李立 武盼盼

摘要：目的探討急性心肌梗塞溶栓治療時護(hù)理工作的重要性。方法 護(hù)理措施包括溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥、溶栓藥物的應(yīng)用、溶栓前的準(zhǔn)備、溶栓期間的護(hù)理以及溶栓后的康復(fù)指導(dǎo)和健康教育、出院后的指導(dǎo)。結(jié)果 本組33例患者及時通過早期溶栓治療及護(hù)理措施，我院采取靜脈內(nèi)溶栓治療法，27例患者溶栓治療成功，胸痛癥狀迅速減輕或消失，心電圖提示ST段下降，心功能恢復(fù)過程加快，心肌梗死范圍明顯縮小，再通率為81.81%，其中5例未達(dá)到再通標(biāo)準(zhǔn)血運(yùn)重建不成功，1例由于腦出血導(dǎo)致死亡。結(jié)論 對急性心肌梗死患者強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)、早治療，并加強(qiáng)住院前的血管開通預(yù)處理，要盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（DTN30分鐘，即到達(dá)院內(nèi)后30分鐘內(nèi)開始溶栓）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，提高心肌梗死的救治率和治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和患者死亡率。

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-01

1.資料與方法

1.1一般資料2018年12月-2021年8月我院胸痛中心收治適合急性心肌梗死溶栓治療適應(yīng)癥患者33例，其中男性患者24例，女性患者9例，年齡在45-78歲之間，平均年齡為58±54歲。梗死部位廣泛前壁11例，前間壁4例，下后壁1例，前壁3例，下壁14例，符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，溶栓后保守治療5例，溶栓+轉(zhuǎn)運(yùn)PCI治療25例，溶栓+本院PCI治療3 例。

1.2溶栓治療方法 采用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立）靜脈溶治療，瑞通立18mg+18mg分兩次靜脈注射，每次緩慢推注2分鐘以上，兩次間隔為30分鐘。

2.護(hù)理

2.1 溶栓前護(hù)理

（1）溶栓前一般護(hù)理 采集血標(biāo)本送血液分析、凝血4項(xiàng)和血型檢查、配血備用，做12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖、心電監(jiān)護(hù)、中流量吸氧，建立靜脈通道盡量使用靜脈留置針，口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，阿托伐他汀20mg口服。

（2）溶栓的心理護(hù)理 以雙向的、生物醫(yī)學(xué)-社會心理及人的健康中心模式建立護(hù)患信任關(guān)系，給予心理支持，向患者解釋病情， 并詳細(xì)介紹溶栓治療的目的與效果，告知治療的必要性與重要性及獲益， 讓患者盡量消除恐懼緊張，保持良好心態(tài)，積極配合治療，保持體力的休息和心理上放松有利于疾病的康復(fù)。

2.2 溶栓過程中的護(hù)理

（1）準(zhǔn)確、迅速配制并輸溶栓藥物。

（2）進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意心律及心率變化，嚴(yán)密觀察生命體征，尤其在血栓溶解、冠脈血流再通的瞬間，血壓、心率、脈搏的變化更加明顯，此時應(yīng)密切關(guān)注記錄心電圖，每30分鐘打印全導(dǎo)心電圖1次，連做4次，詳細(xì)記錄心電圖的確切日期、時間、ST段抬高值，特別注意觀察ST-T演變，以判斷溶栓效果和及時發(fā)現(xiàn)再灌注心律失常，以防止發(fā)生并發(fā)癥，準(zhǔn)備抗心律失常藥物及除顫、體外起搏等，以便隨時搶救。。

（3）觀察并發(fā)癥

（1）出血：①輕度出血：皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥）。②重度出血：大量咯血或消化道大出血腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克需要輸血者。③危及生命部位得顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、縱隔內(nèi)或心包出血，（盡量避免肌注、皮下注射及各種有創(chuàng)操作）。

