萬明　鄭曉明　韓海寧　吳薇　黃偉彥　王康振

[摘要]目的：探究Ponseti系列石膏聯(lián)合中醫(yī)手法按摩矯正小兒先天性馬蹄內翻足的療效及外觀滿意度情況。方法：回顧性分析筆者醫(yī)院2018年2月-2020年5月接受單純Ponseti系列石膏矯正療法治療（對照組）及Ponseti系列石膏聯(lián)合中醫(yī)手法按摩治療（觀察組）各40例先天性馬蹄內翻足患兒的臨床資料。比較兩組患兒治療過程中相關指標（石膏固定總時長、平均石膏固定次數(shù)、跟腱切斷手術率），記錄其治療前、治療6個月后的足踝功能（Pirani嚴重程度評分、Laaveg-Ponseti評分、正位片距跟角、側位片距跟角）變化，并參考《足外科》及自擬問卷的形式評估治療后1年的臨床療效及外觀滿意度。結果：觀察組石膏固定總時長、平均石膏固定次數(shù)、跟腱切斷手術率、跟腱延長手術率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療6個月后，兩組患兒Pirani嚴重程度評分較治療前均有顯著下降，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組Laaveg-Ponseti評分、正位片距跟角、側位片距跟角較治療前均有顯著上升，且觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后1年，觀察組總有效率及滿意度為96.49%、92.50%高于對照組的85.71%、75.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：聯(lián)合中醫(yī)手法按摩后，Ponseti系列石膏矯正療法治療總時長減少，跟腱松解后療效能得到鞏固，且按摩手法學習難度小，治療后外觀滿意度高，適合廣泛推廣及應用。

[關鍵詞]Ponseti技術;石膏矯正;中醫(yī)手法按摩;先天性馬蹄內翻足;療效;外觀滿意度

[中圖分類號]R682.1+6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）09-0017-05

Efficacy of Ponseti Series Plaster Combined with Traditional Chinese Medicine Manual Massage in the Correction of Congenital Talipes Equinovarus

WAN Ming，ZHENG Xiao-ming，HAN Hai-ning，WU Wei，HUANG Wei-yan，WANG Kang-zhen

（Third Department of Orthopedics，Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhongshan 528400，Guangdong，China）

Abstract： Objective? To explore the efficacy and appearance satisfaction of Ponseti series plaster combined with Traditional Chinese Medicine manual massage in the correction treatment of congenital talipes equinovarus in children. Methods? A retrospective analysis was performed on clinical data of each 40 children patients with congenital talipes equinovarus who received Ponseti series plaster correction therapy （the control group） or received Ponseti series plaster combined with traditional Chinese medicine manual massage （the observation group） in the our hospital between February 2018 and May 2020.? The related indicators during treatment （total duration of plaster fixation， average frequency of plaster fixation， achillotomy rate） were compared between the two groups， and the changes of foot-ankle function （Pirani severity score， Laaveg-Ponseti score， talocalcaneal angle of anterioposterior film， talocalcaneal angle of lateral film） were recorded before treatment and after 6 months of treatment， and Podiatric Surgery reference and self-made questionnaire were used to evaluate the clinical efficacy and appearance satisfaction at 1 year after treatment. Results? The total duration of plaster fixation， average frequency of plaster fixation， achillotomy rate and achilles tendon lengthening rate in the observation group were significantly shorter or lower than those in the control group （P<0.05）. After 6 months of treatment， the Pirani severity score in the two groups was significantly decreased compared to before treatment （P<0.05）， and the score in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The Laaveg-Ponseti score， talocalcaneal angle of anterioposterior film， and talocalcaneal angle of lateral film of the two groups were significantly increased compared with those before treatment （P<0.05）， and the indexes in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. At 1 year after treatment， the total effective rate and satisfaction were 96.49% and 92.50% in the observation group， which were higher than those in the control group （85.71% and 75.00%， P<0.05）. Conclusion? After combination of Traditional Chinese Medicine manual massage， Ponseti series plaster correction therapy can shorten total duration of plaster fixation and consolidate the efficacy after achillotomy， and it has low difficulty of learning the manipulation and high appearance satisfaction after treatment， thus it is suitable for widespread promotion and application.

