其應(yīng)用是醫(yī)學(xué)進步的重要標志之一。起初是婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)用和發(fā)展了這項技術(shù)，后來逐漸被普通外科和其他外科醫(yī)師加以推廣普及。20世紀80年代后期腹腔鏡膽囊切除術(shù)獲得成功，其后20多年來，腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改善，腹腔鏡手術(shù)得到了快速發(fā)展，其應(yīng)用范圍不斷拓寬，適應(yīng)證不斷擴大。1990年Clayman等在華盛頓大學(xué)報告了首例腹腔鏡腎切除術(shù)。自那以后，大多數(shù)泌尿外科切除與重建手術(shù)都可應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成。隨著外科手術(shù)經(jīng)驗的積累及各種新設(shè)備的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)可通過不同入路進行。腹腔鏡泌尿外科手術(shù)入路包括傳統(tǒng)的經(jīng)腹入路和腹膜后入路。對任何腹腔鏡泌尿外科手術(shù)來說，首先應(yīng)該獲得到達病變部位的最佳入路。這取決于許多因素，如病變器官、病變的部位和大小、手術(shù)方案和手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗。腹腔鏡泌尿外科手術(shù)，最重要的步驟就是建立足夠的手術(shù)空間（包括氣腹腔或腹膜后氣腔）.其目的是在腹腔鏡手術(shù)時建立一個良好的顯露，以便讓術(shù)者進行手術(shù)操作和處理可能發(fā)生的并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡 手術(shù)術(shù)式 步驟

一、腹腔鏡腎上腺切除術(shù)

1.Trocar的放置 ?一般情況下置3個trocar，A點置10mmTrocar，位置在腋中線髂嵴上2指;B和C點均置5mmTrocar，位置分別在腋后線和腋前線與肋緣交界處。常規(guī)采用Hasson技術(shù)建立后腹腔，擴大腹膜后腔多采用水囊擴張或示指-器械剝離法。

2.示指-器械剝離法建立腹膜后操作通道 （1）示指分離階段（第1個Trocar通道的建立）;腋中線髂嵴上方約2cm處縱行做切皮膚1.5～2.0cm切口，以刀柄或示指順肌纖維方向純性分離、撐開腰背筋膜進入腹膜后間隙，用示指向頭端將腋中線、腋后線附近側(cè)腹壁與腹膜后脂肪鈍性分離一腔隙，插入10mmTrocar，注入CO2氣體，建立手術(shù)空間。（2）鏡桿分離階段（第2個Trocar通道的建立）：腹腔鏡直視下進入示指所分離的腔隙，此時可見到周圍未鈍性分離的側(cè)腹壁與腹膜后脂肪之間存在蛛絲狀疏松結(jié)締組織區(qū)，將腹腔鏡鏡端緊貼側(cè)腹壁，沿疏松結(jié)締組織層面通過鏡桿的擺動將第12肋尖平面以下腋后線至腋前線之間的腹壁筋膜與腹膜后脂肪鈍性分離，直視下在腋后線第12肋緣下處置入10mmTrocar。（3）分離鉗分離階段（第3個Trocar的建立）：第2個通道處置入鈍頭分離鉗，將遮擋腋前線腹壁的脂肪及腹膜返折推開，直視下在肋緣下腋前線處置入5mmTrocar，置入Trocar過程中，分離鉗可下壓腹膜返折處，防止第3個Trocar進入時刺破腹膜。

3.尋找和切除腎上腺 （1）沿腰方肌外緣縱行切開側(cè)椎筋膜、腰方肌筋膜，進入腰肌前間隙（腰方肌、腰大肌表面與腎脂肪囊之間的間隙），用超聲刀充分分離此間隙，以腰大肌為解剖標志，向上分離至膈肌下方。（2）腎上腺多位于腎上極內(nèi)上方，打開腎上極腎周脂肪囊，游離腎上半部及內(nèi)側(cè)緣，顯露腎上腺區(qū)，在脂肪堆中分離找到腎上腺及瘤體。（3）單純腫瘤切除或腎上腺次全切除可于瘤體基底或腺體欲斷端用超聲刀橫斷切除;腎上腺全切除時先小心游離暴露腎上腺中央靜脈，切斷中央靜脈，完全游離并摘除腎上腺。在右側(cè)注意避免損傷下腔靜脈，而左側(cè)則注意避免損傷腎靜脈。較大的腫瘤的切除可結(jié)合Ligasure等器械進行周圍組織分離，但一定要看清操作視野，避免盲目鉗夾分離，以免損傷周圍血管及器官。

二、腹腔鏡下腎癌根治術(shù)

