高曉玉 宋孚霞

（青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，煙臺 264000）

短暫性頭痛和神經(jīng)功能缺損伴腦脊液淋巴細胞增多綜合征 (syndrome of transient headache and neurological deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis, HaNDL) 以短暫的神經(jīng)功能缺損和偏頭痛樣頭痛發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，伴腦脊液淋巴細胞增多，一般3 個月內(nèi)自發(fā)緩解，是一種自限性疾病[1]。HaNDL 綜合征臨床罕見，且容易與缺血性卒中、先兆偏頭痛、可逆性腦血管收縮綜合征等混淆。我科近期收治1 例伴有聽神經(jīng)瘤的HaNDL 病人，其臨床表現(xiàn)主要為偏側可逆的麻木無力伴偏頭痛樣頭痛發(fā)作，酷似散發(fā)的偏癱型偏頭痛，如未進行腰穿檢查，則可能漏診誤診。為此，將此病例整理報告，并討論HaNDL 綜合征臨床特點、發(fā)病機制、治療及預后等，以提高對本病的認識。

1.病例資料

男性，33 歲，因“發(fā)作性左側肢體麻木無力伴頭痛20 天”入院。入院前病人共發(fā)作3 次，均為勞累后誘發(fā)，發(fā)作時左側肢體至左側口周麻木，伴有左手活動笨拙，左下肢無力，持續(xù)10 余分鐘后出現(xiàn)右側枕部搏動性頭痛，伴惡心嘔吐，不能從事日常活動，視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS)評分8，每次持續(xù)4～5小時，休息睡眠后上述癥狀消失。在當?shù)蒯t(yī)院行顱腦核磁 (magnetic resonance imaging,MRI) 提示左側橋小腦腳區(qū)占位，磁共振血管造影(MR angiography, MRA) 示右側胚胎型大腦后動脈。既往左耳耳鳴2 年未診治，無頭痛家族史。

入院查體：體溫36.5℃，血壓120/80 mmHg，心肺腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：神志清、無失語，高級皮質功能檢查正常。左耳聽力下降，余腦神經(jīng)（-）。四肢肌張力正常，肌力5 級，四肢腱反射（++），感覺共濟檢查無異常，病理征（-）。頸軟，腦膜刺激征（-）。

輔助檢查：血尿便常規(guī)、血生化、DIC、乙肝表面抗原、輸血前檢驗、CRP、降鈣素原、TORCH、呼吸道病原體九項無異常，自身抗體譜、體液免疫功能、補體檢驗，抗中性粒細胞胞漿抗體及其亞型、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體三項均無異常。胸部CT、腹部彩超、心臟彩超均無異常，右心聲學造影：經(jīng)右肘靜脈行右心聲學造影，5 個心動周期后左房內(nèi)未探及微泡。頸動脈椎動脈彩超無異常。腦MRI增強提示左側聽神經(jīng)瘤（見圖1），腦MRI 灌注掃描正常，腦電圖正常。腦脊液檢查：腦壓 165 mmH2O，腦脊液白細胞152×106/L，淋巴細胞87%，糖及氯化物正常，蛋白定量1467.7 mg/L，檢菌未見結核桿菌、隱球菌及革蘭氏菌，培養(yǎng)5 天無細菌生長，單純皰疹病毒核酸及巨細胞病毒核酸檢測均為陰性。

圖1 顱腦MRI

給予阿昔洛韋抗病毒，1 周后加用甲強龍40 mg靜滴并逐漸減量，住院2 周后出院，隨訪至今未再發(fā)作（監(jiān)測腦脊液變化見表1）。病人于2020 年7月在我院行左側聽神經(jīng)瘤切除術，病理結果符合神經(jīng)鞘瘤（聽神經(jīng)瘤）。

表1 腦脊液檢查

2.討論

本病例為青年男性，呈發(fā)作性癥狀，主要表現(xiàn)為發(fā)作性左側肢體麻木無力伴右側搏動性頭痛，腦脊液淋巴細胞及蛋白定量升高，顱腦增強核磁除左側聽神經(jīng)瘤外，未發(fā)現(xiàn)其它異常，MRA 及核磁灌注掃描無異常，符合ICHD-III 中HaNDL 的診斷標準[1]。

