MRI在糖尿病足（DF）潰瘍診斷中的應用價值

李夢龍，桑勝

壽光市中醫(yī)醫(yī)院影像中心，山東 壽光 262700

糖尿病足的發(fā)生原因主要是因為糖尿病患者周圍神經(jīng)病變和（或）下肢血管病變導致踝關(guān)節(jié)以遠的足部組織出現(xiàn)了缺損，足部伴或不伴感染。針對這一特點，許多臨床醫(yī)師常會出于慣性思維認為糖尿病足患者只要有足部病變就是糖尿病足[1]。但糖尿病患者常伴發(fā)其他疾病，會與糖尿病足有完全不同的治療和預后，所以一旦出現(xiàn)漏診或誤診，就會對治療策略的制定造成影響，最終導致治療效果受到負面影響。糖尿病足潰瘍是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，受神經(jīng)病變、缺血或感染等因素的影響，潰瘍后創(chuàng)面常難以愈合，約15%分足部潰瘍會進展為骨髓炎，讓患者不得不截肢，嚴重時甚至威脅到生命安全。而在糖尿病足潰瘍的發(fā)病中，下肢動脈疾病是其中十分關(guān)鍵的影響因素，所以對糖尿病足潰瘍早期做好綜合診斷，有助于制定最佳的治療方案，保留患者肢體功能，進而保證治療取得預期的臨床療效[2]。該文的研究內(nèi)容即為MRI在糖尿病足(DF)潰瘍診斷中的應用價值，選取2020年4月—2021年4月來該院進行治療的200例患者為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取該院糖尿病足潰瘍患者200例，全部患者中的男女比例為6:4；平均年齡為（58.9±6.3）歲。將其隨機均分為兩組，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。全部患者中有前足潰瘍70例，中足部潰瘍20例，足跟潰瘍10例。納入標準：確認接受影像學檢查；對該次研究知情并自愿參與其中，為免后續(xù)出現(xiàn)糾紛，雙方簽署知情同意書；患者沒有伴發(fā)嚴重的肝腎等重要臟器的疾病，意識和精神狀態(tài)均處于正常，對研究人員提出的研究相關(guān)問題可以給出準確的回答。排除標準：伴發(fā)嚴重肝腎等重要臟器的疾病，存在意識障礙或陷入昏迷；家屬對研究的抵觸情緒十分嚴重，在研究中途轉(zhuǎn)院或退出。該次研究在醫(yī)院倫理委員會許可后才正式開始進行[3]。

1.2 方法

1.2.1 MRI掃描方案 根據(jù)病變部位的不同掃描矢狀面、冠狀面和橫軸面，掃描序列分為T1WI脂肪抑制T2WI，短時反轉(zhuǎn)恢復T2WI及脂肪抑制T1WI增強。在靜脈注射釓對比劑3 min后進行增強掃描，注射劑量為0.1 mmol/L，速率為2.5 mL/s。在足部專用線圈或膝關(guān)節(jié)煙囪線圈輔助下完成掃描。

1.2.2 MRA掃描方案 應用外周血管線圈、體部線圈和頭脊柱線圈從腹主動脈下段到足背動脈的圖像數(shù)據(jù)進行采集，先預掃描小腿、大腿和下腹部。完成后分別做好復制，適當調(diào)整位置，再次以上述順序掃描蒙片。

1.3 MRI圖像分析

至少需要兩位有豐富臨床經(jīng)驗的診斷醫(yī)師分析檢查所得的圖像，不要提前為其展示病理結(jié)果，評估時根據(jù)發(fā)病部位展開，如果同時存在多個發(fā)病部位，則選擇評估其中最大的病變范圍，評估的內(nèi)容主要是骨關(guān)節(jié)病變和軟組織病變。骨關(guān)節(jié)病變的評估內(nèi)容為骨髓水腫和骨髓炎、軟組織病變的評估內(nèi)容為蜂窩組織炎、膿腫和腱鞘炎。

1.4 MRA圖像分析

經(jīng)3D后處理及重建最大密度投影，獲得下肢動脈MRA圖像。圖像的評估方法由兩名醫(yī)師根據(jù)雙盲法展開。下肢動脈主要分為6個節(jié)段，分別是股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈和足背動脈。在最大密度投影圖像上，每段血管都被分為A、B、C 3個狹窄程度。其中A級指的是狹窄程度不足50%，B級指的是狹窄程度超過50%，C級指的是完全閉塞。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病足潰瘍診斷

全部患者均為軟組織蜂窩組織炎，同時存在A、B、C、D、E、F的患者有30例，A、C、D、E、F的患者20例，A、D、E、F的患者10例，D、E、F的患者10例，D、E的患者10例，單純蜂窩織炎20例，骨髓炎行MRI檢查可見髓腔內(nèi)不規(guī)則T1WI低T2WI高信號影。（注：A指骨髓炎，B指夏科氏關(guān)節(jié)病，C指竇道D，指蜂窩組織炎，E指腱鞘炎，F(xiàn)指膿腫。

2.2 糖尿病足潰瘍MRI特征與MRA結(jié)果分析

糖尿病足潰瘍是否存在下肢動脈狹窄，與夏科氏關(guān)節(jié)病、竇道、膿腫及腱鞘炎的發(fā)生之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。伴發(fā)骨髓炎的概率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 糖尿病足潰瘍MRI特征與MRA結(jié)果分析