1.建立后腹腔同腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。2.切開Gerota筋膜、游離腎臟 在腰大肌前方與腰大肌平行切開Gerota筋膜，切開后便可看到腎周脂肪。在腎周脂肪囊內(nèi)游離背側(cè)、腹側(cè)和腎臟上下極，游離過程中注意避免損傷腎包膜，否則將導(dǎo)致出血。當腎臟被完全游離后可隨意翻動。3.游離結(jié)扎腎蒂腎蒂血管解剖特點：腹側(cè)至背側(cè)依次是腎靜脈、腎動脈及腎盂;從上往下順序是：腎動脈、腎靜脈和腎盂。利用后腹腔途徑容易顯露腎動脈的特點，先提起輸尿管向上牽引，在腎盂的上緣用吸引器桿小心地沿血管外膜鈍性分離腎動脈。鈍性分離腎動脈下緣，顯露腎靜脈。分離腎靜脈時因其管壁薄，屬支多容易損傷，必須小心謹慎。結(jié)扎腎蒂血管同經(jīng)腹途徑，取出腎臟可通過拾物袋或延長切口直接取出。

三、腹腔鏡下腎部分切除術(shù)

手術(shù)步驟1.球囊擴張法制備后腹腔 腋后線第12肋下做一長約2cm皮膚切口，用血管鉗鈍性分離各層至腰背筋膜下，示指伸入腹膜后間隙做鈍性分離。置自制球囊導(dǎo)管于腹膜后間隙，充氣約800ml，維持5分鐘后排氣拔出球囊導(dǎo)管。伸入示指，在其引導(dǎo)下于腋前線肋弓緣下及腋中線髂嵴上約2cm分別做一小皮膚切口，置入相應(yīng)的Trocar。腋后線切口置入相應(yīng)的Trocar后用7號絲線縫合密閉切口，防止漏氣。2.留置腎動脈止血帶 先清除腹膜后脂肪，于腎周筋膜外沿腰大肌表面向內(nèi)分離至腎門.游離出腎動脈，腋后線約平臍水平放置第4個Trocar。將止血帶穿繞腎動脈，止血帶兩端經(jīng)該Trocar引出體外，并穿過一根24號橡膠管，將橡膠管經(jīng)Trocar推進至腎門附近，留置備用。3.顯露腫瘤 切開腎周筋膜和腎脂肪囊，在腎實質(zhì)表面用超聲刀鈍性和銳性結(jié)合分離腎臟與腎脂肪囊間隙，所有粘連用超聲刀切割，充分顯露腫瘤。4.切除腫瘤 疑為惡性腫瘤時，距瘤體邊緣約0.5cm從正常腎實質(zhì)切割。明確為良性腫瘤時，則緊貼瘤體包膜分離直至完全切除腫瘤。5.腎實質(zhì)創(chuàng)面止血 腫瘤切除后，檢查創(chuàng)面并仔細止血。如遇較大出血，可暫時收緊止血帶，減少腎臟血供。6.修補集合系統(tǒng)7.結(jié)束手術(shù)用取物袋將切除標本取出，腹膜后留置橡膠引流管一根，縫合皮膚切口。

四、腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)+回腸膀胱術(shù)

1.采用五點穿刺法;第1穿刺點（A），臍下或臍上邊緣，切開法進入腹腔，插入直徑12mm套管，充入CO2，放置15°腹腔鏡，在直視下放置其他4個套管。第2（B）、3（C）穿刺點分別在左右腹直肌旁、臍下約2～3cm位置，第4（D）、5（E）穿刺點在左右髂前上棘內(nèi)上方2～3cm處。第2、3穿刺點插入12mm套管，其余的為5mm套管。

2.游離輸尿管中下段;腹腔鏡下探查腹腔，檢查有無損傷，有無腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。將視野轉(zhuǎn)向右側(cè)骨盆（入口）處，將回腸及乙狀結(jié)腸向左上方牽開后可見搏動的右側(cè)骼外動脈。在骼內(nèi)外動脈分叉附近找到輸尿管，沿輸尿管行程向下剪開腹膜，用無創(chuàng)抓鉗將輸尿管提起并向下游離至膀胱壁外，然后用與右側(cè)相同的方法游離左側(cè)輸尿管至膀胱壁外。

3.盆腔淋巴結(jié)清掃;沿骼外動脈表面剪開腹膜及骼血管鞘，遠端至血管穿出腹壁處，近端至左右髂總動脈分叉位置。用超聲刀切斷跨過髂外動脈位置的輸精管，從遠端到近端清除髂外動脈前面及上、外、后方的淋巴組織，同時在髂外動脈的內(nèi)下方找到髂外靜脈，沿髂外靜脈內(nèi)下緣小心游離找到骨盆內(nèi)側(cè)壁。用吸引管鈍性分離找到閉孔神經(jīng)及閉孔動脈、靜脈，切斷閉孔動、靜脈，沿骼內(nèi)動脈向下游離，找到臍動脈并切斷，繼續(xù)沿右骼總動脈向上游離至左右骼總動脈分叉處，清除右髂總血管周圍及分叉下方的淋巴組織。用相同的方法行左側(cè)盆腔淋巴清掃。

