兩種手術(shù)方式治療高危良性前列腺增生癥患者的臨床對比分析

楊 康 張賢生

1.中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院泌尿外科（安徽 安慶 246003）；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

良性前列腺增生癥(BPH)是泌尿外科的一種常見疾病[1]，好發(fā)人群為老年男性，如不及時治療，將出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡感、夜尿增多、尿潴留等癥狀[2]，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[3]。手術(shù)是治療BPH的常用方法，目前臨床常用的術(shù)式包括經(jīng)尿道前列腺等離子汽化電切術(shù)[4]、經(jīng)尿道前列腺激光汽化切除術(shù)[5]、經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)[6-8]。但上述術(shù)式都需要在硬膜外麻醉甚至全麻下開展，大大增加了高危BPH患者的圍手術(shù)期風(fēng)險。經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴開術(shù)(transurethral columnar balloon catheter split of the prostate,TUSP)[9]作為近年來新出現(xiàn)的手術(shù)方式，可以在局麻下開展，從而降低了高危BPH患者的圍手術(shù)期風(fēng)險。本文選取TUSP與等離子汽化電切術(shù)作為對比，對手術(shù)療效及相關(guān)指標進行分析。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年1月-2021年3月在我院因BPH手術(shù)的61例高?；颊撸譃锳、B兩組，A組30例,B組31例。納入標準：納入標準：(1)符合《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》制定的相關(guān)診斷標準，經(jīng)直腸指診、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、最大尿流率（Qmax）診斷為BPH的患者；(2)符合手術(shù)指征；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅲ級或Ⅲ級以上；(4)合并高血壓病（HBP）、冠心病、肺心病、心功能不全、慢性阻塞性肺?。–OPD）、2型糖尿病或腦梗塞等一種或多種基礎(chǔ)疾病。排除標準:(1)合并神經(jīng)源性膀胱的患者；(2)術(shù)后確診為前列腺癌的患者；(3)尿動力學(xué)檢查結(jié)果提示逼尿肌收縮無力的患者；（4）尿道狹窄的患者；(5)合并嚴重感染性疾病患者；(6)合并膀胱腫瘤的患者。術(shù)前相關(guān)指標：A組年齡61～96歲，平均年齡79.60±9.70歲，病程1～20年，平均病程5.40±1.73年；合并HBP（高血壓）14例、冠心病6例、2型糖尿病1例、COPD8例、腦梗塞7例、肺心病2例。PSA0.9-3.4ng/ml，平均2.03±0.62ng/ml；經(jīng)超聲檢查前列腺體積約68.52-82.13ml，平均75.81±3.54ml(參考公式：前后徑×左 右 徑×上 下 徑×0.52)；Qmax：6.2-8.4ml/s，平 均7.39±0.56ml/s；國際前列腺癥狀評分（IPSS)：18-24分，平 均21.63±1.94分；B組 年 齡62-86歲，平 均 年 齡78.17±7.47歲；病程1～15年，平均病程5.50±1.56年；合并HBP16例、冠心病8例、2型糖尿病3例、COPD9例、腦梗塞8例、肺心病1例。PSA0.6-3.5ng/ml，平均2.08±0.57ng/ml；經(jīng)超聲檢查前列腺體積約68.13-83.01ml，平均76.42±3.92ml(參考公式：前后徑×左右徑×上 下 徑 計 算×0.52)；Qmax：6.2-8.3ml/s， 平 均7.31+0.59ml/s；國際前列腺癥狀評分（IPSS)：18-24分，平均21.22±1,94分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、手術(shù)方法

A組采用TUSP：患者取截石位，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾。采用會陰部局部浸潤麻醉，麻醉生效后，常規(guī)檢查導(dǎo)管與壓力表完好，導(dǎo)管與壓力表無漏氣。予F24尿道探子行尿道擴張。將金屬內(nèi)芯插入導(dǎo)管導(dǎo)尿腔內(nèi)至末端。外涂潤滑劑，以壓尾插入法順利插入至膀胱。左手扶持導(dǎo)管體，右手用拇、中指緊貼會陰皮膚觸水囊尾端的定位突，觸到定位突后將導(dǎo)管向膀胱內(nèi)送約1.5cm，助手向囊內(nèi)注入15ml生理鹽水，食指伸入肛門內(nèi)，在前列腺尖部與尿道膜部可觸及初始囊型，調(diào)整導(dǎo)管位置，直至肛管內(nèi)緣與前列腺尖部間凹陷可觸及囊尾隆起。繼續(xù)向內(nèi)囊注入生理鹽水至壓力維持在0.3mPa，關(guān)閉內(nèi)囊充水三通接頭，將壓力表接入外囊充水管口并向外囊充水。當外囊內(nèi)的壓力達0.25mPa時可感覺到肛管內(nèi)緣與前列腺尖部間的囊尾向膀胱內(nèi)滑動，證明膀胱頸口已擴開。向外牽拉導(dǎo)管，防止水囊向膀胱內(nèi)滑入過多。助手繼續(xù)向外囊注入生理鹽水，使外囊壓力達0.3mPa。此時在膜部尿道觸摸不到隆起水囊。維持此狀態(tài)約5min，抽出內(nèi)外水囊生理鹽水,拔出導(dǎo)管。接電切鏡進入后尿道，見膀胱頸口已完全擴開，頸口12點位置少量出血。退鏡，置入三腔尿管接膀胱沖洗。B組采用經(jīng)尿道等離子汽化電切術(shù)：患者取截石位，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾。采用全麻或硬膜外麻醉，佳樂電切設(shè)備，電切功率為200w，電凝功率為100w，以環(huán)狀電極為電切器械。經(jīng)尿道置入電切鏡,觀察患者前列腺各葉，尿道、精阜、尿道內(nèi)外括約肌、膀胱頸等解剖標志。以膀胱頸為近端標志，精阜為遠端標志，由5點、7點處開始電切，直至精阜上緣，將前列腺兩側(cè)葉依次切除，最后將前列腺尖部、精阜及兩側(cè)增生的前列腺組織切除。術(shù)后留置三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