1981 年Bartleson 等首先報道了一組伴有腦脊液淋巴細胞增多和神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀的偏頭痛樣綜合征，這些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括運動、言語、感覺和視覺障礙，其中一個病例有雙側視盤水腫[2]。HaNDL臨床少見，約有四分之一的病人存在前驅病毒感染史，病人發(fā)病年齡多在14～39 歲之間[3]，小于19歲的病人約占15%[4]。以男性多見，頭痛主要為雙側搏動性的頭痛，最常見的神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀是感覺癥狀，其次是失語、運動癥狀和視覺癥狀[3]，意識障礙、顱神經(jīng)病變、舞蹈癥也有個案報道描述[5～7]。但ICHD-III 規(guī)定HaNDL 的診斷中，偏身感覺障礙、失語及偏身癱瘓三項中，至少需具備一項方能符合確診標準[1]。

HaNDL 中約50%的病人腦脊液壓力增高，也可造成視盤水腫[2,8,9]。實驗室檢查腦脊液細胞數(shù)增多（最高達760 個細胞/μl），以淋巴細胞增多為主，超過90%病例中腦脊液總蛋白升高（可達250 mg/dl）。還有個別腦脊液發(fā)現(xiàn)病毒感染[10]。HaNDL 病人腦電圖可出現(xiàn)異常，例如局灶性或彌漫性慢波、間歇性節(jié)律性δ 活動和三相波都有相關報道[4,10]。

2013 年之前，神經(jīng)影像學檢查正常是HaNDL綜合征的一個診斷標準。但隨著灌注CT、多模態(tài)核磁等的應用，發(fā)現(xiàn)在發(fā)作期有局灶腦血流低灌注[11,12]，還有腦膜增厚[4]、低灌注區(qū)域灰質腫脹等報道[13]。HaNDL 病人發(fā)作時局灶腦血流低灌注，而發(fā)作期間無彌散受限，有助于和缺血性卒中鑒別。因為本病例有發(fā)作性的神經(jīng)功能缺失，所以除顱腦核磁增強外，同時完善了MRA、核磁灌注掃描和右心聲學造影等，但均未發(fā)現(xiàn)異常。

HaNDL 發(fā)作期局灶腦血流灌注減少，提示皮層擴散性抑制 (cortical spreading depression, CSD) 可能是其發(fā)病的病理生理機制之一，這與偏頭痛的發(fā)病機制類似。病人存在電壓門控鈣離子通道CACNA1H 的T 型亞單位抗體[14]，支持自身免疫因素的參與。推測感染性或感染后觸發(fā)自身免疫功能紊亂，繼而通過擴布-抑制機制和無菌性血管炎誘發(fā)短暫的神經(jīng)功能缺損[14]。但也有研究認為兩者發(fā)病機制不同。在先兆偏頭痛病人的癥狀腦區(qū)域內(nèi)[15]，磁敏感成像 (susceptibility-weighted imaging, SWI) 發(fā)現(xiàn)突出的靜脈血管系統(tǒng)—突出血管征(prominence vessel sign, PVS)，PVS 可能是低灌注組織供氧和需氧之間不平衡，毛細血管和引流靜脈中脫氧血紅蛋白相對升高和氧合血紅蛋白降低所致。而在HaNDL 病人中，SWI 發(fā)現(xiàn)癥狀半球側的靜脈信號是減弱的[16]，提示HaNDL 的發(fā)病機制可能不同于先兆偏頭痛。

HaNDL 發(fā)作類似于卒中，甚至有誤診致溶栓的報告，應與缺血性卒中進行鑒別。本病例無腦血管病高危因素，經(jīng)右心聲學造影排除卵圓孔未閉，結合MRI 及MRA 及灌注成像檢查，可以排除缺血性腦血管病。MRA 未發(fā)現(xiàn)串珠樣的血管狹窄，排除可逆性腦血管收縮綜合征。病人癥狀雖類似于散發(fā)性偏癱型偏頭痛，但腰穿腦脊液的異常，排除了偏癱型偏頭痛的診斷。病人雖有左側聽神經(jīng)瘤，但無明顯占位效應，而且病人的神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征用聽神經(jīng)瘤也不能解釋，故發(fā)病考慮與聽神經(jīng)瘤無關。

HaNDL 是一個自限性疾病，一般3 個月內(nèi)可自發(fā)緩解，不主張預防用藥或長期治療。如考慮和病毒感染有關，可以給予抗病毒治療，有些可以給予激素治療。綜上所述，當臨床上遇到病人表現(xiàn)為發(fā)作性神經(jīng)功能缺失并伴有偏頭痛樣頭痛時，建議應常規(guī)腰穿檢查排除HaNDL，以防止誤診漏診。