三磷酸次黃嘌呤核苷基因多態(tài)性對利巴韋林聯(lián)合直接抗病毒藥物治療丙型肝炎致溶血性貧血的預測價值

徐金鳳， 仇麗霞， 于海濱， 劉義榮， 張 晶， 柳雅立， 林 偉

1 河北中石油中心醫(yī)院 感染科， 河北 廊坊 065000；2 首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 丙肝與中毒性肝病科， 北京 100071

近幾年，慢性丙型肝炎的抗病毒治療已經(jīng)從干擾素+利巴韋林(RBV)時代躍進到全口服直接抗病毒藥物(DAA)時代。在某些特殊丙型肝炎人群，全口服抗病毒方案仍然需要加用RBV以提高療效或縮短療程，例如失代償期肝硬化、基因3型、全口服藥物治療失敗，以及預期治療效果不佳的患者[1]。RBV在成功清除HCV治療中發(fā)揮重要作用。然而應用RBV的部分患者可引起溶血性貧血，從而被迫減量或停用，導致療效降低或療程延長及費用增加。已經(jīng)明確，在以干擾素聯(lián)合RBV為基礎的丙型肝炎治療中三磷酸次黃嘌呤肌苷(inosine triphosphate pyrophosphatase，ITPA)rs1127354位點基因多態(tài)性與貧血發(fā)生密切相關，CC基因型較非CC基因型(CA/AA)更易發(fā)生貧血[2]。RBV引起貧血的機制目前不是完全清楚，可能的機制是RBV被攝入紅細胞并被活化為RBV三磷酸鹽，由于紅細胞缺乏脫磷酸化的酶，從而不能水解三磷酸鹽，導致RBV三磷酸鹽在紅細胞內(nèi)濃度不斷累積，損害抗氧化劑的防御作用，造成可逆性溶血性貧血。但是由于DAA應用時間較短，尚無更多經(jīng)驗，基于DAA治療的高昂花費，在治療前明確DAA+RBV治療中貧血發(fā)生的危險因素有助于提高療效和節(jié)約經(jīng)費，制訂更加安全有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2019年7月于河北中石油中心醫(yī)院門診及住院就診的慢性丙型肝炎(CHC)及丙型肝炎肝硬化且應用DAA聯(lián)合RBV方案抗病毒治療的患者，其診斷及治療適應證根據(jù)《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[3]。入選標準：HCV感染超過6個月，或有6個月以上的流行病學史，或發(fā)病日期不明；抗HCV及HCV RNA 陽性；代償期或失代償期肝硬化；采用DAA+RBV方案治療，至少12周。排除標準：未遵囑服藥及更換治療方案患者；隨訪缺失患者。

1.2 治療方案 采用RBV聯(lián)合DAA抗病毒治療，DAA治療方案：索磷布韋/維帕他韋(含索磷布韋400 mg、維帕他韋100 mg)1片，1次/d，口服(早晨)；或索磷布韋/雷迪帕韋(含索磷布韋400 mg、雷迪帕韋90 mg)1片，1次/d，口服(早晨)，療程均為12周。RBV治療方案：體質(zhì)量<75 kg，RBV 1000 mg/d(早晨服用5粒，傍晚服用5粒)；體質(zhì)量≥75 kg，RBV 1200 mg/d(早晨服用6粒，傍晚服用6粒)。所有患者均于抗病毒開始前及治療2、4、8、12周清晨抽取空腹靜脈血進行檢測。在治療過程中，當Hb水平<100 g/L時，RBV減量至600 mg；當Hb<85 g/L時停用RBV治療。

1.3 主要材料及儀器 應用西安天隆科技有限公司熒光檢測儀RT-Cycler TM 436/TL998A(V2.0.711軟件系統(tǒng))檢測ITPA rs1127354位點基因型，檢測方法按說明書進行；HCV RNA檢測試劑盒(羅氏分子系統(tǒng)，美國)；血球為日本SYSMEX(希森美康)XN系列；應用TL998A基因擴增熒光檢測儀檢測HCV基因型，檢測方法按說明書進行。

