SpyGlass單人操作膽道鏡系統(tǒng)對膽道疾病的診治價值

趙 思， 巫雪茹， 殷霖霖， 繆 林， 季國忠， 張秀華

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心， 南京 210011

目前，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已成為膽胰管疾病的主要診療手段，但其對于不明原因膽管狹窄及復(fù)雜膽管結(jié)石患者存在一定的局限性。2007年，Chen[1]報道了第一代SpyGlass系統(tǒng)應(yīng)用于膽道疾病中的可能性，證實(shí)了其腔內(nèi)可視性及靶向活檢的可行性。由于其存在工作孔徑較小、光纖易受損害、圖像質(zhì)量欠佳等缺陷，未能在臨床上廣泛應(yīng)用。近年來，隨著內(nèi)鏡器械的逐步發(fā)展，第二代SpyGlass系統(tǒng)的問世有效地彌補(bǔ)了以上不足，其具有即插即用、圖片成像質(zhì)量高、更大的工作通道、雙注水孔徑的優(yōu)點(diǎn)，為膽胰疾病的患者帶來診斷和治療上的益處[2-3]。國外有較多文獻(xiàn)報道第二代SpyGlass系統(tǒng)在膽道疾病中的診斷及治療效果，但我國由于開展單位較少，相關(guān)文獻(xiàn)報道并不多。本院自2017年應(yīng)用該系統(tǒng)對膽管狹窄及膽管結(jié)石的患者進(jìn)行診治，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月—2020年6月在本院行SpyGlass下診治膽胰管疾病的患者，通過電子病歷及內(nèi)鏡系統(tǒng)查詢患者資料，包括性別、年齡、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、操作時長、并發(fā)癥等。納入標(biāo)準(zhǔn): 接受第二代SpyGlass系統(tǒng)進(jìn)行膽道相關(guān)疾病診斷或治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<18歲;(2)妊娠、哺乳期、資料不全的患者;(3)合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病;(4)合并膽道廣泛性出血或管壁新鮮壞死;(5)合并急性梗阻性化膿性膽管炎。所有SpyGlass膽道鏡系統(tǒng)及內(nèi)鏡相關(guān)操作均由本院消化中心有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.2 操作器械 Olympus公司JF240或JF260 十二指腸側(cè)視鏡，相關(guān)附件包括造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、針形及弓形切開刀、鼻膽引流管、膽道擴(kuò)張球囊、取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃、膽管塑料支架及膽道全覆膜金屬支架等。SpyGlass內(nèi)鏡直視系統(tǒng)(Boston Scientific Corp, Natick, MA, USA)、U-100 Plus雙頻激光儀及相關(guān)消耗性附件如SpyBite活檢鉗、光纖攝像頭、鈥激光碎石探頭等。

1.3 操作方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)ERCP術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁食水12 h，便于操作。

1.3.2 操作過程 所有患者術(shù)中均勻氧氣吸入及心電監(jiān)護(hù)。在行SpyGlass前根據(jù)術(shù)中情況行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)及內(nèi)鏡下柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)。將十二指腸鏡送至十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管，造影觀察膽道系統(tǒng)，顯示病變輪廓，留置導(dǎo)絲，SpyGlass系統(tǒng)傳送導(dǎo)管連同光纖攝像頭經(jīng)十二指腸鏡的工作孔道置入，并緩慢送至膽管病變部位進(jìn)行直視下觀察，拔除導(dǎo)絲，對病灶處進(jìn)行診斷及治療。對于膽道結(jié)石的患者，將預(yù)裝激光光纖的SpyGlass外套管推送至結(jié)石處，直視下將光纖末端對準(zhǔn)結(jié)石表面，啟用U-100 Plus雙頻激光儀進(jìn)行碎石，直至結(jié)石完全碎裂；對于性質(zhì)不明的膽道狹窄患者，根據(jù)患者意愿及術(shù)中情況通過活檢孔道置入SpyBite活檢鉗對病灶處進(jìn)行直視下活檢，觀察膽道無出血后退鏡；對于膽囊病變的患者，通過SpyGlass輔助下超選膽囊管，循導(dǎo)絲插入柱狀擴(kuò)張球囊擴(kuò)張膽囊管，退出球囊后置入膽囊沖洗管或鼻膽囊引流管。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后禁食48 h，予補(bǔ)液、抑酸、預(yù)防感染等對癥療法，術(shù)后2 h和24 h監(jiān)測血尿淀粉酶及血常規(guī)，同時注意觀察生命體征、腹部體征及鼻膽管引流的量、顏色等，及時進(jìn)行對癥處理。