Key words： Ponseti technique; plaster correction; Traditional Chinese Medicine manual massage; congenital talipes equinovarus; efficacy; appearance satisfaction

先天性馬蹄內翻足是臨床最為常見的小兒足部畸形疾病，其主要表現(xiàn)為后足內翻、內旋，前足內收、高弓等，主要由足下垂、內翻、內收3個畸形癥狀綜合形成，嚴重影響其足部功能，且還可造成運動障礙[1]。目前，臨床針對該病的治療方案尚未形成統(tǒng)一規(guī)定，但早期保守治療是大部分醫(yī)師的共識[2]。20世紀90年代，潘塞緹教授在《骨與關節(jié)外科雜志》中首次提出Ponseti系列石膏矯正療法的概念，在長期隨訪過程中發(fā)現(xiàn)有效率可達到89%，引起廣泛重視[3]。近年來，該療法已成為治療先天性馬蹄內翻足的主要方法，但隨著研究的不斷深入，部分學者發(fā)現(xiàn)，該技術需不斷替換石膏，且整體治療時間長達10～12周，存在一定局限性[4]。中醫(yī)認為，先天稟賦不足是小兒先天性馬蹄內翻足發(fā)病的關鍵，肝腎虛弱則無以濡養(yǎng)筋脈，則筋脈攣縮，肢體強直畸形，應以通經絡、行氣血、濡筋骨之法論治，在一定程度上為Ponseti系列石膏矯正療法提供更好的治療基礎[5]。因此，本研究采用回顧性分析方法探究Ponseti系列石膏聯(lián)合中醫(yī)手法按摩矯正小兒先天性馬蹄內翻足的療效，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析筆者醫(yī)院2018年2月-2020年5月接受單純Ponseti系列石膏矯正療法治療（對照組）及Ponseti系列石膏聯(lián)合中醫(yī)手法按摩矯正（觀察組）各40例先天性馬蹄內翻足患兒的臨床資料。兩組患兒性別、年齡、Dimeglio分型（Ⅰ型：輕度畸形，矯正較為容易;Ⅱ型：中度畸形，存在輕微僵硬;Ⅲ型：重度畸形，部分患兒可得到康復矯正;Ⅳ型：極重度畸形，矯正恢復較為困難）、患足位置等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入標準：①符合小兒先天性馬蹄內翻足診斷標準：臨床表現(xiàn)為足內側軟組織緊張，前半足不能外展，足跟緊不能背伸等，X線檢查顯示距骨長軸的延長線達第一跖骨，跟骨長軸的延長線達第四跖骨的夾角<30°，足距骨與第一跖骨角為負值，足印評估中足雙踝角<82.5°，且家屬愿意接受Ponseti系列石膏矯正療法;②家屬自愿簽署知情同意書;③年齡0～2歲，無嚴重的內科疾病及其他先天性疾病;④無明顯手術指征且于筆者醫(yī)院進行保守治療。

1.3 排除標準：①合并類風濕性關節(jié)炎、化膿性骨關節(jié)炎、骨腫瘤、結核病等影響關節(jié)功能者;②合并心血管、腦血管、肺部、肝、腎、造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者;③因腦癱、外傷等原因引起的馬蹄內翻足者;④合并多趾、巨趾等影響足部外形者。

1.4 治療方法：對照組給予Ponseti系列石膏矯正療法治療：以右側患肢為例，助手或患兒家屬將患兒固定于屈膝屈髖位，用石膏軟綿襯墊進行皮膚保護，在外骨骼較為突出的關節(jié)部位則給予加厚軟綿襯墊保護，另一位助手則向患足方臀部發(fā)力，形成對抗力量，術者站立于患足外側，一手掌握內側舟楔跖骨，進行前足外展、后旋動作，同時將患兒小腿朝向內后方矯正，糾正足內收、高弓畸形，距骨復位后休息1min，2～3遍后即可石膏固定，以抬高第一跖骨的形態(tài)固定，先打膝下，用5cm的寬石膏進行纏繞2～3層動態(tài)成形，后向上延伸至大腿根部，固定患足于矯正治療時最大的外展位，囑家屬觀察行石膏矯形后是否出現(xiàn)石膏松脫或過緊情況，若情況良好，石膏固定牢固并適當，1周后囑家屬于更換石膏當天自行拆除石膏后返院行下一步石膏矯形固定。每次更換石膏前先記錄更換前的圖像資料。若內側縱弓高弓畸形基本矯正后，醫(yī)師以左手拇指抵住右足距骨頭為支點，用右手拇指及食指握住第一跖骨頭并以第一跖骨為杠桿做前足外展姿勢，根據(jù)每次畸形可糾正的程度行石膏固定，并以天為單位計算時間及更換石膏，直至患肢后足內翻基本矯正、中足無高弓畸形、整足可外展45°、踝關節(jié)背伸達中立位，則可根據(jù)需求入院行麻醉下經皮跟腱松解術，術后再次用Ponseti矯形石膏連續(xù)固定3周。