（2）再灌注性心律失常：注意其對血液動力學(xué)影響。

（3）一過性低血壓及其他得過敏反應(yīng)。

2.3 溶栓后的護(hù)理

（1）溶栓成功后：溶栓治療結(jié)束后，冠狀動脈內(nèi)仍然有殘余狹窄，容易造成二次心肌梗死，可遵醫(yī)囑給予患者抗凝治療，口服拜阿司匹林、波立維，配合低分子肝素皮下注射。抗凝治療過程中要密切觀察患者的皮膚黏膜有無出血傾向，監(jiān)測凝血時間及凝血酶原時間。

（2）一般護(hù)理：①休息：絕對臥床休息，不可有任何大幅度的動作， 防止脫落的栓子逆流。治療后1 天可指導(dǎo)患者下床進(jìn)行簡單活動，術(shù)后1周患者可適量運(yùn)動，逐漸增加活動量。②觀察患者生命體征，包括體溫、血壓、呼吸、脈搏，術(shù)后有無明顯的變化。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖，患者易出現(xiàn)再灌注性心律失常，如未得到及時處理可危及患者生命;③飲食：最初2-3天以流質(zhì)飲食為主，低鹽低脂，多吃新鮮蔬菜和水果，多吃含蛋白質(zhì)豐富的食物，少食多餐;不吃辛辣刺激食物，不喝酒、咖啡、濃茶，食物不可過熱或過于粗糙。④遵醫(yī)囑服藥。⑤戒煙。⑥保證大便通暢，必要時給予緩瀉劑。

（3）出院指導(dǎo)及健康教育：①告知患者出院后，應(yīng)逐漸增加活動量，避免劇烈活動，時間循序漸進(jìn)。②養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持心情愉快，戒煙限酒、忌飽食、注意保暖。③ 適當(dāng)進(jìn)食粗糧雜糧，促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防便秘。④囑患者按時、正確地服藥，定期回院復(fù)查，根據(jù)患者恢復(fù)情況可及時調(diào)整藥物及用量。⑤ 指導(dǎo)患者定期檢測脈搏，有異常癥狀或體征，及時就醫(yī)。發(fā)放ACS患者健康教育手冊，于出院1月、3月、6月、12月隨訪。⑥一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥可及時給予治療，并教會患者及其家屬簡單的急救措施。

2.4靜脈溶栓觀察藥物使用不良反應(yīng)

（1）應(yīng)用血管活性藥物時，注意觀察血壓、心率（律）的變化（硝酸甘油、地爾硫卓）。

（2）應(yīng)用抗凝、抗血小板、溶栓藥物時，注意觀察皮膚黏膜、口腔、消化道、泌尿道、關(guān)節(jié)腔、顱腦等部位有無出血傾向（rt-PA、拜阿司匹林、波利維等）。

（3）應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時，注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況發(fā)生（嗎啡）。

3.結(jié)果

本組33例患者經(jīng)過及時救治及護(hù)理措施， 27例患者完全符合冠脈再通標(biāo)準(zhǔn)，再通率為81.81%，病情轉(zhuǎn)好并出院， 5例未達(dá)到再通標(biāo)準(zhǔn)，1例由于腦出血，搶救無效后死亡。

4.小結(jié)

通過此次對33例急性心肌梗死患者行早期溶栓護(hù)理可以體會到，早期溶栓治療可以顯著提高冠脈再通率，使心肌及早得到保護(hù)。而溶栓治療的效果及并發(fā)癥的防治與治療各期的護(hù)理措施密切相關(guān)。相關(guān)護(hù)理人員必須加強(qiáng)專業(yè)知識與技能的掌握，熟練掌握溶栓治療的各個流程、方法、適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)以及并發(fā)癥的處理等， 在溶栓治療各期給予全面、全程的護(hù)理配合，以幫助提高急性心肌梗死患者早期溶栓治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存率， 提高臨床治療效果。

參考文獻(xiàn)：

【1】葛均波.徐永健.王辰，內(nèi)科學(xué)，第9版，人民衛(wèi)生出版社，2018年7月。

【2】胡運(yùn)源.劉賢珍.洪清華，現(xiàn)代護(hù)理雜志，廣東省惠州市人民醫(yī)院，2006年5月13日。