楊升文

摘要：目的：探討影響斷指再植成活因素。方法：通過對185例210指斷指再植患者適應(yīng)證的選擇、顯微外科技術(shù)的應(yīng)用、規(guī)范的術(shù)后處置進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組185例210指，成活196指（93.3%），壞死10例14指（7.7%）。再植成功后手指功能恢復(fù)較好，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)斷指再植功能評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)91指，良67指，一般29指，差9指，優(yōu)良率達(dá)80.1%。結(jié)論：正確選擇適應(yīng)證、熟練的顯微外科技術(shù)、規(guī)范的術(shù)后處置，優(yōu)秀的業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)是提高斷指再植成活及功能恢復(fù)的的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：斷指再植;顯微外科;術(shù)后處理。

【中圖分類號】G644.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-01

我院自2017年11月至2021年6月共對185例210指進(jìn)行斷指再植術(shù)，成功率達(dá)93.3%均進(jìn)行術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)80.1%現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：自2017年11月至2021年6月本院收治共185例210指斷指再植患者，男165例，女20例;年齡3～64歲。致傷原因：利器切割傷51指，電鋸傷110指，門擠壓21指，機(jī)器旋轉(zhuǎn)離斷傷28指。致傷指別：單指不全離斷28例;單指完全離斷示指112例、其中拇指37例;多指不全離斷7例15指。多指完全離斷28例55指。手術(shù)距受傷時(shí)間4～16h，平均7h。

1.2手術(shù)方法：麻醉方法均選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉45例，全麻加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉140例.清潔傷口周圍皮膚，雙氧水、稀釋碘伏、生理鹽水反復(fù)蘸洗傷口，術(shù)區(qū)皮膚碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單、孔被。清除傷口內(nèi)挫滅及污染嚴(yán)重組織、異物，再次用生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗傷口，拔除患指甲。清理骨折端并試行斷端復(fù)位滿意后，予以克氏針固定骨折。再植板固定手指。顯微鏡下再次清創(chuàng)，分別找到指尺、橈側(cè)指固有動(dòng)脈、神經(jīng)及2條指腹靜脈修剪管口，肝素鈉鹽水沖洗管口，10/0Prolene線分別吻合尺橈側(cè)固有動(dòng)脈;修齊神經(jīng)斷端，9/0Prolene線分別縫合尺橈側(cè)固有神經(jīng)外膜;松氣壓止血帶、血管夾，見動(dòng)脈吻合口無滲、漏血，遠(yuǎn)端通血良好，甲床、指體轉(zhuǎn)紅潤，遠(yuǎn)端創(chuàng)面滲血，指體逐漸恢復(fù)張力。再分別吻合2條指腹靜脈，松血管夾，見靜脈吻合口無滲、漏血，近端回血良好。4/0Prolene線間斷縫合皮膚。紗布、敷料包扎傷口。術(shù)后予以石膏托固定。

1.3術(shù)后處理：

1.3.1術(shù)后要求患者絕對臥床7天，嚴(yán)格禁煙，穩(wěn)定情緒，40-60W側(cè)照燈持續(xù)照射治療，病房溫度保持在20-25℃。密切觀察全身情況，注意及時(shí)補(bǔ)充血容量，保證水、電解質(zhì)、酸堿平衡。適當(dāng)服用止痛藥物，必要時(shí)給與鎮(zhèn)靜劑。常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.3.2嚴(yán)密觀察再植指血運(yùn)變化。術(shù)后3天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，予每1小時(shí)觀察血運(yùn)一次，指標(biāo)有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管返流、指端側(cè)方切開出血等情況。3天后改為每4小時(shí)觀察血運(yùn)一次。

1.3.3抗凝解痙藥物應(yīng)用：①低分子右旋糖酐500ml靜脈給藥，每日1次。連續(xù)使用3-5天;②罌粟堿30mg加入100毫升生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴每日2-3次，7天后逐漸減量。③低分子肝素，應(yīng)用小劑量肝素另管24小時(shí)靜脈點(diǎn)滴維持連續(xù)使用7天。

