良性前列腺增生癥中西醫(yī)融合藥物治療專家共識(shí)

2021-11-03 07:48:10北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科疾病專家共識(shí)組

中國男科學(xué)雜志 2021年5期

北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科疾病專家共識(shí)組

一、概述

良性前列腺增生癥（benign prostate hyperplasia，BPH）是由于前列腺移行區(qū)和尿道周圍區(qū)域的上皮和纖維肌組織的增生，導(dǎo)致前列腺良性增大[1]。BPH通常發(fā)生在40歲以后，到60歲時(shí)大于50%，80歲時(shí)高達(dá)83%[2]男性會(huì)出現(xiàn)BPH。BPH主要表現(xiàn)為解剖學(xué)上的前列腺增大、尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻（BOO）和以下尿路癥狀（LUTS）為主的臨床癥狀[3-4]。BPH的西醫(yī)治療方式有藥物治療和手術(shù)治療等。手術(shù)是BPH最有效的治療手段，治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，但手術(shù)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)電切綜合征、尿失禁、腺體殘留等[5]。臨床上將良性前列腺增生癥的LUTS癥狀分為儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀[6]。儲(chǔ)尿期癥狀包括尿頻、尿急、夜尿增多等；排尿期癥狀包括排尿困難、尿等待、尿流變細(xì)等；排尿后癥狀包括排尿不完全（尿不盡感）、尿后滴瀝等。應(yīng)對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行評(píng)估，初始評(píng)估包括直腸指檢、尿常規(guī)、血清前列腺特異抗原（PSA）、彩色多普勒超聲等檢查。臨床需要與膀胱疾病、前列腺其他疾病等進(jìn)行鑒別診斷。BPH在中醫(yī)學(xué)中屬于“癃閉”的范疇。中成藥治療良性前列腺增生癥結(jié)合了辨證論治與對(duì)癥治療，在臨床上對(duì)其癥狀的改善、抑制前列腺增生等方面療效顯著，優(yōu)勢明顯[7]。雖然中西醫(yī)結(jié)合藥物治療BPH有一定優(yōu)勢，但缺乏規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合診療方案，辨證分型教條化，不具備中醫(yī)系統(tǒng)知識(shí)的西醫(yī)大夫難以根據(jù)中醫(yī)共識(shí)來指導(dǎo)中成藥的使用，因此有必要制定本共識(shí)。

二、藥物治療

（一）儲(chǔ)尿期

1.尿頻

（1）無伴隨癥狀

【西藥治療】

推薦α1受體阻滯劑，該藥主要作用是選擇性阻斷前列腺中的α1受體，松弛前列腺平滑肌，從而改善排尿不暢等癥狀。包括α1A腎上腺素能受體阻滯劑鹽酸坦索羅辛（0.2mg，qd）和甲磺酸多沙唑嗪（1mg/次，qd）、α1受體阻滯劑鹽酸特拉唑嗪（2mg/次，qd）。

考慮使用M受體拮抗劑托特羅定（2mg/次，bid）。該藥主要作用是緩解逼尿肌過度收縮，降低膀胱敏感性。該藥需要與α受體阻滯劑聯(lián)合使用。

考慮使用β3-受體激動(dòng)劑米拉貝?。?0mg/次，qd）。該藥通過刺激β3-腎上腺素能受體降低逼尿肌張力。該藥需要與α受體阻滯劑聯(lián)合使用。

考慮使用舍尼通（1片/次，tid）。該藥屬于花粉提取物，具有阻止體內(nèi)睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮及抑制白三烯、前列腺素合成的作用，適用于BPH及其相關(guān)下尿路癥狀的治療。

【中成藥治療】

推薦使用靈澤片（4片/次，tid）。該藥屬于補(bǔ)腎活血利濕劑，主要藥物有烏靈菌粉、莪術(shù)、浙貝母等，具有益腎活血，散結(jié)利水的功效。

考慮使用前列康片（3～4片/次，tid），一個(gè)月為一療程。該藥屬于油菜花粉制劑，具有補(bǔ)腎固本的功效，用于腰膝酸軟，尿后余瀝或失禁，及慢性前列腺炎、前列腺增生具有上述癥候者。

