戴慧雪
Klinefelter 綜合征即先天性曲細(xì)精管發(fā)育不全綜合征,是男性不育相關(guān)的遺傳性疾病,此類患者糖尿病的發(fā)病率高于一般人群,但因?qū)Υ祟惣膊〖芭c糖尿病之間的關(guān)聯(lián)性認(rèn)識(shí)不足常導(dǎo)致漏診。現(xiàn)將浙江省寧??h第二醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的一例2 型糖尿病伴Klinefelter綜合征患者進(jìn)行報(bào)道。
患者男性,68 歲,因糖尿病20 年及血糖升高入院,20 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高,空腹血糖16 mmol/L,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為2 型糖尿病。先后于格列齊特緩釋片及胰島素針等治療(不規(guī)律用藥)。10 年前逐漸出現(xiàn)四肢麻木及泡沫尿等,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)來(lái)本院就診?;颊?9 歲結(jié)婚,后離異,未育,否認(rèn)糖尿病家族史及其他特殊病史。入院查體:心率79次/min,呼吸19次/min,體溫36.3 ℃,血壓146/72 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),身高165 cm,體質(zhì)量75 kg,體質(zhì)量指數(shù)27.54 kg/m2,上肢較長(zhǎng),頭顱無(wú)畸形,皮膚細(xì)膩,面部無(wú)須,喉結(jié)不明顯,聲音較細(xì)尖。頸軟,甲狀腺未觸及腫大,無(wú)頸蹼。乳房Tanner 分期三期,心肺無(wú)殊,腹稍膨隆,腋毛及陰毛稀疏,陰莖及睪丸體積小;脊柱無(wú)畸形,四肢活動(dòng)自如,神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)殊。
輔助檢查:尿常規(guī):隱血(-),紅細(xì)胞3個(gè)/ l,尿糖+-,尿蛋白2+,細(xì)菌328.1 mg/L;尿微量白蛋白+尿1微量球蛋白測(cè)定:1 微量球蛋白測(cè)定27.03 mg/L,尿微量白蛋白495.20 mg/L;血生化全套:空腹血糖10.95 mmol/L,餐后2h血糖21.77 mmol/L,糖化血紅蛋白11.1%,三酰甘油3.25 mmol/L,總膽固醇4.14 mmol/L,高密度脂蛋白0.75 mmol/L,低密度脂蛋白2.07 mmol/L;糖尿病自身抗體檢測(cè)組合3 項(xiàng)+血清C肽+胰島素(空腹):抗胰島細(xì)胞抗體測(cè)定陰性(-),血清抗谷氨酸脫羧酶抗體測(cè)定陰性(-),抗胰島素抗體測(cè)定陰性(-),胰島素2.83 IU/ml,C 肽0.98 ng/ml;血清C肽+胰島素(餐后2h):胰島素27.2 IU/ml,C 肽2.37 ng/ml;甲狀腺功能:甲狀腺素116.07 nmol/L,三碘甲狀原氨酸1.47 nmol/L,游離甲狀腺素13.16 pmol/L,游離三碘甲狀原氨酸3.98 pmol/L,促甲狀腺激素1.030 IU/ml;皮質(zhì)醇(8∶00am)17.64 pg/ml,促腎上腺皮質(zhì)激素(8∶00am)71.75 pg/ml;皮質(zhì)醇(4∶00pm)7.01 pg/ml,促腎上腺皮質(zhì)激素(4∶00pm)17.47 pg/ml;性激素全套(男):促卵泡刺激素33.70 IU/L,促黃體生成素17.20 IU/L,睪酮0.541 nmol/L。心電圖示竇性心律,T波低平;腹部B超示脂肪肝;甲狀腺B 超示雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)(TI-RADS:3 級(jí));右下肢動(dòng)靜脈B 超示右下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴多發(fā)斑塊形成;左下肢動(dòng)靜脈B 超示左下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴多發(fā)斑塊形成;心臟B 超示左房偏大,室間隔增厚,左室舒張功能減退,主動(dòng)脈瓣局部退行性變;頸動(dòng)脈B 超示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成;睪丸B 超示雙側(cè)睪丸發(fā)育不良。肌電圖示四肢周?chē)窠?jīng)受損。染色體核型檢查結(jié)果報(bào)告為47,XXY(圖1)。入院后予降糖、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后,患者血糖穩(wěn)定,各臨床癥狀好轉(zhuǎn)出院。
圖1 患者染色體核型檢查結(jié)果報(bào)告
Klinefelter 綜合征是內(nèi)分泌疾病中性腺發(fā)育異常的染色體類疾病,由Klinefelter 等在1942 年首先提出而命名,表現(xiàn)為X染色體的多體型,根據(jù)核型的不同分為經(jīng)典型和嵌合型。臨床上最常見(jiàn)的核型為47,XXY,還有罕見(jiàn)核型如48,XXXY、49,XXXXY 等。本病最具特征的臨床表現(xiàn)為第二性征發(fā)育不全,青春發(fā)育期可能延遲1 ~2 年,其后可出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn):外生殖器常呈正常男性樣,但陰莖及兩側(cè)睪丸顯著縮小,性功能減退,精液中無(wú)精子,患者常因不育或性功能低下就醫(yī)。實(shí)驗(yàn)室檢查為:血清促性腺激素(FSH及LH)明顯升高,血清睪酮水平降低,精液檢查顯示精液中無(wú)精子或少量畸形精子,口腔黏膜涂片性染色質(zhì)陽(yáng)性,外周血淋巴細(xì)胞染色體核型檢查為47,XXY 等異常核型。
Klinefelter 綜合征通常會(huì)伴發(fā)糖耐量異常、糖尿病、脂肪肝、肥胖、高脂血癥及自身免疫性疾病等,但臨床上由于對(duì)Klinefelter 綜合征與糖代謝異常的相關(guān)性認(rèn)識(shí)不足,常導(dǎo)致漏診。其二者之間病理機(jī)制可能有以下幾個(gè)原因:(1)低睪酮水平及升高的FSH 水平及雌二醇與睪酮比值是引起糖代謝異常的因素[1],同時(shí)也有國(guó)外研究發(fā)現(xiàn),低睪酮水平男性中糖尿病的發(fā)病人數(shù)是正常男性糖尿病發(fā)病人數(shù)的2.7 倍[2]。隨著總睪酮水平的降低,胰島素抵抗程度也增加。(2)胰島素抵抗可能是導(dǎo)致肥胖、血脂代謝異常及高尿酸血癥等多種代謝紊亂的共同原因[3]。
本例患者符合Klinefelter 綜合征的臨床表現(xiàn),其染色體檢查為47,XXY,診斷明確?;颊叽舜我蛱悄虿⊙强刂撇患讶胱”驹褐委煟疾《嗄昃驮\多家醫(yī)院,但因很多醫(yī)院對(duì)此類罕見(jiàn)病認(rèn)識(shí)不足而導(dǎo)致漏診。患者性激素檢查結(jié)果表現(xiàn)為高FSH、LH,低睪酮水平,進(jìn)一步查染色體確診。Klinefelter 綜合征是性染色體異常疾病,臨床上對(duì)糖代謝異常伴有性腺功能減退的患者,應(yīng)排除Klinefelter綜合征可能,對(duì)確診的患者及時(shí)給予相關(guān)治療,可使患者生活質(zhì)量得到較大改善。
現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)2021年9期