1.4 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)是病變部位在SpyGlass膽道鏡系統(tǒng)下達(dá)到治療或診斷目的，包括碎石成功率、結(jié)石清除率、操作成功率以及SpyGlass引導(dǎo)下診斷良惡性膽管狹窄的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。次要觀察指標(biāo)是并發(fā)癥發(fā)生率的評估，包括急性胰腺炎、高淀粉酶血癥、出血、急性膽管炎及膽道穿孔等。活檢樣本由本院病理科2位有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生審查。

1.5 隨訪情況 對所有患者進(jìn)行半年以上的隨訪。若在隨訪過程中出現(xiàn)惡性腫瘤征象，如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查提示腫瘤指標(biāo)的持續(xù)性增長，判別為惡性狹窄。最終診斷是由病理診斷、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及隨訪情況綜合判斷。

1.6 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批，批號：[2021]-KY-120-01?；颊咴谛g(shù)前均被告知手術(shù)風(fēng)險并簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入了58例患者，其中男30例，女28例，年齡23～84歲，平均(63±13)歲；總操作時間29.9～189 min，平均(71±36) min。所有患者均行EST和EPBD，大部分(71%)患者以腹痛和皮膚黃染為主要臨床表現(xiàn)，且多數(shù)(57%)患者合并基礎(chǔ)疾病。58例患者中，44例(76%)采用SpyGlass系統(tǒng)診斷性質(zhì)不明的膽道狹窄。最終，通過病理診斷、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查、隨訪發(fā)現(xiàn)等綜合診斷為良性狹窄的患者有18例，診斷為惡性狹窄的有26例，包括壺腹部腫瘤4例(15%),十二指腸乳頭腺癌2例(8%),膽管癌13例(50%),胰腺癌1例(4%),肝癌2例(8%)，膽囊癌多發(fā)轉(zhuǎn)移1例(4%)，膽管乳頭狀黏液腺癌1例(4%)，膽管乳頭狀黏液腺瘤1例(4%)，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤1例(4%)。此外，14例患者進(jìn)行SpyGlass膽道鏡系統(tǒng)治療，包括8例(57%)膽總管取石，5例(36%)輔助下超選膽囊管，1例(7%)肝移植術(shù)后吻合口狹窄合并膽總管結(jié)石的治療。

2.2 SpyGlass系統(tǒng)在膽管狹窄中的診斷情況 共44例膽管狹窄的患者進(jìn)行SpyGlass膽道鏡系統(tǒng)診斷，所有患者均行狹窄處球囊擴(kuò)張，放置膽管或胰管支架的患者有23例(52%)。44例膽管狹窄的患者中，16例術(shù)中直視下考慮為炎性狹窄，表現(xiàn)為膽管內(nèi)表面結(jié)構(gòu)光滑、呈細(xì)顆粒樣、無新生血管或腫塊、表面發(fā)白并呈皺襞樣集中；28例術(shù)中直視下考慮為惡性狹窄，表現(xiàn)為膽管內(nèi)結(jié)節(jié)樣或乳頭狀隆起、表面見扭曲擴(kuò)張或粗細(xì)不均的血管、易自發(fā)性出血。共有33例患者行膽道鏡直視下(SpyBite)活檢，術(shù)后病理提示：良性病變12例，惡性病變20例，惡性病變的患者有8例經(jīng)過外科手術(shù)病理證實(shí)，此外，1例患者因術(shù)中病變組織取材不充分，在隨訪過程中出現(xiàn)與惡性腫瘤相一致的疾病進(jìn)展(腫瘤指標(biāo)持續(xù)性升高及腫塊持續(xù)性增長)，診斷為惡性狹窄。在對11例未取活檢患者的隨訪過程中，2例患者后續(xù)行外科手術(shù)治療，術(shù)后病理為壺腹部中低分化腺癌和膽管絨毛狀腺癌，1例患者在隨訪過程中影像學(xué)資料證實(shí)為轉(zhuǎn)移性腫瘤，其余患者在隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)狹窄處進(jìn)展。SpyGlass視覺印象的診斷敏感度為92%(24/26)，特異度為94%(17/18)，準(zhǔn)確度為93%(41/44)，SpyBite直視活檢的診斷敏感度為71%(15/21)，特異度為92%(11/12)，準(zhǔn)確度為79%(26/33)。圖1展示膽管良惡性狹窄的SpyGlass鏡下圖片。視頻1和2(附錄1和2)分別展現(xiàn)良性和惡性膽管狹窄的鏡下過程。

