吳小萍 龍燕平

摘要：卵圓孔作為胚胎時(shí)期胎兒左右心房中部的交通孔，是維持胎兒正常血液循環(huán)狀態(tài)的通路，一旦卵圓孔出現(xiàn)血流受限，或者提前閉合的情況，會(huì)使得胎兒下腔靜脈血液無法通過卵圓孔進(jìn)入左心房，從而引發(fā)心臟異常情況，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)胎死宮內(nèi)。在晚孕期加強(qiáng)卵圓孔檢查，了解胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)、血流情況，能夠及時(shí)評(píng)估卵圓孔狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)卵圓孔血流受限、提前關(guān)閉情況。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)前超聲;胎兒卵圓孔;血流受限;提前關(guān)閉

【中圖分類號(hào)】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）11-01

卵圓孔血流受限或提前關(guān)閉（foramen ovale restriction or closure，F(xiàn)OR/C）屬于臨床發(fā)生率較低的胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常，目前產(chǎn)前超聲診斷已經(jīng)成為臨床重要手段，能夠判斷胎兒是否存在疾病，并監(jiān)測(cè)胎兒病情發(fā)展，評(píng)估胎兒預(yù)后。正常心臟結(jié)構(gòu)伴FOR/C會(huì)使得胎兒心臟血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)變化，與心力衰竭、右心系統(tǒng)擴(kuò)張等存在關(guān)系[1]。由于目前臨床暫無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而超聲診斷在這類患兒中具有重要意義，因此本文綜述產(chǎn)前超聲診斷情況，報(bào)道如下。

1. 發(fā)病相關(guān)情況

卵圓孔是胎兒時(shí)期特殊的解剖結(jié)構(gòu)，是重要的一個(gè)生命通道，大部分的臍靜脈血也正是經(jīng)此通道進(jìn)入胎兒的左側(cè)心腔，然后分布到全身，為胎兒提供發(fā)育所需要的營養(yǎng)和氧氣。當(dāng)卵圓孔孔徑小或卵圓瓣開放受限時(shí)，導(dǎo)致右心進(jìn)入左心的血液受到阻礙，引起相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)改變。卵圓孔血流受限是指卵圓孔狹窄，使得右房向左房分流的血流受到阻礙;卵圓孔提前關(guān)閉，是指卵圓窩處無卵圓孔瓣開放，血流無法通過。目前認(rèn)為該疾病屬于臨床發(fā)生率較低的疾病，常出現(xiàn)在晚孕期，一般不伴心臟畸形，超聲表現(xiàn)為右心系統(tǒng)負(fù)荷增加引起的系列征象[2]。谷孝艷[3]等學(xué)者指出，一旦孕中晚期超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)胎兒FOR/C，如未合并其他心內(nèi)或心外畸形，提示胎兒預(yù)后良好，應(yīng)盡早提前分娩;如伴大量心包積液、腹腔積液或其他心臟畸形，提示預(yù)后不佳。

2. 胎兒期卵圓孔處血流動(dòng)力學(xué)

卵圓孔位于房間隔中部，是溝通左右心房的一個(gè)重要的通道。卵圓孔主要收集肝左靜脈、靜脈導(dǎo)管的高氧飽和度血液[4]。左心房的血液，75%以上由卵圓孔流入，胎兒期卵圓孔有效開放，可保證左心血液來源，有利于左心發(fā)育。胎兒期卵圓孔處的分流，能夠維持左右心血流動(dòng)力學(xué)平衡，卵圓孔孔徑小或者卵圓瓣開放受限，會(huì)使右心經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心的血液受到阻礙，導(dǎo)致左右心房壓力不平衡，右心容量負(fù)荷增高而使右心增大，左心因血容量減少，可致左心系統(tǒng)廢用性發(fā)育不全。也可因左心發(fā)育不良綜合征、主動(dòng)脈縮窄等，使左心房壓力升高，導(dǎo)致卵圓孔處血流受到阻礙，繼而引起右心系統(tǒng)容量負(fù)荷增高。無論哪種情況，均會(huì)導(dǎo)致胎兒血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)變化，或者出現(xiàn)形態(tài)學(xué)上的改變，最終影響胎兒發(fā)育情況。

3. 超聲診斷

胎兒超聲檢查是產(chǎn)前診斷FOR/C的重要方式，通過四腔心切面和雙房切面，可以很好的觀察卵圓孔結(jié)構(gòu)，以及卵圓瓣活動(dòng)度，測(cè)量卵圓孔大小，在彩色多普勒模式下，觀察實(shí)際通過卵圓孔的血流束寬度，頻譜多普勒測(cè)量分流速度[5]。但需要注意各房室腔的比例，全面對(duì)心臟進(jìn)行檢查，排除其他結(jié)構(gòu)的畸形。FOR/C的超聲表現(xiàn)，主要是依據(jù)FOR/C發(fā)生的時(shí)間與程度，可分為間接表現(xiàn)、直接表現(xiàn)。其間接表現(xiàn)為左、右心房壓差增高，使得房間隔呈瘤樣膨出于左房，卵圓孔血流受限，到一定程度后右心容量增加和左心容量減少，甚至?xí)霈F(xiàn)靜脈導(dǎo)管a波缺失或反向，或者出現(xiàn)心包積液、胸腹腔積液、全身皮膚水腫等，胎兒可出現(xiàn)胎動(dòng)異常、胎監(jiān)異常等宮內(nèi)窘迫的情況。直接表現(xiàn)為在超聲下能夠觀察卵圓孔狹窄或接近閉合，卵圓瓣活動(dòng)度減弱，甚至未見卵圓瓣啟閉活動(dòng)。