（2）伴腰膝冷

【中成藥治療】

若腰膝冷明顯，推薦使用右歸膠囊（4粒/次，tid）。該藥屬于溫補(bǔ)腎陽劑，主要藥物有熟地、附子、肉桂等，具有溫補(bǔ)腎陽，填精止遺的功效。

若尿頻明顯，推薦使用金匱腎氣丸[8]（6g/次，bid）。該藥屬于溫補(bǔ)腎陽劑，主要藥物有肉桂、附子、熟地等，具有溫補(bǔ)腎陽，化氣行水的功效。

考慮使用腰腎膏（1貼/次，qd，外用）。該藥屬于溫經(jīng)活血?jiǎng)?，主要藥物有肉蓯蓉、茴香、熟地等，具有溫腎助陽，祛風(fēng)止痛的功效。

2.尿急伴小腹墜脹

【中成藥治療】

若小腹墜脹明顯，推薦使用前列欣膠囊[9]（4～6粒/次，tid）。該藥屬于化瘀通淋劑，主要藥物有桃仁、沒藥、丹參等，具有清熱利濕，活血化瘀的功效。

若尿急明顯，推薦使用前列舒通膠囊[10]（3粒/次，tid）。該藥屬于活血清熱劑，主要藥物有黃柏、赤芍、當(dāng)歸等，具有清熱利濕，化瘀散結(jié)的功效。

3.尿頻兼尿急

（1）無伴隨癥狀

【西藥治療】

推薦使用α1受體阻滯劑，包括α1A腎上腺素能受體阻滯劑鹽酸坦索羅辛（0.2mg，qd）、選擇性α1受體阻滯劑鹽酸特拉唑嗪（2mg/次，qd）。

考慮使用米拉貝?。?0mg/次，qd）。

考慮使用舍尼通（1片/次，tid）。

【中成藥治療】

考慮使用前列康（3片/次，tid）。

考慮使用鋸葉棕果實(shí)提取物軟膠囊[11]（1粒/次，bid），該藥屬于鋸葉棕果實(shí)提取物，具有抑制5α還原酶的活性,競爭性抑制雙氫睪酮與前列腺中雄激素受體的結(jié)合。

（2）伴尿道灼熱疼痛

存在明確微生物感染時(shí)，推薦使用相應(yīng)抗生素。

【中成藥治療】

若尿道灼熱疼痛明顯，推薦使用癃清片（6片/次，tid）。該藥屬于清熱通淋劑，主要藥物有澤瀉，車前子，敗醬草等，具有清熱解毒，涼血通淋的功效。

若尿急與灼熱疼痛并重，考慮使用龍金通淋膠囊（3粒/次，tid）。該藥屬于清利濕熱劑，主要藥物有龍膽、魚腥草、白花蛇舌草等，具有清熱利濕，化瘀通淋的功效。

（3）伴小腹墜脹

【中成藥治療】

若小腹墜脹明顯，推薦使用前列欣膠囊（4～6粒/次，tid）。

若尿頻尿急明顯，考慮使用黃莪膠囊[12]（4粒/次，tid）。該藥屬于活血清熱劑，主要藥物有黃芪、桃仁、莪術(shù)等，具有益氣活血，清利濕熱的功效，用于癥見排尿困難、尿意頻急、或小腹脹滿或疼痛、夜尿明顯等。

4.夜尿增多

（1）無伴隨癥狀

【中成藥治療】

推薦使用靈澤片（4片/次，tid）。

（2）伴腰膝酸軟

【中成藥治療】

若腰膝酸軟明顯，推薦使用強(qiáng)腎片（6片/次，tid）。該藥屬于補(bǔ)腎填精劑，主要藥物有鹿茸，山藥，山茱萸等，具有補(bǔ)腎填精，益氣壯陽的功效。