三、觀察指標

分別對比兩組患者手術(shù)時間、血紅蛋白丟失量、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時間、留置尿管時間；并比較兩組術(shù)后3月時的國際前列腺癥狀評分（IPSS）和最大尿流率（Qmax）。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS24統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以“x±s”表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料比較采用x2檢驗；檢驗標準設(shè)置為a=0.05。以P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者均一次性手術(shù)成功，無更改其他術(shù)式。兩組患者術(shù)中疼痛均可耐受。兩組患者拔除尿管后均無尿失禁情況出現(xiàn)，術(shù)后3月復(fù)診時也無尿失禁的情況出現(xiàn)。A組的手術(shù)時間、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時間、留置尿管時間均短于B組，手術(shù)出血量也小于B組，兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后第1天疼痛程度VAS評分組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后排尿困難癥狀較術(shù)前有顯著改善，組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標比較

討 論

經(jīng)尿道前列腺等離子汽化電切術(shù)是目前臨床廣泛開展用于治療BPH的方法[10-11]，但該手術(shù)存在以下幾個問題：1.手術(shù)需在全麻或硬膜外麻醉下開展，對于麻醉耐受性差的高危HBP患者圍手術(shù)期風(fēng)險較大；2.手術(shù)需要對前列腺腺體予以切割，才能緩解BPH引起的下尿路癥狀[12]，而這可能出現(xiàn)如出血、包膜穿孔、尿道狹窄等并發(fā)癥。此外還有研究表明經(jīng)尿道前列腺等離子汽化電切術(shù)后復(fù)發(fā)率超過10%[13]。

TUSP因其具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、不切除前列腺組織等優(yōu)勢逐漸得到廣大泌尿外科醫(yī)師的認可[14-15]。本次研究結(jié)果表明，在局麻下開展TUSP具有實際可操作性，且手術(shù)療效確切，但TUSP在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時間、留置尿管時間等指標上明顯優(yōu)于等離子汽化電切術(shù)，更適用于對麻醉耐受性差的高危BPH患者。我們應(yīng)用TUSP有如下體會：1.術(shù)前應(yīng)認真選擇合適的水囊規(guī)格。合適的水囊規(guī)格是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，水囊規(guī)格過大增加手術(shù)難度，加重術(shù)中術(shù)后出血，規(guī)格過小手術(shù)療效無法得到保證。在水囊規(guī)格選擇上我們通過總結(jié)認為可遵循“寧大勿小”原則，即當患者的前列腺體積可對應(yīng)的水囊規(guī)格介于兩種規(guī)格之間時，選擇稍大型號的水囊規(guī)格更有利于保證手術(shù)的療效，且不會增加手術(shù)難度，也不會加重術(shù)中術(shù)后出血；2.局麻方法對減輕患者痛苦，保證手術(shù)順利實施至關(guān)重要。我們采用三聯(lián)局麻法（經(jīng)尿道局麻+陰莖根神經(jīng)阻滯麻醉+前列腺周圍局部浸潤麻醉）取得了良好效果，所有患者術(shù)中疼痛均可耐受，術(shù)后疼痛VAS評分與等離子電切組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。具體操作如下：經(jīng)尿道注入局麻藥后使用陰莖夾夾閉尿道，在陰莖1、5、7、11點4處行陰莖根神經(jīng)阻滯麻醉，在直腸與前列腺之間的間隙、前列腺尖部和前列腺周圍間隙行前列腺周圍局部浸潤麻醉。此外在置入水囊時在水囊表面涂以利多卡因膠漿能進一步減輕患者不適感；3.術(shù)中可先置入電切鏡。既能對膀胱、尿道進行全面的觀察，排除占位性病變，又可經(jīng)電切鏡置入斑馬導(dǎo)絲，使得后續(xù)棒狀水囊可在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入，不僅降低了操作難度，還能有效避免盲目置入棒狀水囊對尿道帶來的損傷；4.如遇置入棒狀水囊困難的情況，不可暴力置入。暴力置入水囊會引起尿道損傷，可先退出水囊，直視下應(yīng)用電切鏡進入膀胱，必要時可應(yīng)用針狀電極在前列腺12點位置切開，再置入棒狀水囊導(dǎo)管；5.術(shù)中壓力表務(wù)必保證外囊注水壓力至少達到3個大氣壓，壓力太低則無法保證擴開效果；6.術(shù)中在牽引導(dǎo)管時使導(dǎo)管與會陰部保持約45°夾角，這樣可以有效減少對尿道的損傷；7.擴開的時間保持在5分鐘為宜，時間太短前列腺擴開的療效將大打折扣，時間太長對于增強手術(shù)療效并無幫助反而會增加術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險；8.拔出導(dǎo)管后要用電切鏡檢查鏡下見脂肪表明前列腺已成功擴開；若擴開效果不明顯可再次重復(fù)擴開過程；電切鏡下既能明確手術(shù)擴開的效果，又能及時發(fā)現(xiàn)出血點，并能進行有效止血，大大提高了手術(shù)的療效，有效減少了圍手術(shù)期出血，從而間接縮短了術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時間和留置尿管時間，可謂一舉多得。

綜上所述，經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴開術(shù)與等離子汽化電切術(shù)均可有效治療BPH，但經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴開術(shù)可在局麻下開展，手術(shù)時間更短、出血更少，術(shù)后恢復(fù)更快，更適用于高危BPH患者。