超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)高血壓腦出血病人預(yù)后的影響研究

鄒秋香，嚴(yán)思丹，謝少容

高血壓腦出血是高血壓疾病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，主要由于血壓劇烈升高所導(dǎo)致的血管破裂引起，其病情嚴(yán)重程度與出血速度、部位及出血量密切相關(guān)，該病的治療以降低出血損害及促進(jìn)功能恢復(fù)為主要方法[2]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于高血壓腦出血病人的護(hù)理多以綜合性護(hù)理方式為主[3]，即并發(fā)癥的預(yù)防、心理指導(dǎo)及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理。有文獻(xiàn)顯示，早期康復(fù)護(hù)理被認(rèn)為是神經(jīng)外科單元護(hù)理中改善病人功能障礙的一個(gè)重要方向[4]，而高血壓腦出血的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期過程，且軀體功能恢復(fù)速度不是一個(gè)線性過程。國(guó)內(nèi)外有關(guān)學(xué)者研究指出，該類病人在病情穩(wěn)定后3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)速度最快，且病人恢復(fù)速度及程度會(huì)直接影響病人出院后的生活質(zhì)量[5]。也有研究顯示，超早期活動(dòng)對(duì)增強(qiáng)病人自我效能，幫助病人建立“控制經(jīng)驗(yàn)”，提高其治療信心具有顯著效果[6]。但國(guó)內(nèi)對(duì)超早期康復(fù)護(hù)理的研究仍不夠成熟，同時(shí)也缺乏大樣本及系統(tǒng)性的研究。因此，本研究選取本院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血病人作為研究對(duì)象，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法探究超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)高血壓腦出血病人預(yù)后的影響，以期為高血壓腦出血病人的臨床護(hù)理提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，選取2017年4月—2018年9月本院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血手術(shù)病人40例作為對(duì)照組；另選取2018年10月—2020年3月本院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血手術(shù)病人40例作為研究組。對(duì)照組中男22例，女18例；年齡31～82(55.51±7.67)歲；出血部位：基底節(jié)16例，頂葉8例，顳葉6例，枕葉6例，小腦4例；出血量32～78(51.01±10.98)mL。研究組中男23例，女17例；年齡33～83(54.56±7.52)歲；出血部位：基底節(jié)15例，頂葉9例，顳葉7例，枕葉5例，小腦4例；出血量31～79(53.90±11.23)mL。兩組病人在性別、年齡、出血部位及出血量等基本資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)》[7]《中國(guó)腦出血診療規(guī)范》[8]中高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②基本資料及病例資料完整，可滿足本次研究需求；③經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)證實(shí)無其他引起神經(jīng)功能障礙病灶，并于本院全程接受手術(shù)治療或非手術(shù)治療；④自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷、腦腫瘤卒中、腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、出血性腦梗死及凝血功能障礙等非高血壓因素所導(dǎo)致腦出血病人；②入院前于外院接受治療且病例不完整病人。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)綜合護(hù)理方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)綜合護(hù)理方法。①制定方案：根據(jù)病人病情、生活背景、文化程度、理解能力、個(gè)性特點(diǎn)及興趣愛好等情況制訂針對(duì)性入院護(hù)理計(jì)劃。②心理護(hù)理：定期與病人溝通，及時(shí)評(píng)估病人心理狀態(tài)，根據(jù)病人個(gè)性特點(diǎn)及生活背景開展個(gè)性化心理護(hù)理，緩解病人不良情緒。③認(rèn)知干預(yù)：定期開展相關(guān)疾病知識(shí)講座，可通過面對(duì)面解答、視頻播放等方式進(jìn)一步提高病人對(duì)于疾病知識(shí)的掌握程度，提高病人對(duì)于護(hù)理與治療的配合度。④行為干預(yù)：通過鍛煉病人吞咽功能、語言功能及肢體功能等方式進(jìn)行行為干預(yù)，在病人承受能力范圍內(nèi)循序漸進(jìn)地進(jìn)行每日1～3次，每次60 min的功能鍛煉。⑤姿勢(shì)干預(yù)：指導(dǎo)主要照顧者病人正確體位擺位方法，定期對(duì)病人進(jìn)行翻身、叩背、按摩等操作，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.2 超早期康復(fù)護(hù)理方法 在對(duì)照組基礎(chǔ)上根據(jù)神經(jīng)外科專業(yè)護(hù)理常規(guī)及臨床護(hù)理指引中早期康復(fù)護(hù)理內(nèi)容，于病人臨床病情穩(wěn)定后1周開始行超早期康復(fù)。內(nèi)容包括針灸促醒、神經(jīng)電刺激、早期肢體康復(fù)、吞咽功能訓(xùn)練及早期認(rèn)知康復(fù)等，具體如下。