注:a，ERCP示膽總管中下段充盈缺損； b，SpyGlass見膽管同心圓樣增生，表面光滑(良性狹窄)；c，ERCP示膽總管中上段充盈缺損； d，SpyGlass見膽管絨毛狀增生伴扭曲的血管(惡性狹窄)。

2.3 SpyGlass系統(tǒng)在膽管結(jié)石中的治療情況 共8例患者接受SpyGlass用于膽管結(jié)石的治療，其中多數(shù)(6/8，75%)位于遠(yuǎn)端膽總管，25%(2/8)在左肝內(nèi)膽管中。所有膽管結(jié)石的患者均被歸類為困難取石病例。8例患者均順利將SpyGlass激光探頭置入膽道對準(zhǔn)結(jié)石，6例患者采用狄激光碎石，5例患者的結(jié)石被碎成多塊大小不等結(jié)石，隨后予網(wǎng)籃或取石球囊取石，1例患者的結(jié)石表面呈裂紋狀但未能碎裂，隨訪過程中未再行內(nèi)鏡下取石術(shù)。其余患者均取石成功，總碎石成功率為83%(5/6)，總結(jié)石清除率為88%(7/8)。

2.4 SpyGlass系統(tǒng)在其他膽道疾病中的治療情況 5例患者行SpyGlass下引導(dǎo)導(dǎo)絲超選膽囊管，其中2例系膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，3 d前均行ERCP膽管下段取石術(shù)，此次SpyGlass輔助下超選至膽囊管，循導(dǎo)絲置入膽囊沖洗管，沖洗出膽囊內(nèi)結(jié)石，操作成功率為100%。另外3例患者因急性膽囊炎行SpyGlass下輔助膽囊減壓引流，1例患者因膽囊管開口角度較大，多次嘗試未能深插入膽囊管，總操作成功率為80%(4/5)。

1例患者系肝移植術(shù)后吻合口狹窄合并膽總管結(jié)石，予SpyGlass膽道鏡系統(tǒng)激光碎石，取石網(wǎng)籃取出，置入兩枚塑料膽管支架，術(shù)后恢復(fù)良好，無結(jié)石殘余。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后共有5例(9%)患者出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，3例出現(xiàn)高淀粉酶血癥，予保守治療后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)急性胰腺炎，予禁食、抑酶后緩解；1例出現(xiàn)輕度急性膽管炎，經(jīng)抗感染治療后得到控制。無穿孔、出血等其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

SpyGlass系統(tǒng)的問世為部分膽道疾病患者提供了新的診療策略，在臨床中發(fā)揮了越來越重要的作用。據(jù)文獻(xiàn)[4-5]報道，該系統(tǒng)已逐漸應(yīng)用于以下臨床范圍中：難治性膽石癥的治療；殘余結(jié)石碎片的治療；膽管癌及壺腹部腫瘤的分期；膽管狹窄的診治；原發(fā)性硬化性膽管炎的評估；膽道出血的診斷；插管困難者直視下導(dǎo)絲超選；膽胰管異物/支架的取出；肝移植術(shù)后并發(fā)癥的評估與治療；胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭黏液性腫瘤、狹窄性病變以及結(jié)石的診治；膽囊的減壓引流；膽囊結(jié)石的治療；妊娠婦女的無射線膽道取石；腫瘤的射頻消融治療等。

既往對于膽管狹窄性質(zhì)的診斷多數(shù)依靠于ERCP下細(xì)胞刷檢和X線下活檢，但因其無法直視下操作易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，敏感度約為45%和48%，即使將這兩項(xiàng)技術(shù)結(jié)合使用時，敏感度僅提高到59.4%[6]。近年來，多項(xiàng)研究[7-9]表明SpyGlass直視化系統(tǒng)在診斷惡性膽管狹窄的敏感度高達(dá)97%，特異度高達(dá)100%，具有較高的準(zhǔn)確度。Sun等[10]和Navaneethan等[11]對膽管狹窄的患者進(jìn)行SpyGlass直視下活檢，提示SpyBite直視活檢的診斷敏感度為60%～69%，特異度為98%。本研究中共44例患者應(yīng)用第二代SpyGlass系統(tǒng)進(jìn)行膽道狹窄性質(zhì)的判別，診斷為惡性狹窄的敏感度為92%，特異度為94%，操作成功率為100%，這與既往的研究結(jié)果相類似。de Oliveira等[12]納入了6 篇關(guān)于SpyGlass系統(tǒng)診斷膽管狹窄的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，結(jié)果同樣表明SpyGlass總體印象下具有較高的敏感度(94%)和特異度(95%)。作者注意到操作過程中SpyGlass活檢鉗很容易受損，作者的經(jīng)驗(yàn)是在進(jìn)行SpyBite活檢時，動作一定要輕柔，當(dāng)活檢鉗伸至十二指腸乳頭附近時，因角度問題活檢鉗無法繼續(xù)送至膽管內(nèi)，此時需推送SpyGlass膽道鏡，以便活檢鉗可以順利進(jìn)入膽管，減少或避免活檢鉗的損傷。