觀察組在對照組基礎上聯(lián)合中醫(yī)手法按摩治療：石膏固定方式、入院行經皮跟腱松解術標準、術后拆除石膏時間、隨診時間及患兒資料記錄情況同對照組，但在每次石膏固定前及經皮跟腱松解術后支具維持期加入中醫(yī)手法按摩，以右側患肢為例，具體如下：（1）跟腱松解前，每次石膏固定前手法：①患兒取仰臥位并使髖、膝關節(jié)屈曲90°，醫(yī)師用左手握患兒右足，用右手大魚際肌及拇指以揉法按摩患兒右側腓腸肌及脛后肌肌腹，并反復按摩5min使力度深透至肌肉深層，減輕肌肉緊張攣縮的程度;②醫(yī)師再用右手拇指彈撥足底緊張的跖筋脈及跟腱，時間持續(xù)5min，減緩高弓及馬蹄畸形的程度;③醫(yī)師再用右手拇指及食指輕握患兒足跟，用扳法持續(xù)往外側用力，時間持續(xù)5min，糾正后足內翻畸形;④醫(yī)師左手握住患足的跟部與踝關節(jié)于中立位，并用左手拇指抵住距骨頭，用右手2～4指放在患足內側，握住足底，同時用力將前足向外及輕度背伸推擠，持續(xù)5min，矯正前足內收、內翻及馬蹄畸形;（2）跟腱松解后，支具維持期手法：①患兒取坐位或仰臥位，使膝關節(jié)伸直，從大腿近端至足趾醫(yī)師用右手大魚際肌及拇指以揉法按摩患兒大腿近端至足趾處，并反復按摩5min使力度深透至肌肉深層，減輕肌肉緊張攣縮的程度;②醫(yī)師左手握住并穩(wěn)定右踝關節(jié)，右手掌輕握足底，用扳法持續(xù)向足背側用力，時間持續(xù)5min，維持跟腱松解后踝關節(jié)背伸活動度。

支具固定：上述治療完成3周后返院由醫(yī)師拆除石膏，囑家屬于正規(guī)單位購買合適支具穿戴并維持足部矯正后形態(tài)，保持患側外展70°，健側外展45°，背屈10°～20°，前3個月佩戴24h/d，后可改為白天2～4h，夜間12h，直到患兒3～4歲。兩組患兒術后1、3、6、9、12個月返院復查并再次記錄Pirani評價表及足部圖像資料。

1.5 評估標準

1.5.1 足踝功能：分別于治療前、治療6個月后，采用Pirani嚴重程度評分[6]、Dimeglio分型[7]、Laaveg-Ponseti評分[8]評估。其中Pirani嚴重程度評分將6個征象分別記分為：0（正常）、0.5（中度異常）、1（嚴重異常），后足評分（Hindfoot score，HS）及中足評分（Midfoot score，MS），各具有3個征象，畸形程度均按0～3分級，HS包括后部折痕，僵硬馬蹄足，空腳跟;MS包括外側邊彎曲，內側折痕，距骨頭覆蓋。

Laaveg-Ponseti評分則主要包括患兒及家屬的評價、足部功能、肌肉功能、足外形及放射學測量等維度，總分100分，得分越高表示恢復情況越好。優(yōu)：≥86分;一般：71～85分;可：56～70分;差：<55分。

采用UNFORS-Xi型多功能診斷X線檢測儀（蘇州納成醫(yī)療科技有限公司）測量兩組患兒正位片距跟角、側位片距跟角指標變化，其中正位片距跟角指的是距骨長軸達第1跖骨的延長線與其達第4跖骨的延長線之間的角度，正常為20°～40°，側位片距跟角則指的是距骨縱軸與跟骨縱軸之間所形成的角度，一般35°～55°。

