肖 雪，楊素清

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱， 150040）

尋常型銀屑病是皮膚科發(fā)病率較高的炎癥性皮膚病，表現(xiàn)以鱗屑性紅斑或斑塊為主。其病程久、復(fù)發(fā)率高，局限或廣泛分布，中醫(yī)稱之“白疕”、“干癬”?，F(xiàn)代人生活方式的改變以及負(fù)面情緒等多種因素，銀屑病患者日益增多。雖本病大部分不直接危及生命，但對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了頗多影響。本病病程遷延，反復(fù)發(fā)作，為中醫(yī)皮膚科重點(diǎn)研究的疾病之一。本病在西醫(yī)治療中以局部皮損治療為主，復(fù)發(fā)率較高，患者滿意度較低。楊素清教授在用中藥湯劑治療尋常型銀屑病血瘀證型過程中經(jīng)驗(yàn)豐富，通過口服中藥湯劑，可以有效減輕皮膚癥狀，具有較少的副作用，患者滿意度較高。研究表明，運(yùn)用中藥手段治療尋常型銀屑病血瘀證型療效明確，安全可靠。

本研究匯總分析中藥治療尋常型銀屑病的病例處方，借助分析方法的補(bǔ)充與印證，對楊素清教授對尋常型銀屑病患者的中藥組方用藥規(guī)律進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，深入挖掘中藥治療尋常型銀屑病的用藥特點(diǎn)，以期為尋常型銀屑病的臨床運(yùn)用提供依據(jù)，為臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集楊素清教授于2020 年5 月30 日～2020 年11 月15 日門診患者病歷處方，以“尋常型銀屑病”，及“白疕”等關(guān)鍵詞進(jìn)行收集，最終納入患者處方85 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國臨床皮膚病學(xué)（江蘇科學(xué)技術(shù)出版社）》［1］，具體表現(xiàn)為：（1）皮損為炎性紅色丘疹，可融合成斑塊，皮損上覆著銀白色鱗屑，剝離鱗屑后可見篩狀出血點(diǎn)；（2）好發(fā)于頭皮和四肢伸側(cè)，亦或分散分布于全身任何部位；（3）起病急，病程長，可伴明顯季節(jié)性；（4）皮損經(jīng)久不退，基底浸潤明顯，顏色暗紅，表面鱗屑較厚，附著緊密。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中國銀屑病診療指南》［2］。主癥：（1）皮損暗紅；（2）皮損肥厚浸潤，經(jīng)久不愈。次癥：（1）肌膚甲錯(cuò)，面色黧黑或唇甲青紫；（2）女性月經(jīng)色暗，或夾有血塊；（3）舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑；（4）脈澀或細(xì)緩。具備全部主癥和1 項(xiàng)以上次癥即可確定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究對象為尋常型銀屑病血瘀證患者；（2）治療予中藥方劑為主要治療手段且效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（3）患者病例中處方的中藥組成及劑量明確。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）妊娠期或哺乳期女性；（2）合并心、腦血管疾病、肝腎功能損害及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病及精神病患者；（3）不同病例中相同處方只保留1 例；（4）以其他治療手段為主，如西藥、藥浴、光療、火針等。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范化

參考標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥學(xué)（中國中醫(yī)藥出版社，第十版）》、《中醫(yī)藥典（2015 年版）》《中藥大辭典（上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006 年版）》，以“數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化”模塊將患者處方中的中藥名稱予以統(tǒng)一規(guī)范。如生甘草錄入為甘草片；炒蒼術(shù)、炒薏苡仁、炒山藥分別錄入為麩炒蒼術(shù)、麩炒薏苡仁、麩炒山藥等。

1.6 數(shù)據(jù)錄入

按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)將篩選出的85 例中藥處方，將患者姓名等基本信息與診斷、治療意見、方藥組成輸入Excel 軟件，建立尋常型銀屑病處方數(shù)據(jù)庫。提取處方中的藥物數(shù)據(jù)并相互校驗(yàn)去除錄入錯(cuò)誤后將信息導(dǎo)入R3.5.2 軟件。

1.7 數(shù)據(jù)分析

將標(biāo)準(zhǔn)化后的中藥數(shù)據(jù)全部加入分析池，對處方數(shù)據(jù)進(jìn)行藥物頻次分析、藥物關(guān)聯(lián)分析、藥物高頻交集分析。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次

經(jīng)數(shù)據(jù)分析將所納入的85 首處方中全部中藥以組方頻率從高到低進(jìn)行排序，共有149 味中藥。其中排除以組方起調(diào)和諸藥之功的中藥甘草外，防風(fēng)出現(xiàn)頻次最高，共計(jì)74 次，使用頻率（頻次÷總處方數(shù)）達(dá)87.06%。其中使用頻次前30 位的中藥，見表1。