若夜尿增多明顯，考慮使用金水寶膠囊（3粒/次，tid）。該藥屬于補(bǔ)腎填精劑，主要藥物是蟲草菌粉，具有補(bǔ)益肺腎、秘精益氣的功效。

若腰膝酸軟與夜尿增多并重，考慮使用腰腎膏（1貼/次，qd，外用）。

5.尿失禁

（1）急迫性尿失禁

【西藥治療】

考慮使用托特羅定（2mg/次，bid）。

考慮使用米拉貝?。?0mg/次，qd）。

考慮使用索利納辛（5mg/次，qd），該藥通過阻滯膀胱平滑肌的毒覃堿M受體來抑制逼尿肌的過度活動(dòng)。

（2）充盈性尿失禁

考慮使用坦索羅辛（0.2mg/次，qd）。

（3）伴體倦乏力

【中成藥治療】

考慮使用補(bǔ)中益氣丸[13]（8粒/次，tid）。該藥屬于健脾益氣劑，主要藥物有黃芪、黨參、甘草等，具有補(bǔ)中益氣，升陽舉陷的功效。

（二）排尿期

1.排尿困難

（1）無伴隨癥狀

【西藥治療】

推薦使用坦索羅辛（0.2mg/次，qd）。

考慮使用特拉唑嗪（2mg/次，qd）。

考慮使用多沙唑嗪（1mg/次，qd）。

考慮使用舍尼通（1片/次，tid）。

【中成藥治療】

考慮使用前列康（3片/次，tid）。

（2）伴尿道灼熱疼痛

存在明確微生物感染，推薦應(yīng)用抗生素。

【中成藥治療】

若尿道灼熱疼痛明顯，考慮使用寧泌泰膠囊[14]（4粒/次，tid）。該藥屬于清熱通淋劑，主要藥物有四季紅、白茅根、大風(fēng)藤等，可清熱解毒、利濕通淋。

若排尿困難明顯，考慮使用舒泌通膠囊[15]（4粒/次，tid）。該藥屬于清熱通淋劑，主要藥物有川木通、鉤藤、野菊花等，具有清熱解毒，利尿通淋的功效。

（3）伴小腹部不適

【中成藥治療】

若小腹疼痛明顯，推薦使用桂枝茯苓膠囊[16]（3粒/次，tid）。該藥屬于活血化瘀劑，主要藥物有桂枝，茯苓，丹皮等，具有活血，化瘀，消癥的功效。

若小腹疼痛明顯，考慮使用前列倍喜膠囊（6粒/次，tid）。該藥屬于清熱通淋劑，主要藥物有豬鬃草、螻蛄、皂角刺等，具有消利濕熱，活血化瘀的功效。

若排尿困難明顯，考慮使用復(fù)方雪參膠囊[17]（3粒/次，tid）。該藥屬于消腫利水劑，主要藥物有三七、三棱、莪術(shù)等，具有活血化瘀、消腫散結(jié)的功效。

