王守運 鮑遠程

摘要：鮑遠程教授為國家級名老中醫(yī)，從事中醫(yī)腦病臨床科研工作五十余載，學(xué)驗俱豐，臨證強調(diào)“審查病機，無失氣宜”、“謹守病機，各司其屬”，對各類常見及疑難中醫(yī)腦系疾病尤有獨特見解。 鮑遠程教授認為痙病病位在筋脈，根本病機為邪氣壅盛、臟腑虛損，虛實夾雜，主要病機變化為陰虛血少，筋脈失養(yǎng)。大體可分為肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動、心脾實熱、脾腎虛熱四型。治療上強調(diào)滋養(yǎng)營陰，顧護津液，酌加桂附溫通之品，臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞：鮑遠程，痙病;

【中圖分類號】R256.44 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-01

（一）病因病機

痙病是指以筋脈強急為特征的一組中醫(yī)病證，其病位在筋脈，常由外感風(fēng)寒、津液不足、筋脈失養(yǎng)等所致，常表現(xiàn)為項背強急、口噤、四肢抽搐、甚至角弓反張等[1]。痙病在古代又稱“抽風(fēng)”、“反折”、“瘛疭”等，當前中醫(yī)學(xué)中既有“痙病”也有“痙證”的提法，其病名始見于《五十二病方》，由《黃帝內(nèi)經(jīng)》繼承并對其病因、病位進行闡發(fā)而流傳[2]。而"痙病"一詞首見于張仲景《金匱要略·疫濕喝病脈證治第二篇》：“病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也?！盵3]

鮑遠程教授認為痙病多以面部、眼瞼、項背及四肢強直、痙攣，甚則抽搐;其多由感受外邪、久病過勞、誤治或失治等引起，病位在筋脈，屬肝所主，與心、脾、胃、腎等臟腑皆密切相關(guān)。其病機重點為虛實夾雜，病理性質(zhì)以實為主，實為邪氣壅盛，虛為臟腑虛損，陰陽、氣血、津液不足，主要病機變化為陰虛血少，筋脈失養(yǎng)。根據(jù)辨證大體可分為4型：①肝腎陰虛：治宜滋補肝腎，平肝息風(fēng)，方選杞菊地黃丸加減。②肝風(fēng)內(nèi)動：治宜平肝息風(fēng)，方選天麻鉤藤飲或羚羊鉤藤湯。③心脾實熱：治宜清心火，瀉脾熱，方選瀉心導(dǎo)赤湯合瀉黃散。④脾腎虛熱：治宜健脾益腎，滋陰清熱，方選四君子湯合知柏地黃丸。痙為筋脈之病，津傷血少，筋脈失養(yǎng)在痙病的形成中占有重要的地位，故在治療上滋養(yǎng)營陰，顧護津液成為不可忽視的一個環(huán)節(jié);另外，寒濕阻絡(luò)致痙亦為其突出病機，鮑師臨證多用酌加桂附溫通之品而獲良效。