表1 單味中藥使用分析（頻次≥16）Tab 1 Application analysis of single traditional Chinese medicine（frequency ≥16）

2.2 藥物關(guān)聯(lián)分析

對處方中涉及到的149 味中藥進(jìn)行組方規(guī)律分析，利用數(shù)據(jù)挖掘方式深入分析藥物之間的配伍關(guān)系，運(yùn)用Apriori 算法分析支持度≥0.3、置信度≥0.6，至少包含5 個(gè)元素的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則，挖掘出處方中藥物共計(jì)148 組關(guān)聯(lián)規(guī)則。支持度體現(xiàn)關(guān)聯(lián)規(guī)則中各元素在總體中同時(shí)出現(xiàn)的頻率，置信度體現(xiàn)同一個(gè)關(guān)聯(lián)規(guī)則中各元素的相對條件概率，提升度則體現(xiàn)藥物相互組合對藥物選擇的影響程度。此148 組關(guān)聯(lián)規(guī)則中支持度范圍為0.306～0.447，置信度范圍為0.619～1.000，提升度范圍為1.006～1.574。本研究依據(jù)支持度及置信度尋找頻繁項(xiàng)集，依據(jù)提升度由高至低，篩選關(guān)聯(lián)度最為密切的藥物組合規(guī)則。最終分析得出熟地黃-牡蠣-當(dāng)歸-防風(fēng)=＞白芍，防風(fēng)-當(dāng)歸-白芍-蟬蛻=＞熟地黃以及當(dāng)歸-川芎-熟地黃-防風(fēng)=＞白芍等為代表的頻繁關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表2。

表2 中藥治療尋常型銀屑病血瘀證提升度前20 的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則Tab 2 Top 20 promotion degrees drug association rules of traditional Chinese medicine in the treatment of blood stasis syndrome of psoriasis vulgaris

2.3 中藥湯劑治療尋常型銀屑病藥物組合分析

選取頻次大于30 的中藥進(jìn)行分析，防風(fēng)、甘草片、荊芥、當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地黃、蟬蛻、牡蠣、龍骨、羌活、獨(dú)活是中藥治療尋常型銀屑病血瘀證的基本中藥，為湯劑中基礎(chǔ)用藥組合。最高頻的用藥組合分別是熟地黃、牡蠣、當(dāng)歸、防風(fēng)、白芍，即上述藥物組合是納入各研究所采用的中藥湯劑處方中最高頻的交集藥物，是其所共有的特征藥物，見圖1。

圖1 中藥湯劑治療尋常型銀屑病藥物組合分析Fig 1 Drug combination analysis of traditional Chinese medicine decoction in the treatment of blood stasis syndrome of psoriasis vulgaris