若小腹墜脹明顯，考慮使用前列欣膠囊（4～6粒/次，tid）。

若排尿困難明顯，考慮使用黃莪膠囊（4粒/次，tid）。

若小腹脹痛明顯，考慮使用澤桂癃爽膠囊（2粒/次，tid）。該藥屬于化瘀通淋劑，主要藥物有澤蘭、皂角刺、肉桂等，具有行瘀散結(jié)，化氣利水的功效。

（4）伴畏寒肢冷

【中成藥治療】

推薦使用金匱腎氣丸（6g/次，bid）。

（5）伴體倦乏力

【中成藥治療】

推薦使用補(bǔ)中益氣丸（9g/次，bid）。

（6）伴腰膝酸重

【中成藥治療】

推薦使用濟(jì)生腎氣丸（9g/次，bid）。該藥屬于溫陽劑，主要藥物有熟地、牛膝、車前子等，具有溫腎化氣，利水消腫的功效。

2.尿等待

【西藥治療】

推薦使用坦索羅辛（0.2mg/次，qd）。

考慮使用特拉唑嗪（2mg/次，qd）。

考慮使用多沙唑嗪（1mg/次，qd）。

【中成藥治療】

無伴隨癥狀，推薦使用靈澤片（4片/次，tid）。

（三）排尿后期

1.尿后滴瀝

【中成藥治療】

無伴隨癥狀，推薦使用靈澤片（4片/次，tid）。

若尿道灼熱疼痛，推薦使用癃清片（6片/次，tid）。

若小腹墜脹，推薦使用前列欣膠囊（5粒/次，tid）。

若小腹針刺樣疼痛，考慮使用復(fù)方雪參膠囊（3粒/次，tid）。

若腰膝酸軟，考慮使用腰腎膏（1貼/次，qd，外用）。

（四）伴隨勃起功能障礙

【西藥治療】

推薦使用PDE5抑制劑，包括他達(dá)拉非、枸櫞酸西地那非、鹽酸伐地那非，根據(jù)情況調(diào)整使用劑量和方法。

（五）前列腺體積增大（＞30ml）

【西藥治療】

推薦使用非那雄胺（5mg/次，qd），該藥屬于競爭性5α-還原酶抑制劑，具有抑制5α-還原酶活性，抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮的作用。

考慮使用愛普列特（5mg/次，bid），該藥屬于選擇性的和非競爭性的類固醇Ⅱ型5α-還原酶抑制劑，具有抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮而降低前列腺腺體內(nèi)雙氫睪酮含量的作用。

三、起草背景

（一）起草與協(xié)作單位

本共識(shí)由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院起草。

（二）編制依據(jù)

本共識(shí)參考國內(nèi)外最新指南及研究成果制定，具有以下特點(diǎn)：①西醫(yī)部分內(nèi)容參考國內(nèi)外最新指南和權(quán)威期刊文獻(xiàn)，體現(xiàn)內(nèi)容的新穎性、科學(xué)性和指導(dǎo)性；②中醫(yī)部分內(nèi)容參考經(jīng)典文獻(xiàn)、教材和專著，保證內(nèi)容的準(zhǔn)確性、統(tǒng)一性；③國內(nèi)眾多知名中西醫(yī)結(jié)合男科專家參與編寫和討論，確保權(quán)威性、實(shí)用性和可操作性。

四、總結(jié)與展望

良性前列腺增生癥是中老年男性的常見病、多發(fā)病。在日常診療中，面對(duì)種類繁多的臨床用藥，需要進(jìn)一步規(guī)范使用方法。本共識(shí)系統(tǒng)梳理了國內(nèi)臨床常用藥物，秉持以癥狀為綱，西醫(yī)與中醫(yī)證型相結(jié)合的原則，旨在使男科、泌尿外科西醫(yī)醫(yī)師學(xué)會(huì)規(guī)范使用中成藥，中醫(yī)醫(yī)師學(xué)會(huì)規(guī)范使用西藥，基層醫(yī)師學(xué)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，有利于保證患者就診的安全性、有效性。為我國男科、泌尿外科處理良性前列腺增生癥提供更加規(guī)范的指導(dǎo)。

專家委員會(huì)：

顧問：李曰慶（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、郭應(yīng)祿（北京大學(xué)第一醫(yī)院）

執(zhí)筆人：李海松（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）等

專家委員會(huì)成員（按姓氏拼音排序）：畢煥洲（北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院）、賓彬（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、戴繼燦（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、谷現(xiàn)恩（北京市垂楊柳醫(yī)院）、賈玉森（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院）、金保方（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、李海松（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、李宏軍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、李曉陽（西安市中醫(yī)醫(yī)院）、孫自學(xué)（河南省中醫(yī)院）、王彬（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、王傳航（中日友好醫(yī)院）、袁少英（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院）、張志超（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、周青（湖南省中醫(yī)附一醫(yī)院）、朱朝輝（武漢協(xié)和醫(yī)院）

工作組：代恒恒（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、王浩浩（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、陳天?。ū本┲嗅t(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、馬川（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、王繼升（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、趙琦（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、鮑丙豪（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、鄧?。ū本┲嗅t(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）

關(guān)鍵詞良性前列腺增生癥；中西醫(yī)融合；專家共識(shí)

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2021.05.015

中圖分類號(hào) R697.32；R2-031