（二）驗案舉隅

案一：宗某某，男，57歲。初診：雙眼瞼痙攣、睜眼困難3年。于2014年3月14日就診于鮑遠程教授?？滔掳Y：雙眼瞼痙攣伴面肌抽動，痛苦面容，緊張時幾乎不能睜眼，面色晦暗，舌苔薄白，舌質(zhì)淡，脈細澀。中醫(yī)診斷：痙病-“目風(fēng)”，證屬肝腎不足，虛風(fēng)內(nèi)動。西醫(yī)診斷：Meige綜合征。治則：滋養(yǎng)肝腎、熄風(fēng)解痙。自擬木瓜芍藥湯加減（白芍20g，木瓜30g，天麻20，鉤藤15g，地龍15g，伸筋草10g，蟬蛻15g，鱉甲20g，龜板15g，葛根20g，白芷10g，露蜂房12g，甘草6g）治療，予10劑，水煎服，日1劑。二診：2014年3月24號復(fù)診。患者稍能自然睜眼，但眼瞼痙攣仍明顯，舌苔脈象與前略同。在前方基礎(chǔ)上加搜風(fēng)止痙之藥僵蠶10g，全蝎5g，蜈蚣6g。續(xù)服15劑后，眼瞼痙攣略有好轉(zhuǎn)，患者因效果不明顯又輾轉(zhuǎn)外地其他醫(yī)院。三診：2014年7月8日，患者訴多方治療不顯，再次求治，再追問病史，素有畏寒甚于常人，夏天仍有形寒肢冷?；颊呙嫔?白，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈細澀，考慮眼瞼痙攣系寒客經(jīng)絡(luò)、氣血筋脈凝滯。在前方基礎(chǔ)上去龜板、鱉甲，加用溫通之劑桂枝加附子湯，原方柔肝舒筋，加桂枝湯以調(diào)營衛(wèi)，加附子溫陽通脈。方藥：木瓜30g，白芍20g，萆薢20g，葛根20g，附片12g，桂枝15g，生姜6g，大棗10g，露蜂房15g，全蝎5g，蜈蚣6g，僵蠶10g，甘草10g。共15劑，水煎服，日1劑。2014年7月21號復(fù)診，患者面肌痙攣幾近消失，據(jù)患者訴服上藥7劑后，眼瞼痙攣明顯好轉(zhuǎn)，能睜眼。再予前方維持治療，目前病情穩(wěn)定。

按語：對于眼瞼痙攣，常治以平肝熄風(fēng)、柔筋止痙之劑，以木瓜芍藥湯加桂枝加附子湯加減治療。白芍、木瓜、桂枝、附子為君藥;白芍補肝血、平肝陽、調(diào)肝氣、增液舒筋，木瓜入肝經(jīng)、益筋走血、化濕和中、舒筋活絡(luò)止抽，二藥共襄柔肝潛陽、舒筋活絡(luò)之效;桂枝、附片溫通經(jīng)脈、祛寒解攣，僵蠶、全蝎、蜈蚣、露蜂房雖均為平肝熄風(fēng)止痙之品，但功效各有側(cè)重，僵蠶兼能化痰熱，全蝎熄風(fēng)力強，蜈蚣搜風(fēng)力強，露蜂房重于舒筋活絡(luò)，以上共為臣藥達到平肝熄風(fēng)、解毒散結(jié)、豁痰行滯、搜剔經(jīng)絡(luò)之邪;再佐以血肉有性之品鱉甲、龜板滋陰潛陽，以達肝腎，更上一層，加萆薢、葛根與木瓜、芍藥共湊舒筋活絡(luò)之效，為佐藥;生姜、大棗、甘草調(diào)和諸藥，為使藥。一診、二診時本例療效不顯，鮑遠程靈活辨證，轉(zhuǎn)加溫通之藥，收效明顯。明驗了在平肝熄風(fēng)、柔筋止痙方法的基礎(chǔ)上加用溫通之劑，可用在腦病頑固性的痙病的治療，其代表藥物如附片、桂枝等。

案二：患者李某，女，29歲，于17年前日常生活中無明顯誘因下開始出現(xiàn)四肢僵硬，動作緩慢，行走不穩(wěn)，言語含糊，口角流涎，吞咽嗆咳，漸出現(xiàn)手足不自主抖動，后就診某醫(yī)院，行相關(guān)銅生化檢查（具體不詳），診斷為肝豆狀核變性，予以口服青霉胺治療，癥狀好轉(zhuǎn)，此次入院期間一直口服青霉胺，未停藥物，現(xiàn)仍有四肢僵硬，行走不穩(wěn)，言語含糊，為求進一步診治于2019年6月27日就診。癥見：四肢僵硬，言語含糊不利，手足顫抖，動作笨拙，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：肝豆狀核變性;中醫(yī)診斷：痙病，濕熱內(nèi)蘊證。中醫(yī)予以清熱化濕、溫筋通絡(luò)之劑，藥物如下：大黃6g（后入）、黃連10g、金錢草20g、片姜黃12g、石菖蒲10g、葛根20g、白芍20g、桂枝6g、附片6g（先煎）。予7劑，水煎服，日一劑。其中大黃、黃連、金錢草、石菖蒲清熱化濕，片姜黃活血行氣，桂枝、附片、葛根溫陽舒筋，白芍調(diào)和肝脾、酸甘養(yǎng)陰。2019-07-05 二診，患者肢體僵硬、動作笨拙、手足震顫較前稍改善，上方繼服。予14劑，水煎服，日一劑。2019-07-19 三診，患者肢體僵硬、動作笨拙、手足震顫較前好轉(zhuǎn)，納差，睡眠尚可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。故在上方基礎(chǔ)上加白術(shù)15g、陳皮15g益氣健脾，茯苓15g、澤瀉10g利尿泄熱，排銅解毒。予14劑，水煎服，日一劑。2019-08-02 四診，患者肢體僵硬、動作笨拙、手足震顫較前明顯改善，飲食睡眠可，二便正常，上方繼服。予30劑，水煎服，日一劑。