SpyGlass系統(tǒng)對于復(fù)雜或困難膽管結(jié)石的處理也同樣被證實(shí)為是一種安全有效的治療手段。困難結(jié)石的特征通常包括結(jié)石的大小(>1.5 cm)、形狀(鑄形結(jié)石)、數(shù)量(≥ 3枚)、位置(肝內(nèi)膽管或膽囊管)以及解剖因素(S型膽總管、膽管狹窄、結(jié)石嵌頓、成角<135°)等，這些難治性結(jié)石往往不能通過常規(guī)ERCP方式成功取石[13]。2015年發(fā)表的關(guān)于SpyGlass膽道鏡檢查的亞洲專家共識[14]中提出以下建議：在常規(guī)取石失敗或?qū)τ诶щy結(jié)石者，推薦采用膽道鏡輔助下的腔內(nèi)碎石術(shù)(電力液壓或激光)。先前的研究報道第二代SpyGlass系統(tǒng)在治療困難膽管結(jié)石的成功率為86%～100%[15]，相比ERCP下體外沖擊波碎石的成功率(64.4%)大大提高[16]。目前臨床上主要選擇Spyglass直視下液電碎石或激光碎石來處理膽總管復(fù)雜結(jié)石，兩者在碎石率及并發(fā)癥發(fā)生率上無明顯差異，但激光碎石一般產(chǎn)生較小的熱效應(yīng)，對膽道組織及膽管壁的損傷相對較輕，采用激光碎石可能會更加安全高效[17]。Bokemeyer等[18]近期發(fā)表的一個單中心回顧性研究，納入了75例膽管結(jié)石的患者，使用SpyGlass系統(tǒng)一次取石成功率約為85%，其中15%的患者需要二次取石，激光取石和液電取石具有相似的成功率(66% vs 68%)。本研究均采用狄激光碎石，碎石成功率為83%，取石成功率為88%，與國內(nèi)外文獻(xiàn)相符。

本研究中共有9%的患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。既往文獻(xiàn)報道SpyGlass的操作并發(fā)癥發(fā)生率為7%～11%，ERCP相關(guān)并發(fā)癥為2.9%，且SpyGlass操作后膽管炎發(fā)生率也較ERCP高(1.0% vs 0.2%)，這可能是因?yàn)镾pyGlass操作期間予膽管內(nèi)沖洗導(dǎo)致細(xì)菌逆行，尤其在膽管狹窄或膽管結(jié)石易引起液體潴留的患者中更為明顯[19-21]。研究[8]表明SpyGlass術(shù)前常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染可能會降低膽管炎的發(fā)生率。因此對于預(yù)計手術(shù)時間較長的患者，術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中予間斷性生理鹽水沖洗，以減少膽管炎的發(fā)生率。關(guān)于SpyGlass操作的成本效益也是患者及內(nèi)鏡醫(yī)師一直關(guān)注的問題，有研究[22-23]比較了用于診斷原發(fā)性硬化性膽管炎引起的膽管狹窄導(dǎo)致膽管癌的5種不同技術(shù)的成本效益，使用蒙特卡洛模擬來評估結(jié)果，提示SpyGlass鏡下活檢是最經(jīng)濟(jì)有效的診斷方式。

總之，SpyGlass系統(tǒng)具備微創(chuàng)、直視化、安全、高效、成功率高等優(yōu)勢，已逐步成為膽道疾病診治的重要手段。準(zhǔn)確選擇SpyGlass系統(tǒng)的適應(yīng)證能夠?yàn)榛颊呒搬t(yī)師減少不必要的操作與費(fèi)用，在患者的精確診斷及安全治療方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。建立標(biāo)準(zhǔn)而完整的視覺化分類系統(tǒng)仍是亟需解決的問題。當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性，是回顧性研究且樣本量較小，未來仍需大樣本、多中心的試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：趙思負(fù)責(zé)課題設(shè)計及撰寫論文；巫雪茹、殷霖霖負(fù)責(zé)文章的整體框架設(shè)計及修改，并最終定稿；繆林、季國忠、張秀華擬定寫作思路，指導(dǎo)文章撰寫。

附錄1見二維碼

附錄2見二維碼