1.4 倫理學審查 本研究通過河北中石油中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，批號：KYLL-2019-11，患者及家屬均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共入選符合標準病例55例，其中未能完成抗病毒治療及未按要求隨訪者6例，從本研究中剔除，本組共納入49例患者，一般資料詳見表1。CHC患者22例(44.9%)，肝硬化27例(55.1%)，其中代償期肝硬化17例(34.7%)，失代償期肝硬化10例(20.4%)。

本組均應用DAA+RBV方案抗病毒治療，其中索磷布韋/維帕他韋38例(77.6%)，索磷布韋/雷迪帕韋11例(224%)，1例患者因肝細胞癌未完成DAA療程，于治療12周退出研究，RBV減量患者抗病毒治療不變?nèi)詾?2周，停藥患者延長抗病毒治療至24周?？傮w12周持續(xù)病毒學應答(SVR12)率為95.9%(表1)，其中1例失代償期肝硬化患者因并發(fā)肝細胞癌未完成抗病毒治療，未實現(xiàn)SVR12；1例代償期肝硬化患者于治療8周開始HCV RNA持續(xù)未檢測到，治療12周停藥，停藥后12周再次檢測到HCV RNA。

因貧血RBV減量者3例(其中AA/AC組2例，CC組1例)，停藥3例(其中AA/AC組1例，CC組2例)，以上RBV停藥、減量病例均為肝硬化患者，停藥/減量共6例患者最終均達到SVR。

2.2 RBV停藥、減量患者的Hb情況 在治療過程中2例Hb<100 g/L且≥85 g/L給予RBV減量至600 mg/d，Hb沒有回升且<85 g/L時RBV停用，1例因明顯的頭暈、心悸于治療4周停用RBV，停用RBV后抗病毒治療療程延長至24周(表2)。

在治療過程中3例出現(xiàn)Hb<100 g/L且≥ 85 g/L，給予RBV減量至600 mg/d，Hb保持≥85 g/L，RBV繼續(xù)應用600 mg/d至療程結(jié)束(表3)。

表1 DAA+RBV治療的丙型肝炎患者基線臨床資料

表2 3例RBV停藥患者的ITPA基因型及Hb變化情況

表3 3例RBV減量藥患者的ITPA基因型及Hb變化情況

2.3 ITPA(rs1127354)基因型與Hb下降的關系 ITPA基因rs1127354位點主要等位基因是C等位基因，次要等位基因為A等位基因，將AA與AC合并與CC基因型進行比較，2、4、8、12周分別有1、4、8、7例患者未進行隨訪(圖1)。比較AA/AC型與CC型兩組患者Hb較基線下降最大值的關系，結(jié)果顯示兩組差異無明顯統(tǒng)計學意義(Z=-0.18，P=0.87)。

圖1 DAA+RBV治療過程中CC組與非CC組Hb下降情況比較

3 討論

丙型肝炎是由HCV引起的肝臟急、慢性炎癥。丙型肝炎呈全球性流行，不同性別、年齡、種族、民族人群均對HCV易感。目前，全球有超過1.85億HCV慢性感染者，感染者可能在20～30年內(nèi)發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌，每年有超過35萬人死于HCV相關疾病[1]。有效的抗病毒治療可改善肝組織學，清除或減輕HCV相關肝損傷，逆轉(zhuǎn)肝纖維化，阻止進展為肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰竭或肝細胞癌，提高患者的長期生存率與生活質(zhì)量，預防HCV傳播。丙型肝炎抗病毒治療的目標是清除HCV，實現(xiàn)SVR，獲得治愈，清除或減輕HCV相關肝損傷，阻止其進展，改善患者的長期生存率，提高患者的生活質(zhì)量[2]。