按語：根據(jù)患者的臨床特征結(jié)合中醫(yī)四診合參，辨病為痙病，證屬濕熱內(nèi)蘊證?；颊呦忍旆A賦不足，腎的開合失司，引起銅毒內(nèi)聚;肝腎同源，精血相生，腎精不足則肝血亦虛，精虧血少則血不養(yǎng)筋，血虛生風(fēng)，肝失疏泄則血運不暢，銅毒郁久，外泄無路而釀生濕熱痰濁;濕濁久蘊可致脾失健運，蘊而化熱，故見舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)之舌苔、脈象;濕為陰邪，濕性粘滯，容易阻滯氣機，損傷陽氣，故見肢體僵硬、動作笨拙;熱極生風(fēng)，風(fēng)火上犯于腦或走竄經(jīng)絡(luò)，故見手足震顫。因此，治療上以清熱化濕、溫筋通絡(luò)為原則，用大黃、黃連、金錢草、石菖蒲清熱化濕，片姜黃活血行氣，桂枝、附片、葛根溫陽舒筋，兼化痰飲。但久病易暗耗陰血，筋脈失榮，也可致筋急生風(fēng)，亦恐溫陽傷陰，故又加白芍調(diào)和肝脾、酸甘養(yǎng)陰。全方寒熱并用，集清熱化濕、活血行氣、溫陽舒筋、養(yǎng)陰柔肝于一方。二診患者肢體僵硬、動作笨拙、手足震顫較前稍改善，上方繼服。三診中患者肢體僵硬、動作笨拙、手足震顫較前好轉(zhuǎn)，納差，睡眠尚可，二便正常，故在上方基礎(chǔ)上加白術(shù)、陳皮益氣健脾，茯苓、澤瀉利尿泄熱，排銅解毒。四診患者肢體僵硬、動作笨拙、手足震顫較前明顯改善，飲食睡眠可，二便正常，原方繼服，療效顯著。

（三）結(jié)語

鮑遠程教授為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)腦病臨床及科研工作50余載，學(xué)驗俱豐，臨證強調(diào)“審查病機，無失氣宜”、“謹守病機，各司其屬”，每于臨證之中盡演國醫(yī)之神奇妙用。對各類常見及疑難中醫(yī)腦系疾病尤有獨特見解，其對于痙病的中醫(yī)藥治療臨床經(jīng)驗豐富，取得了良好的治療效果。

參考文獻：

[1]王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1999：358.

[2]姜德友，任鵬鵬，韓潔茹.痙病源流考[J].中國中醫(yī)急癥，2018：27（11）：2041-2044.

[3]文清.民國時期中醫(yī)對“疫痙”病名的討論[J].中國科技術(shù)語，2008，10（6）：49—51.

注：安徽省第二批名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承項目;

作者簡介：王守運（1983-），男，漢族，碩士，主治中醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腦病。E-mail：56418958@qq.com

鮑遠程（1944-），男，漢族，本科，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)腦病。E-mail：1640748037@qq.com