3 討論

世界衛(wèi)生組織所定義的糖尿病足為：糖尿病患者合并各種神經(jīng)病變和程度不同的末梢血管病變誘發(fā)的下肢感染、形成潰瘍和（或）深部組織被破壞[4]。也就是說，糖尿病患者之所以會出現(xiàn)糖尿病足，主要是因為神經(jīng)病變和下肢動脈疾病。糖尿病足病變累及骨關(guān)節(jié)、肌腱和周圍軟組織?，F(xiàn)在已經(jīng)有充足的證據(jù)證實，對骨關(guān)節(jié)、肌肉和軟組織病變進行診斷時，最佳的影像學方法就是MRI[5]。MRI的軟組織分辨力顯著，可以對糖尿病足骨髓炎、膿腫、竇道的位置和范圍進行準確判斷，便于臨床為患者行清創(chuàng)或截肢等操作[6]。

糖尿病患者最終出現(xiàn)足部壞疽、甚至截肢等的原因主要是因為糖尿病足所致。在選擇治療方法時，為了保證治療效果，需要對骨髓炎和周圍軟組織病變進行鑒別[7-9]。不同疾病的治療方法有所不同，其中蜂窩組織炎需要接受抗感染治療，治療時間至少2周，骨髓炎需要接受至少4周的靜脈內(nèi)抗感染治療或手術(shù)治療[10-12]。通常來說，如果行MRI檢查結(jié)果顯示，無骨髓異常信號或雖然有異常信號但與足部皮膚潰瘍距離較遠，可以確認不是骨髓炎。也有學者認為T1WI低信號可以用來鑒別骨髓炎和單純骨髓水腫，但目前尚缺乏病理依據(jù)[13-15]。

夏科氏關(guān)節(jié)病即為神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病，高發(fā)于糖尿病足神經(jīng)病變伴足部感覺缺失的患者，如果無皮膚破損，可以輕易與骨髓炎進行有效鑒別，而當足部受到各種生物力學因素的影響壓力增加，皮膚出現(xiàn)腫脹、潰瘍、皮溫升高或發(fā)紅時，無法與骨髓炎進行有效區(qū)分，此時就需要考慮是否存在骨髓炎的可能，所以早期通過MRI檢查夏科氏關(guān)節(jié)病時，假陽性出現(xiàn)的幾率更高[16-18]。還需要注意鑒別夏科氏關(guān)節(jié)病急性期和化膿性關(guān)節(jié)炎。夏科氏關(guān)節(jié)病急性期時表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)腫脹、積液、周圍軟組織強化，清晰可見皮下脂肪間隙，化膿性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生原因主要是因為臨近的軟組織感染，尤其是在潰瘍處最為常見[19-21]。在該次研究中的夏科氏關(guān)節(jié)病均為慢性期病變，行X線檢查可見軟骨下囊腫、骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)面塌陷。全部糖尿病足潰瘍患者都會出現(xiàn)軟組織蜂窩組織炎，沒有特異性。膿腫、竇道的檢查結(jié)果顯示為T1長T2信號異常，邊緣強化[22]。先出現(xiàn)膿腫，后出現(xiàn)竇道，所以竇道的橫截面也表現(xiàn)為環(huán)形強化，易被誤診為膿腫，所以當患者出現(xiàn)膿腫后，需要接受多平面的檢查評價[23-24]。

促進足部潰瘍發(fā)展的因素較多，有外周神經(jīng)病變、足部畸形、外周動脈疾病。其中造成足部潰瘍發(fā)生發(fā)展的一個重要組成部分就是外周動脈閉塞，臨床也通過檢查這項指標作為是否行截肢的預測因子。有學者認為對血管進行評估時，首選的方法為CTA。但CT無法對糖尿病足骨髓炎和軟組織病變進行有效提示[25-26]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，下肢動脈MRA掃描技術(shù)快速發(fā)展并被廣泛應用在臨床上，該技術(shù)在檢查下肢動脈病變時無創(chuàng)，檢查效率高，彌漫性動脈壁鈣化的患者尤其適合接受該檢查。以往有學者通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，對糖尿病足患者下肢動脈病變行CE-MRA檢查時，特異性和敏感性均較高[27]。

該次研究結(jié)果顯示，糖尿病足潰瘍患者是否存在下肢動脈狹窄，與其發(fā)生夏科氏關(guān)節(jié)病、竇道、膿腫和腱鞘炎的幾率無顯著差異，對其中的原因進行分析發(fā)現(xiàn)，可能是因為影響糖尿病足潰瘍的發(fā)生因素較多，包括神經(jīng)病變、外傷和足部畸形等、糖尿病足最早的警告就是足部出現(xiàn)潰瘍變化，這種變化的發(fā)生原因主要是受到外傷和神經(jīng)缺失所致，后續(xù)可以擴散為骨髓炎。而糖尿病下肢動脈狹窄主要類型為輕、中度非阻塞性狹窄，所以足部潰瘍的患者常不會出現(xiàn)嚴重的下肢缺血。也有學者認為，脛動脈鈣化所致的足部潰瘍不受動脈粥樣硬化閉塞疾病的影響。這些研究都說明了導致糖尿病足潰瘍發(fā)生的直接原因并不是下肢動脈病變。目前臨床尚未完全清楚糖尿病足患者出現(xiàn)足部潰瘍的原因。是否存在下肢動脈狹窄所造成的骨髓炎的發(fā)生概率之所以有差異，主要是因為骨髓炎常來源于皮膚潰瘍的蔓延，出現(xiàn)在糖尿病足后期，而此時也已經(jīng)出現(xiàn)了嚴重的下肢動脈疾病。由于該次研究的開展依據(jù)為小樣本患者，所以得到的研究結(jié)論可能存在缺乏說服力的不足之處，期待臨床未來可以就這一課題再次選擇大樣本患者展開研究，以減少研究結(jié)果的偏差，增加研究結(jié)論的說服力。

綜上所述，對糖尿病足潰瘍患者MRI檢查可以確認足部骨髓炎、神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病變和軟組織蜂窩組織炎等，且發(fā)生骨髓炎的影響因素與下肢動脈疾病有關(guān)。