梁 振，宋 峰，趙之顥

（1烏魯木齊市友誼醫(yī)院骨一科，烏魯木齊 830000；2新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院骨科，烏魯木齊 830002）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種慢性退行性疾病，以中老年患者居多，常累及內(nèi)側(cè)室，該病患病率及致殘率較高，在我國80% 的中老年人患有不同程度的KOA[2]。目前臨床上對于中晚期KOA 患者多采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）和單髁置換術(shù)（UKA）進行治療，但存在住院花費高，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛等缺點。與膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)及腓骨近端截骨術(shù)操作簡單，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、容易被患者接受，便于在基層醫(yī)院推廣等優(yōu)點[3-4]，但兩種術(shù)式也存在一定缺陷，如單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)很難矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，腓骨近端截骨術(shù)雖然可以糾正下肢負重力線3.50+/-0.42°，但對于退變造成的滑膜水腫、增厚、關(guān)節(jié)軟骨的損傷脫落造成的游離體和韌帶、半月板的損傷不能處理[5]。本研究對比研究單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合腓骨近端截骨術(shù)治療KOA的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年4月-2021年1月就診于烏魯木齊市友誼醫(yī)院骨一科50例單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。隨機分為單純組24 例，其中男性5 例，女性19 例，平均年齡（61.3±7.9）歲;聯(lián)合組26 例，其中男性6 例，女性20 例，平均年齡（61.5±6.7）歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過烏魯木齊市友誼醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，并在醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)備案。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，膝內(nèi)側(cè)間室較外側(cè)變窄，關(guān)節(jié)無損傷及畸形；(2)無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及脫位；(3)無關(guān)節(jié)屈曲強直及伸直受限，屈曲>90°，內(nèi)翻<10°；(4)經(jīng)藥物、理療及康復(fù)鍛煉后癥狀不好轉(zhuǎn)；(5)一般身體狀況尚可，無麻醉及手術(shù)的禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重影響正常屈伸活動或伴有膝外翻者；(2)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定表現(xiàn)者；(3)因原有自身疾病造成術(shù)后不能康復(fù)訓(xùn)練者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 單純組手術(shù)方法 手術(shù)在患者腰硬聯(lián)合麻醉下進行，兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師執(zhí)行，手術(shù)在配備止血帶的情況下實施(壓力按照患者收縮壓+100 mmHg 進行設(shè)置）?；颊哌M行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，于病側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)膝眼處做1 cm 切口，分別置入廣角30°鏡頭和手術(shù)操作設(shè)備，按照常規(guī)順序觀察關(guān)節(jié)腔整體情況，是否存在多間室的病損。利用射頻和刨削刀清理出現(xiàn)充血、水腫的滑膜，探查半月板對于有病理變化的給予修補或者成形術(shù)，去除脫落的軟骨、游離體，磨鉆磨除骨贅，探查韌帶張力后按需進行松解，以達到內(nèi)外側(cè)間室的張力平衡，生理鹽水灌洗、清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的雜質(zhì)。縫合切口后棉花腿包扎。

1.3.2 聯(lián)合組手術(shù)方法 在單純組手術(shù)方法基礎(chǔ)上行腓骨近端截骨術(shù)，于病側(cè)小腿外側(cè)找到腓骨小頭，在腓骨小頭以遠6～8 cm 處取縱行切口長約4 cm，鈍性及銳性分離至腓骨，保護神經(jīng)、血管，用電動擺鋸垂直骨面鋸下2 cm 的骨段，骨矬修整后填充骨蠟。鹽水沖洗，止血后逐層關(guān)閉切口，棉花腿加壓包扎。術(shù)后抬高患肢，給予止痛、肢體氣壓及藥物抗凝治療，非負重下行股四頭肌的收縮訓(xùn)練，隔日在更換敷料后逐步下地活動，術(shù)后14 d拆除切口縫線。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛指數(shù)（VAS）[8-9]采用疼痛指數(shù)量表對2組患者術(shù)前、術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月的疼痛情況進行評估，0 分為無痛；3 分以下為有輕微疼痛，可以忍受；4～6分為疼痛影響睡眠，尚可忍受；7～10分為強烈疼痛難以忍受，影響睡眠及飲食。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)評分（AKS）[10]采用AKS 量表對患者術(shù)前、術(shù)后6個月、12個月膝關(guān)節(jié)功能進行評分，通過評分數(shù)值對比兩組患者手術(shù)效果，得分越高表明關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4.3 Lysholm 評分[11]采用Lysholm 量表對患者術(shù)前、術(shù)后6 個月、12 個月膝關(guān)節(jié)運動功能及穩(wěn)定性進行評分，評分數(shù)值越高表明膝關(guān)節(jié)運動功能及穩(wěn)定性越好。