近10年來，丙型肝炎的治療依賴于干擾素聯(lián)合RBV，近2年DAA的出現(xiàn)提高了SVR率，然而在非常難治型患者(失代償期肝硬化及DAA經(jīng)兩次經(jīng)治復發(fā)者)、基因3型或某些代償期肝硬化患者的DAA方案中仍然需要加用RBV以縮短療程或提高療效[3-4]。RBV在丙型肝炎抗病毒治療中不可或缺，但是由于其副作用限制了其臨床應用，特別是誘發(fā)溶血性貧血的副作用。10%～14%的患者因嚴重貧血需要減少RBV的劑量和/或縮短療程，從而影響抗病毒治療效果。

在干擾素聯(lián)合RBV抗HCV治療過程中,主要的血液系統(tǒng)副反應為RBV引起的溶血性貧血和干擾素誘導的骨髓毒性[5-6]，需要在早期調(diào)整RBV的劑量，影響病毒學應答。2010年，美國Fellay等[7]在全基因組關聯(lián)研究中發(fā)現(xiàn), 在干擾素聯(lián)合RBV抗HCV治療中，RBV誘發(fā)貧血與否及嚴重程度與患者ITPA基因功能性單核苷酸多態(tài)性有關。近幾年多項研究[8-11]表明，ITPA基因rs1127354位點基因多態(tài)性與治療中的溶血性貧血的發(fā)生相關?？梢姡诒透窝譖R方案抗病毒治療過程中，ITPA基因rs1127354位點基因多態(tài)性可用來預測丙型肝炎患者PR治療后引起的溶血性貧血。

DAA剛剛于我國上市不久，DAA+RBV治療的患者出現(xiàn)貧血的風險尚不明確，有研究表明，即使是部分肝硬化患者在治療前已經(jīng)存在貧血，接受索拉非尼+RBV治療后的ITPA基因AA/AC患者較少需要RBV劑量減低。Murakawa等[12]入選90例CHC基因2型的患者進行索拉非尼+RBV抗病毒治療，發(fā)現(xiàn)具有ITPA基因rs1127354位點AA/AC基因型的患者在整個治療期間貧血程度比CC基因型輕，AA/AC基因型患者較CC基因型患者需要RBV劑量減少的患者百分比顯著降低[38.5%(25/65)vs 8%(2/25)，P=0.004 5]。Suzuki等[13]在基于61例CHC基因1型的患者的三聯(lián)療法治療(telaprevir+干擾素+RBV)中研究發(fā)現(xiàn)，ITPA基因rs1127354位點基因多態(tài)性影響抗病毒治療期間的Hb水平。Morio等[14]在對212例基因1型CHC患者的研究中發(fā)現(xiàn)，在接受DAA加聚乙二醇干擾素/RBV三聯(lián)療法治療時，Hb水平的降低更快且更大，并且ITPA基因型CC患者中RBV劑量減少的患者的累積比例顯著高于AA/AC患者(84.7% vs 100%，P=0.018)。而Urabe等[15]的研究表明RBV相關溶血同時與ITPA基因型及腎小球過濾共同相關，腎小球濾過率≥75 ml·min-1·1.73 m-2病例組較腎小球濾過率<75 ml·min-1·1.73 m-2的病例組抗病毒治療12周過程中更容易出現(xiàn)Hb水平顯著下降(P<0.05)。

本研究結(jié)果提示，在RBV聯(lián)合DAA治療過程中，因為貧血停藥和減量RBV的患者仍然存在。但是由于在CC型和非CC型均存在，并且80%以上的患者是CC型，因此在應用RBV前進行ITPA基線檢測未能增加治療過程中的安全性，仍需要進行Hb的監(jiān)測。因此，不建議進行常規(guī)的ITPA基因多態(tài)性檢測。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：張晶、柳雅立負責課題設計，擬定寫作思路，修改論文；徐金鳳、仇麗霞、劉義榮參與收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫文章；于海濱、林偉負責資料分析，修改論文并最后定稿。