3.1房間隔瘤樣膨出

胎兒房間隔膨出瘤（fetal atrial septaI aneurysm，F(xiàn)ASA）也就是房間隔瘤樣膨出，是指房間隔呈薄壁向左房突出，瘤體會(huì)根據(jù)心動(dòng)周期收縮舒張大小，隨之出現(xiàn)一定變化。大部分FASA在出生后，卵圓孔關(guān)閉而縮小，產(chǎn)后一般可恢復(fù)。房間隔瘤樣膨出是FOR/C常見超聲表現(xiàn)，主要是由于胎兒期房間隔較薄弱，F(xiàn)OR/C時(shí)，右房壓出現(xiàn)增高，使得房間隔呈瘤樣向左房膨出。因此有胎兒出現(xiàn)右心增大，或者房間隔瘤樣膨出時(shí)，需要及時(shí)觀察卵圓孔特征，是否存在通道血流受限的情況。

3.2卵圓孔狹窄及血流速度增高

正常胎兒的卵圓孔內(nèi)徑與孕周是存在正相關(guān)的，隨孕周的增大而增大[5]，妊娠18周卵圓孔平均內(nèi)徑可達(dá)到3mm，到晚孕期會(huì)增長到6mm，各孕周胎兒卵圓孔內(nèi)徑，相當(dāng)于主動(dòng)脈根部內(nèi)徑，兩者相差不多[6]。有學(xué)者指出[7]，以卵圓孔內(nèi)徑小于3mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)胎兒有不同程度的右心系統(tǒng)增大、左心系統(tǒng)偏小、三尖瓣反流等表現(xiàn)。因右心房壓力增高，左心房壓力降低，兩者壓力差增大，卵圓孔處的血流速度增快，但國內(nèi)沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正常胎兒卵圓孔峰值流速為15～40cm/s[8]，對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)[9]，卵圓孔血流受限時(shí)，其血流速度大于40cm/s。于娜[10]等學(xué)者指出，正常胎兒與FOR/C胎兒相比，F(xiàn)OR/C卵圓孔直徑、卵圓孔與主動(dòng)脈瓣環(huán)比、卵圓孔與右房橫徑比小于正常胎兒（P<0.05），超聲心動(dòng)圖可用于輔助診斷FOR/C。

3.3左右房室比例異常

國外有研究顯示，F(xiàn)OR/C胎兒右室、左室輸出量之比，相比正常胎兒明顯升高，存在明顯差異，證實(shí)了右心容量負(fù)荷高于左心。右心增大是FOR/C胎兒首要表現(xiàn)，尤其是右房增大更加明顯。卵圓孔血流受限時(shí)，靜脈系統(tǒng)回流的血液，大部分或全部進(jìn)入右心房、右心室，右心系統(tǒng)血容量增加，同時(shí)壓力亦增加，為緩解壓力，右心系統(tǒng)形態(tài)發(fā)生改變，右房、右室增大，甚至主肺動(dòng)脈增寬，部分胎兒因右房、右室增大，可導(dǎo)致三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，出現(xiàn)不同程度三尖瓣反流征象，并導(dǎo)致右心房壓力進(jìn)一步增加，加劇右心房增大[11]。而左心系統(tǒng)因血流量減少，血容量降低，出現(xiàn)左房、左室形態(tài)偏小，主動(dòng)脈內(nèi)徑偏細(xì)等征象，彩色多普勒顯示，部分胎兒在3VT切面可探及主動(dòng)脈弓血流逆灌。需要與左心發(fā)育不良綜合征相鑒別，前者左心室結(jié)構(gòu)、功能及主動(dòng)脈瓣膜可表現(xiàn)為正常，后者左心室內(nèi)徑明顯變小，伴有二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄或閉鎖。

4. 小結(jié)

超聲作為檢查胎兒心臟畸形的有效手段，能夠?qū)μ盒呐K形態(tài)，及血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，是孕期診斷卵圓孔病變的最有效的方法，超聲能夠檢測(cè)卵圓孔大小及血流速度，根據(jù)是否合并心臟畸形，以及是否合并心外異常表現(xiàn)，如心包積液、胸腔積液、腹腔積液等，來決定胎兒的分娩時(shí)機(jī)及分娩方式，從而改善胎兒預(yù)后。卵圓孔血流受限或卵圓孔早閉可單獨(dú)存在，也可與心臟畸形并存，因此FOR/C的出現(xiàn)，可作為其他心臟畸形的重要線索，而關(guān)于卵圓瓣的相關(guān)參數(shù)量化診斷，臨床仍需要進(jìn)一步研究。

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