1.3.2.1 針灸促醒 取穴第1組“水溝、百會(huì)、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖、涌泉”；第2組“水溝、百會(huì)、十二井、十宣、氣海、關(guān)元、神闕”。根據(jù)病人病情和體質(zhì)，每日針灸2～4次，每次30 min，以上兩組穴位交替使用。

1.3.2.2 神經(jīng)電刺激 為病人取舒適體位，使肌肉放松，暴露治療部位，通過神經(jīng)電刺激器對(duì)需治療部位進(jìn)行電刺激，根據(jù)病人個(gè)體情況從每次刺激30 min，每日1次，到每次刺激1 h，每日3次不等，治療總體時(shí)間從2周到3個(gè)月不等。神經(jīng)肌肉電刺激所應(yīng)用的所有參數(shù)必須由康復(fù)治療師根據(jù)病人情況及所要達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)制定。

1.3.2.3 早期肢體康復(fù) ①良肢位擺放；②肢體(關(guān)節(jié))被動(dòng)活動(dòng)；③床上自我訓(xùn)練，如翻身訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練等；④早期轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，如臥坐轉(zhuǎn)移、坐位平衡訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)移、輔助下站立、步行訓(xùn)練等；⑤床旁MOTOMED肢體訓(xùn)練器訓(xùn)練。

1.3.2.4 吞咽功能訓(xùn)練 包括頭頸控制訓(xùn)練、口唇運(yùn)動(dòng)、頰肌運(yùn)動(dòng)、下頜運(yùn)動(dòng)及咀嚼訓(xùn)練、舌體訓(xùn)練、軟腭訓(xùn)練、喉部運(yùn)動(dòng)、口腔感知覺訓(xùn)練、冰刺激、咳嗽訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練。

1.3.2.5 早期認(rèn)知康復(fù) ①解決問題能力：指導(dǎo)病人獨(dú)立完成洗漱、吃飯、穿襪子、穿衣服、坐椅子等日?；顒?dòng)。②語言能力：指導(dǎo)病人反復(fù)進(jìn)行聽、讀、說等訓(xùn)練，針對(duì)病人感興趣的問題展開討論，提高其邏輯思維能力與語言表達(dá)能力。③記憶力訓(xùn)練：指導(dǎo)病人回憶并敘述剛剛看到的事情和人，以過去的物品或者照片激發(fā)病人記憶力。④計(jì)算能力訓(xùn)練：指導(dǎo)病人進(jìn)行10或者100以內(nèi)的加、減、乘、除訓(xùn)練。⑤注意力訓(xùn)練：指導(dǎo)病人敘述150以內(nèi)刪除所有帶“2”的數(shù)字。⑥定向力訓(xùn)練：提問病人當(dāng)日的時(shí)間、日期、所在位置、方向等，區(qū)分自己的左肢和右肢，辨別自己所處環(huán)境的位置以及方向等。以上內(nèi)容每日訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練60 min，連續(xù)訓(xùn)練3周。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄病人住院治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、壓瘡、便秘、消化道出血、腦疝、尿路感染、靜脈栓塞。②用改良Rankin評(píng)分量表(MRS)[9]評(píng)估病人神經(jīng)功能恢復(fù)情況，該量表采用5級(jí)評(píng)分，從0分“完全無癥狀”到5分“嚴(yán)重殘障”進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低則說明遺留功能障礙越輕。③用全面衰退評(píng)分量表(GDS)[10]評(píng)估病人認(rèn)知功能恢復(fù)情況，該量表采用7級(jí)評(píng)分，包括記憶、操作性日常生活能力、人格和情緒化、日常生活能力、定向力5個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越低則說明病人認(rèn)知功能越強(qiáng)。④自制護(hù)理滿意度問卷調(diào)查病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度，滿分100分。分為不滿意(<70分)、滿意(70～89分)、非常滿意(≥90分)，滿意度=(滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料行t檢驗(yàn)；定性資料行χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表2 兩組病人神經(jīng)功能、認(rèn)知功能評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人護(hù)理滿意度比較