1.4.4 膝關(guān)節(jié)液中1L-6 和TNF-α 水平的測定[12]抽取患者術(shù)前與術(shù)后3個月的膝關(guān)節(jié)液，采用應(yīng)用酶聯(lián)合免疫吸附試驗（ELISA）法檢測1L-6 和TNF-α 的水平，數(shù)值越低表明膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境炎性水平越低。

1.4.5 內(nèi)翻角度及FTA 角度的測定 患者術(shù)前及術(shù)后1 個月、6 個月、12 個月拍攝X 線片，測定內(nèi)翻角度及FTA角度，對比分析膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形是否得到矯正。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，采用Z 檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后VAS 評分比較兩組患者術(shù)前VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.37，P>0.05）。與本組術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后VAS 評分均降低；與單純組術(shù)后比較，聯(lián)合組患者術(shù)后VAS 評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.90，P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較/分

2.2 兩組患者手術(shù)前后Lysholm 和AKS 評分比較兩組患者術(shù)前Lysholm 和AKS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.63/0.53，P>0.05）。與本組術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后Lysholm 和AKS 評分均升高；與單純組術(shù)后比較，聯(lián)合組患者術(shù)后Lysholm 和AKS 評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.41/0.67，P<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Lysholm和AKS評分比較/分

2.3 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)液中IL-6、TNF-a 水平比較兩組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)液中IL-6、TNF-a 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.26/-0.10P>0.05）。與本組術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)液中IL-6、TNF-a 水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.23/2.61P<0.05）；與單純組術(shù)后比較，聯(lián)合組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)液中IL-6、TNF-a 水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 )，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)液中IL-6、TNF-a水平比較

2.4 兩組患者手術(shù)前后內(nèi)翻角比較兩組患者術(shù)前內(nèi)翻角差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與本組術(shù)前比較，聯(lián)合組術(shù)后內(nèi)翻角度減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=96.4，P<0.05）；與單純組術(shù)后比較，聯(lián)合組術(shù)后內(nèi)翻角度減小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=35.3P>0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后內(nèi)翻角比較

2.5 兩組患者手術(shù)前后FTA 角度比較兩組患者術(shù)前FTA 角度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.686P>0.05）。與本組術(shù)前比較，聯(lián)合組術(shù)后FTA 角度減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.23P<0.05）；與單純組術(shù)后比較，聯(lián)合組術(shù)后FTA 角度減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.437P<0.05 ),見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后FTA角度比較

3 討論

當(dāng)膝關(guān)節(jié)在中立負重位時有5°～8°的生理外翻角，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室將承受70% 左右的壓力負荷[13]。在慢性退變過程中容易造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力增高、磨損增加，出現(xiàn)滑膜炎癥反應(yīng)，炎性物質(zhì)分泌增多，半月板邊緣出現(xiàn)毛糙甚至破裂，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變[14-15]。在內(nèi)側(cè)平臺較外側(cè)多承擔(dān)1/3負重的同時，腓骨也對外側(cè)平臺起到支撐作用，依據(jù)不均沉降原理，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻逐步加重，形成不可逆的惡性循環(huán)[16-17]。

本研究發(fā)現(xiàn)單純組灌洗關(guān)節(jié)腔可以減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性因子，在鏡下刨削增生、充血的滑膜，將退變破裂的半月板成型縫合，將剝脫的軟骨及游離體進行摘除，使關(guān)節(jié)腔有一個清潔的內(nèi)環(huán)境，還可以松解部分粘連的關(guān)節(jié)囊，提升關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動角度，從而改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的癥狀。但對于內(nèi)翻角度及FTA 角度無明顯改善，且有內(nèi)側(cè)間隙逐漸變窄的情況。聯(lián)合組在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后再行腓骨近端截骨術(shù)，將腓骨近端部分腓骨截除，外側(cè)平臺失去了支撐作用，比目魚肌及腓骨長肌將游離的腓骨近端向遠端牽拉，附著于腓骨近端的肌肉、韌帶將拉力傳導(dǎo)至股骨外髁，作用力相互傳導(dǎo)使外側(cè)間隙的張力增大，內(nèi)側(cè)間隙受壓減少[18-19]。雖不能像人工膝關(guān)節(jié)置換將下肢力線進行大幅度調(diào)整，但相對于單純關(guān)節(jié)鏡清理可恢復(fù)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)張力，維持更長疼痛緩解時間[20-21]。

綜上所述，單純關(guān)節(jié)鏡清理與關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合腓骨近端截骨術(shù)后均可有效的緩解患者疼痛癥狀并改善部分關(guān)節(jié)功能，但聯(lián)合組手術(shù)不僅能改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，還能更好的改善下肢力線，緩解內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)面的磨損，為保膝治療的有效手術(shù)方案。兩種手術(shù)治療方案對于長期療效還需要更多病例結(jié)論進行驗證。