3 討論

頻數(shù)分析結(jié)果顯示，使用次數(shù)最多的單藥為甘草，防風(fēng)，荊芥，當(dāng)歸，白芍，川芎，熟地黃，蟬蛻，牡蠣，龍骨等。甘草在處方中調(diào)和諸藥，可清熱解毒，有補(bǔ)益脾氣之功效。有研究指出，甘草有改善免疫機(jī)制、抗炎、降低肝毒性的藥理作用［3］。防風(fēng)性溫，善祛風(fēng)邪，發(fā)揮祛風(fēng)解表、活血化瘀之功，為治風(fēng)藥中之良品。現(xiàn)代藥理研究表明防風(fēng)具有抗炎、解熱鎮(zhèn)痛等藥理作用［4］。荊芥發(fā)揮解表、散風(fēng)之功，祛風(fēng)涼血［5］，具有抗菌及消炎的藥理作用，故臨床常用于治療各類皮膚炎癥［6］。當(dāng)歸其味辛甘，有活血補(bǔ)血、潤腸通便、止痛之功，乃活血行瘀之要藥，補(bǔ)血之圣藥［7］。白芍能養(yǎng)血柔肝，兼有緩中止痛之效。川芎乃血?dú)庵?，既是風(fēng)藥亦為活血藥，有活血化瘀祛風(fēng)功效［8］，常見于銀屑病靜止期或血瘀證型，常單獨(dú)或與當(dāng)歸組成藥對用于皮膚外科疾病治療［9］。熟地黃扶正培本，依據(jù)現(xiàn)代藥理研究，熟地黃具有調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)造血等作用。臨床觀察表明，熟地黃濃縮煎劑治療銀屑病等皮膚疾病獲良效［10］。牡蠣化瘀軟堅(jiān)，清熱散結(jié)，對于銀屑病病久瘀血阻于肌表，有疏通壅滯之功，且兼具提高免疫水平、抑制潰瘍、保肝等藥理作用［11］。蟬蛻，體輕氣清，具有清透達(dá)邪，透疹止癢之功，可有效減輕患者瘙癢癥狀［12］。龍骨化學(xué)成分及功效與牡蠣相近，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其有鎮(zhèn)靜安神、緩解患者抑郁等作用。藥理學(xué)活性研究發(fā)現(xiàn)，二者在鎮(zhèn)靜安神、抗抑郁方面有協(xié)同作用［13］。兩藥配伍可潛鎮(zhèn)上浮肌表之病邪，又可重鎮(zhèn)安神，使情志得安，肝氣調(diào)達(dá)、氣機(jī)得暢，改善患者抑郁焦慮狀態(tài)，有益于患者皮損恢復(fù)。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，藥物之間的配伍組合出現(xiàn)的中藥主要為熟地黃、牡蠣、當(dāng)歸、防風(fēng)、白芍，與用藥頻次居前10 味的中藥均吻合。由上五位組成的藥物關(guān)聯(lián)在置信度及提升度上均明顯高于其他藥物組合，任何藥味加減都會減弱整體的關(guān)聯(lián)水平，強(qiáng)調(diào)了這五味中藥組成的藥物組合即熟地黃、牡蠣、當(dāng)歸、防風(fēng)、白芍的整體性。熟地黃、當(dāng)歸與白芍均屬補(bǔ)血藥，三藥共施補(bǔ)血活血之功，兼可滋陰潤燥，陰血得養(yǎng)。防風(fēng)祛邪解表，透邪外出［14］；牡蠣斂陰，發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神，軟堅(jiān)散結(jié)之功。協(xié)同作用，解表達(dá)里，則肌膚得榮。

西醫(yī)方面認(rèn)為銀屑病發(fā)生機(jī)制與免疫、感染、生活習(xí)慣、遺傳等因素相關(guān)，其中以免疫介質(zhì)為主導(dǎo)為銀屑病發(fā)病重要因素。在Th 細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥免疫中，Th1、Th17、Th22 等T 細(xì)胞的共同作用下，釋放血管內(nèi)皮生長因子，刺激表皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)真皮血管新生，以致銀屑病的發(fā)生發(fā)展［15］。有研究表明，風(fēng)類藥物可促進(jìn)血管中活性物質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡。如防風(fēng)中的正丁醇萃取物，可使纖維蛋白原含量降低，能夠抗血小板聚集，發(fā)揮抗凝機(jī)制，維持血管內(nèi)皮穩(wěn)定。有研究表明，銀屑病發(fā)病與免疫機(jī)制失調(diào)密切相關(guān)［16］，白芍中的藥效成分白芍總苷，能夠有效抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，發(fā)揮抗炎、免疫調(diào)節(jié)等機(jī)制，達(dá)到治療銀屑病的目的［17］。白芍總苷對于銀屑病的療效確切，還可減少患者不良反應(yīng)，提高依從性［18］。

綜上，本研究借助楊素清教授中藥治療尋常型銀屑病血瘀證的經(jīng)驗(yàn)用藥，提取中藥處方，以數(shù)據(jù)分析手段挖掘臨床醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)用藥中潛在的臨床用藥規(guī)律，探討了尋常型銀屑病血瘀證用藥經(jīng)驗(yàn)。組方中除治療血瘀證首選組方的活血化瘀藥外，大量運(yùn)用防風(fēng)、荊芥等祛風(fēng)達(dá)表藥。近代中醫(yī)學(xué)者廣泛運(yùn)用風(fēng)藥于皮膚病、外科疾病及心血管疾病中，認(rèn)為血隨氣行，氣暢則血行，治血先治風(fēng)，風(fēng)去血自通［19］。治療本病血瘀證型多用活血通經(jīng)、祛風(fēng)達(dá)表、養(yǎng)血涼血之藥，同時(shí)兼故解毒滋陰。本研究過程及結(jié)論符合相關(guān)中醫(yī)理論，可為中藥治療及研究尋常型銀屑病血瘀證提供參考。誠然，本研究存在的不足之處在于納入處方病例總數(shù)有限，研究結(jié)果有所局限。后期望更多同道深入，增加醫(yī)案處方中關(guān)于治療尋常型銀屑病血瘀證的探索，擴(kuò)充數(shù)據(jù)量，增強(qiáng)統(tǒng)計(jì)參考性，以期為臨床中醫(yī)藥診治尋常型銀屑病提供更多經(jīng)驗(yàn)和參考。