4.游離輸精管、精囊及前列腺后面：將腸管推向頭側(cè)，第二助手用抓鉗將直腸向上牽引，顯露直腸膀胱陷凹，此時可見膀胱后面有上下兩道弓狀隆起。第二道弓狀降起為輸精管壺腹部及精囊位置標志，用電凝鉤橫行打開弓狀隆起處腹膜，使腹膜開口與兩側(cè)已切開的腹膜相連。游離輸精管后切斷，在輸精管外下方分離找到精囊，緊貼精囊外下方游離至前列腺基底部外側(cè)。精囊底部外側(cè)有精囊動脈，需電凝或超聲凝固后切斷。將左右輸精管、精囊向前牽引，在其下方2～3mm處橫行切開Denonvillier筋膜，鈍性分離前列腺后方至直腸尿道肌。

5.游離膀胱前壁：將腹腔鏡視野移至前腹壁，可見臍正中韌帶及其兩側(cè)的旁正中韌帶，切斷臍正中韌帶、旁正中韌帶及腹膜返折，與兩側(cè)已切開的腹膜會合。向下鈍性分離膀胱前間隙，顯露恥骨前列腺韌帶及盆筋膜返折。

6.縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體：用電凝鉤切開兩側(cè)盆筋膜返折和恥骨前列腺韌帶，暴露前列腺尖部兩側(cè)，用2-0Dexon線由右向左縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體

7.游離膀胱側(cè)韌帶及前列腺側(cè)韌帶：將輸尿管下段提起，在膀胱壁外位置上鈦夾后切斷或用Ligasure電凝后切斷。提起膀胱頂部，用超聲刀或Ligasure分離膀胱側(cè)韌帶。到達前列腺基底部時將精囊提起幫助定位，緊貼前列腺外側(cè)分離前列腺側(cè)韌帶。

8.離斷尿道、切除膀胱前列腺;在縫扎線的近端切斷陰莖背深靜脈復(fù)合體，向下分離至前列腺尖部。緊貼前列腺尖部剪開尿道前壁，將導(dǎo)尿管拉起，用鉗夾緊導(dǎo)尿管，在鉗的遠端剪斷后向上牽引，剪斷尿道后壁。將前列腺尖部翻起，顯露其后方的尿道直腸肌，緊貼前列腺將其剪斷，將膀胱前列腺完全游離。創(chuàng)面徹底止血，經(jīng)尿道重新插入20FFolev導(dǎo)尿管，氣囊注水20ml，用紗布壓迫創(chuàng)面，牽拉Foley導(dǎo)尿管，以減少創(chuàng)面滲血。

9.回腸的切取游離在下腹部正中線上做5～6cm切口，取出標本。將左右輸尿管下段從切口引出，插入8F硅膠管引流尿液。將回腸拉至切口外，在回腸末端距離回盲瓣10～15cm處切取長約15cm的帶系膜的回腸袢，作為回腸膀胱。分離腸系膜，細絲線結(jié)扎系膜上的出血點，保存其血液供應(yīng)，最好保留兩條動脈（弓形動脈）。將近端和遠端回腸斷端于游離腸袢前方端端吻合，恢復(fù)腸管的連續(xù)性，修補腸系膜空隙

10.回腸膀胱建立與輸尿管吻合關(guān)閉游離的回腸遠端，第一層用3-0腸線或Dexon線連續(xù)縫合，第二層用絲線間斷縫合漿肌層，兩角半荷包縫合。用手于腹膜后、骶岬前分離一通道，將左側(cè)輸尿管移至右側(cè)，雙側(cè)輸尿管各插入支架引流管，在距離回腸膀胱近端lcm對系膜緣做一切口，與左側(cè)輸尿管直接吻合;輸尿管末端縱形切開少許，使其成斜面。用4-0腸線將輸尿管支架管固定，輸尿管與回腸創(chuàng)緣做間斷全層縫合，吻合口外層用細絲線加強縫合數(shù)針;在距該吻合口遠端lcm處回腸膀胱對系膜緣另做一小口，同法與右側(cè)輸尿管吻合。

11.回腸膀胱腹壁造口 用7號絲線在擬做造瘺口的周圍將肌層和筋膜間斷全層縫合，以免引起切口疝。將回腸膀胱自造瘺口通道拉出，用數(shù)根絲線將回腸膀胱固定，留下約5cm的腸段突出皮膚外，檢查其系膜應(yīng)無張力、無扭曲。將18號多孔導(dǎo)尿管插入回腸膀胱內(nèi)，回腸膀胱遠端對系膜緣縱形切開約lcm，用絲線將腸管與皮膚做外翻縫合，系膜對面和兩側(cè)的縫線于回腸斷端的黏膜面穿出腸壁，暫不拉緊縫線，待環(huán)繞回腸膀胱如此縫合6～8針后一起結(jié)扎縫線，可將回腸段外翻，形成長約2cm的乳頭。妥善分別固定兩根輸尿管支架管和回腸膀胱多孔導(dǎo)尿管。再次檢查創(chuàng)面無明顯滲血，經(jīng)左側(cè)10mm的操作通道置入盆腔引流管。

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