3 討論

高血壓腦出血是一種非外傷性腦實(shí)質(zhì)的急性心血管疾病，也是高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其致死率及致殘率較高[11]。長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致病人腦部動(dòng)脈管壁出現(xiàn)玻璃樣或纖維樣變性，局部壞死、出血或缺血，且隨著病程發(fā)展可出現(xiàn)小動(dòng)脈瘤[12]。同時(shí)，該病主要患病群體為中老年人，因腦出血所導(dǎo)致的血腫壓迫和手術(shù)極易對(duì)腦組織形成不同程度的損傷，嚴(yán)重影響病人軀體功能，引發(fā)不同程度的術(shù)后后遺癥，不僅影響其生活自理能力，還可使病人產(chǎn)生嚴(yán)重心理問題[13]。有報(bào)道顯示，高血壓腦出血病人因術(shù)后無法接受現(xiàn)狀而導(dǎo)致的自殺、自殘率不低于因治療失敗所導(dǎo)致的死亡率[14]。因此，為有效提高病人治療及康復(fù)效果，對(duì)高血壓腦出血病人實(shí)施超早期護(hù)理工作顯得尤為重要。

國(guó)家“十五”攻關(guān)項(xiàng)目“急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療方案”指出的三級(jí)康復(fù)體系，其中一級(jí)康復(fù)體系——早期康復(fù)指從發(fā)病到發(fā)病后4周內(nèi)的第一階段的康復(fù)[15]。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，早期康復(fù)對(duì)促進(jìn)病人神經(jīng)功能恢復(fù)具有積極作用，且可明顯降低病人因長(zhǎng)期臥床所導(dǎo)致的壓瘡、感染性肺炎及深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高其日常生活能力[16]。然而早期康復(fù)實(shí)施現(xiàn)狀不容樂觀，存在康復(fù)介入時(shí)機(jī)較晚，且康復(fù)護(hù)理內(nèi)容針對(duì)性不全面、體系不健全等不良情況，使得康復(fù)護(hù)理規(guī)范不統(tǒng)一，護(hù)理實(shí)施康復(fù)率低。超早期康復(fù)護(hù)理的主要目的是為了幫助病人在恢復(fù)期盡早進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，提升病人日常生活能力，最大限度促進(jìn)病人康復(fù)。肖世飛[17]將早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于高血壓腦出血病人的功能康復(fù)中，從運(yùn)動(dòng)、語言、吞咽及飲食多個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，并采取多種方式對(duì)病人進(jìn)行刺激，可有效促進(jìn)病人細(xì)胞組織的復(fù)活及再生，通過反復(fù)訓(xùn)練和刺激，形成新的反射弧，提升病人肌肉張力，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防肌肉萎縮或關(guān)節(jié)痙攣的發(fā)生，從而改善病人的肢體功能，這也與本研究的研究目的一致。

本研究結(jié)果顯示，研究組病人并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)總計(jì)3例，占7.5%；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)總計(jì)14例，占35.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理前，兩組病人MRS、GDS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組病人MRS、GDS評(píng)分均有所降低，且研究組病人MRS、GDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組病人的護(hù)理滿意度為100%，明顯高于對(duì)照組病人的85.0%(P<0.05)。提示研究組病人在實(shí)施超早期康復(fù)護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，神經(jīng)功能及認(rèn)知能力明顯提高，也提高了病人的護(hù)理滿意度。超早期康復(fù)護(hù)理通過早期針灸、肢體訓(xùn)練及認(rèn)知功能康復(fù)，可幫助病人較快離床進(jìn)行活動(dòng)，一方面增強(qiáng)了病人積極治療的信心，提高了其自我訓(xùn)練能力，進(jìn)而改善了機(jī)體功能水平；另一方面提高了病人及家屬對(duì)于護(hù)理的滿意度，也在一定程度上對(duì)病人的后續(xù)康復(fù)起到了積極作用。

綜上所述，將超早期康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于高血壓腦出血病人中，可以盡早幫助病人完全離床訓(xùn)練，恢復(fù)機(jī)體功能及認(rèn)知能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而提高病人的護(hù)理滿意度，改善預(yù)后。