1.3.4血管危象的處理：本組患者中有21例出現(xiàn)血管危象，其中8例為動(dòng)脈危象，其表現(xiàn)為術(shù)后4-8h再植指皮溫突然降低，指體由紅潤變蒼白，指端及甲下毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象逐漸變差，指腹干癟，指端側(cè)方切口出血緩慢或不出血。用罌粟堿30mg肌肉注射及熱鹽水熱敷后1h無好轉(zhuǎn)者立即手術(shù)探查18例。術(shù)中證實(shí)血管痙攣10例，血栓形成8例，術(shù)后9例存活，9例壞死;13例為靜脈危象，其主要表現(xiàn)為指端青紫、腫脹，淤血。予以放血療法Q1-2h，8例經(jīng)處理后緩解。5例壞死。

1.4術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：1周后，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，鍛煉各掌指關(guān)節(jié)及近遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)度，以有牽拉感、無明顯疼痛感為宜。術(shù)后4周拔除克氏針內(nèi)固定。

2結(jié)果

本組185例210指，成活196指（93.3%），壞死10例14指（7.7%）。出院后隨訪3～6個(gè)月，再植成功后手指功能恢復(fù)較好，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)斷指再植功能評定標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)91指，良67指，一般29指，差9指，優(yōu)良率達(dá)80.1%

3討論

3.1斷指再植適應(yīng)癥選擇：隨著顯微外科材料、器械、及技術(shù)不斷發(fā)展，斷指再植適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，最大限度地恢復(fù)了手的外形與功能。目前認(rèn)為：全身情況好，指體結(jié)構(gòu)完整，遠(yuǎn)近兩端無明顯挫傷及多發(fā)骨折，凡要求者均適應(yīng)再植。[2]。只要滿足上述條件均可以進(jìn)行再值，不論年齡、性別。

3.2斷指再植成活的關(guān)鍵要素：

3.2.1配合嫻熟的顯微外科團(tuán)隊(duì)：精良的顯微外科技術(shù)保證了再植術(shù)中精確地吻合血管及可以高質(zhì)量地修復(fù)各種離斷的組織。斷指再植的過程中血管吻合技術(shù)的好壞直接影響斷指再植的成功和功能的恢復(fù)。吻合血管前應(yīng)注意觀察內(nèi)膜光滑度、完整程度以及腔內(nèi)有無血栓，遠(yuǎn)近端血管張力要適中，術(shù)中血管的吻合應(yīng)盡可能一次成功，動(dòng)靜脈吻合的比例要維持血流動(dòng)力學(xué)的平衡，一般要達(dá)到1：2[3]。

3.2.2有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，必須每1小時(shí)觀察血運(yùn)一次，觀察再植肢體皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管返流，最可靠、最直接的觀察指標(biāo)是指端側(cè)方切開放血，因此有經(jīng)驗(yàn)且認(rèn)真負(fù)責(zé)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)非常重要，可以及時(shí)判別出現(xiàn)的異常情況，以便及時(shí)處理，減少壞死，提高斷指再植成功率。本院13例斷指再植患者術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象，其中8例經(jīng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)每1～2小時(shí)進(jìn)行有效放血治療而成活。

總之：正確選擇適應(yīng)證、熟練的顯微外科技術(shù)、規(guī)范的術(shù)后處置，優(yōu)秀的業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)是提高斷指再植成活及功能恢復(fù)的的關(guān)鍵

參考文獻(xiàn)：

[1]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-133.

[2]骨科學(xué)高級教程，邱貴興主編，人民軍醫(yī)出版社2013.9：850

[3]骨科顯微外科學(xué)穆廣態(tài)焦郭堂新疆衛(wèi)生人民出版社2012.6：121