1.5.2 臨床療效：參考《足外科》[9]中的相關規(guī)定，根據(jù)治療前后臨床癥狀進行療效評價，評價標準：治愈：臨床癥狀基本消失，外形及足踝關節(jié)功能恢復正常，可滿足正常生活要求，足能踏平;顯效：臨床癥狀明顯改善，足踝功能基本正常，畸形明顯矯正，但仍存在輕度內翻現(xiàn)象，足能踏平;有效：臨床癥狀稍有改善，畸形較治療前稍有改善，足踝關節(jié)活動范圍相對增大，日常生活可自理，存在中度足跟內翻;無效：臨床癥狀未改善或加重，需要手術治療，仍存在內翻畸形;總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 外觀滿意度：患兒家屬（主要照顧者）于治療后1年，填寫病區(qū)外觀滿意度調查表，試卷內容由課題組通過臨床經驗及查閱文獻等方式進行自擬問卷，量表總體Cronbachs α系數(shù)為0.887，內容效度為0.92，調查表共12條選項，前2項采用3級評分，后10項采用5級評分，評分越高表明其家屬對患兒治療后的足部外觀滿意度越好，整體滿意度為100分，得分<60分為不滿意，60分≤得分<90分為較為滿意，90分≤得分<100分為非常滿意，滿意度=（非常滿意+較為滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。本次總發(fā)放80份問卷，共回收80份，回收率為100%。

1.6 觀察指標：比較兩組患兒治療過程中相關指標（石膏固定總時長、平均石膏固定次數(shù)、跟腱切斷手術率），記錄其治療前、治療6個月后的足踝功能（Pirani嚴重程度評分、Laaveg-Ponseti評分、正位片距跟角、側位片距跟角）變化，并參考《足外科》及自擬問卷的形式評估治療后1年的臨床療效及外觀滿意度。

1.7 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中石膏固定總時長、平均石膏固定次數(shù)、Pirani嚴重程度評分、Laaveg-Ponseti評分、正位片距跟角、側位片距跟角變化均以（x?±s）形式表示，組間對比使用獨立t檢驗，組內對比使用配對t檢驗，跟腱切斷手術、Dimeglio分型、遠期臨床療效、外觀滿意度以百分數(shù)（%）形式表示，使用χ2檢驗，P<0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組相關指標比較：觀察組石膏固定總時長、平均石膏固定次數(shù)、跟腱切斷手術率、跟腱延長手術率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組足踝功能比較：治療6個月后，兩組Pirani嚴重程度評分較治療前均有顯著下降，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;Laaveg-Ponseti評分、正位片距跟角、側位片距跟角較治療前均有顯著上升，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組臨床療效比較：治療1年后，觀察組總有效率為96.49%，對照組為85.71%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組外觀滿意度比較：治療1年后，觀察組總滿意度為92.50%，對照組為75.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

2.5 觀察組典型病例：患兒，17個月，女，于2018年5月于筆者醫(yī)院進行治療，雙側足部嚴重畸形，Pirani評分6.0分，治療時取仰臥位，采用按揉的手法在雙側腓腸肌及脛后肌肌腹進行按摩，5分鐘/次，后采用彈撥的手法按摩跖筋脈及跟腱，5分鐘/次，其次輕握足跟采用外力扳動足部，持續(xù)5min，最后使用慣手放于患足內側向外推擠，持續(xù)5min，按摩3組/天。實施石膏固定，固定患足于矯正治療時最大的外展位，后再次進行按摩手法，并逐步增加前足外展的角度，當前足內收等矯正后，進行手術，術后隨訪1年，支具維持1年，治療后評分0分。見圖1～2。

3? 討論

先天性馬蹄內翻足是小兒臨床常見的先天性足畸形，以后足馬蹄、內翻、內旋，前足內收、內翻及中足高弓為主要表現(xiàn)的畸形疾病，嚴重影響其外觀美觀度，流行病學顯示其全球每年約15萬小兒發(fā)病，發(fā)病率為1%～4.4%，且男性多于女性，可為單側發(fā)病，也可雙側[10]。目前，臨床針對先天性馬蹄內翻足的治療主要可分為手術治療及非手術治療兩類[11]。非手術治療中Ponseti系列石膏矯正療法的概念于1960年由Ignacio V.Ponseti教授提出，后由其學生收集并整理歸納出《Clubfoot：Ponseti Managment》一書[12]。書中系統(tǒng)并詳細地介紹Ponseti系列石膏矯正療法的各個細節(jié)及要點，從此該方法在世界范圍內廣泛流傳，并成為治療小兒先天性馬蹄內翻足的金標準，一直沿用至今[13]。李育泉等[14]采用該技術治療先天性馬蹄內翻足，結果顯示其治療后的優(yōu)良率可達92.41%，但部分患兒依從性差，未能堅持治療。目前國內外醫(yī)者過分依賴傳統(tǒng)方法，未求創(chuàng)新，忽視了治療理念更新的重要性，導致仍有不少經過Ponseti系列石膏矯正療法治療的患兒出現(xiàn)石膏固定總時間過長、或在康復的過程中出現(xiàn)畸形復發(fā)的情況[15]。

本研究結果顯示，觀察組石膏固定總時長、平均石膏固定次數(shù)、跟腱切斷手術率、跟腱延長手術率均明顯低于對照組，且足踝功能亦得到更為明顯的改善，證實Ponseti系列石膏矯正療法單獨使用療效尚不足以滿足臨床需求，而聯(lián)合中醫(yī)手法按摩后的臨床療效可得到輔助性提高。分析原因，可能是因為小兒新生韌帶富含豐富的膠原蛋白，且呈現(xiàn)波浪狀，較易被舒展，因此石膏矯正在一定程度上可有利于異位的舟狀骨、跟骨等軟組織復位，但單純以距骨頭為支點、以第一跖骨為杠桿外展前足的按摩手法的復位效果不夠，且考慮石膏固定要求肢體不動，并維持最大矯正角度，以避免矯正角度丟失、石膏變形等，導致再次重復固定，而小兒肢體活動較為頻繁，固定后石膏較易出現(xiàn)皸裂，而為保證矯正效果則需加大固定力度，又較易引起石膏凹陷，出現(xiàn)壓瘡，最終導致疼痛不適，造成肌肉及韌帶緊張。而在傳統(tǒng)療法中加入中醫(yī)手法按摩，除了能通過作用于體表局部，松解其緊張肌性組織，亦能達到通經絡、行氣血、濡筋骨的整體效果，改善機體的功能，使病因得到消除，癥狀得以減輕，從而達到減輕患兒痛苦及鞏固療效的效果，是值得推廣、并建議學習掌握的一種治療方式。但一直以來各類文獻對中醫(yī)手法按摩治療先天性馬蹄內翻足的描述甚少，或并無一個系統(tǒng)的按摩手法提出。本研究中的中醫(yī)手法按摩是根據(jù)筆者醫(yī)院以往治療經驗總結得出，主要以小兒先天性馬蹄內翻足在中醫(yī)的角度被認為是由先天稟賦不足所致為理論基礎，以“治病必求其本”為治療原則，與石膏固定矯治形成“動靜”結合，將人體作為有機整體，給予“上下其手”，發(fā)揮骨正筋柔的效果。

我國有關先天性馬蹄內翻足治療后的外觀滿意度的研究報道較為鮮少，為探索其實際效果，本研究將其作為觀察指標，通過自擬問卷的形式評估兩種治療方案對小兒先天性馬蹄內翻足治療后的美觀度改善情況，結果顯示，觀察組治療后的美觀滿意度更高，分析原因，人體各關節(jié)活動的基礎則是筋骨功能的正常，而筋骨功能的正常又歸功于筋骨結構的改善，《黃帝內經》云：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，科學合理的按摩手法不僅可以舒筋通絡，使氣血順暢，筋柔骨正，從根本上調整軟組織復位，且還可通過擒拿扶正、伸牽引拔，進而恢復正常的生理結構，有利于足踝外形的快速恢復，從而提高其外觀滿意度[16]。

綜上所述，Ponseti系列石膏聯(lián)合中醫(yī)手法按摩可明顯改善先天性馬蹄內翻足患兒足踝外形及步態(tài)功能，提高其臨床療效及外觀滿意度，值得推廣。

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[收稿日期]2020-07-31

本文引用格式：萬明，鄭曉明，韓海寧，等.Ponseti系列石膏聯(lián)合中醫(yī)手法按摩矯正先天性馬蹄內翻足[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（9）：17-22.