張巖雪，孫軍華，李紅艷，王 穎

河北省民政總醫(yī)院，河北 邢臺(tái)054000

盆腔炎是臨床常見的婦科疾病，若沒能得到及時(shí)正確的診治，可引起以月經(jīng)不調(diào)、異位妊娠、精神萎靡及盆腔痛等后遺癥，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)不孕不育，臨床稱之為盆腔炎性疾病后遺癥（sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID）［1］。據(jù)報(bào)道［2］，SPID常發(fā)生于20～40歲女性，我國SPID發(fā)病率約占性成熟女性人數(shù)1%～2%，且呈逐年上升趨勢(shì)。SPID病程較長(zhǎng)，且容易反復(fù)發(fā)作。研究顯示，其與機(jī)體免疫-炎癥反應(yīng)的異常改變密切相關(guān)，對(duì)女性生活造成嚴(yán)重影響［3］。西醫(yī)主要給予抗生素治療，以緩解盆腔疼痛，必要時(shí)采取手術(shù)措施來解除粘連狀態(tài)［4-5］。SPID歸屬于中醫(yī)“婦人腹痛”“經(jīng)行腹痛”“不孕”等范疇，病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、瘀、寒、虛”，治療以化瘀通絡(luò)、理氣化疏為主［6］。近年來，筆者以活血化瘀湯保留灌腸配合蒸熱療法治療SPID患者48例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年6月至2018年6月在河北省民政總醫(yī)院收治的SPID患者96例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組48例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002版）［7］》及普通高等教育“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學(xué)（2005版）》［8］中關(guān)于SPID的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）盆腔炎病史≥3個(gè)月。2）以下癥狀具備1項(xiàng)以上：（1）下腹部腫脹或疼痛且在勞累、性交及月經(jīng)前后加重；（2）白帶異味明顯、異常增多，且呈現(xiàn)淡黃色至黃綠色水樣；（3）月經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)；（4）不孕。3）輸卵管病變時(shí)在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸及輸卵管呈條索狀增粗，卵巢囊腫時(shí)在盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫物活動(dòng)受限，盆腔結(jié)締組織病變時(shí)在子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚，宮骸韌帶增粗、變硬，上述體征同時(shí)伴有子宮活動(dòng)受限或粘連固定伴有壓痛。4）超聲檢查下無任何異常表現(xiàn)或伴有輸卵管增粗、積水或盆腔積液等，女性分泌物涂片檢出病原菌，白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞總數(shù)增高，腹腔鏡檢查輸卵管表面明顯充血，輸卵管壁水腫。

1.2.2 中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》［9］中SPID的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）中醫(yī)辨證為氣滯血瘀；2）主證為下腹脹痛或刺痛，痛處固定；3）次證為經(jīng)前情志抑郁，乳房脹痛，腰骶脹痛，經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)，或伴有陰道不規(guī)則少量出血，經(jīng)血暗紅伴有血塊，白帶異常、量多、色白或黃，婚久不孕，舌質(zhì)暗紅或見瘀斑，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合上述SPID中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）年齡20～50歲，有性生活史者；3）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）妊娠期或哺乳期婦女；2）伴有心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能性損害者；3）患婦科器質(zhì)性病變者；4）無法配合治療者；5）入組前兩周內(nèi)服用過同類藥物導(dǎo)致不能準(zhǔn)確判斷療效者。

1.5 治療方法兩組患者均給予常規(guī)西藥抗感染治療：甲硝唑（華中藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：17021525，規(guī)格：0.2 g/片）每次0.4 g，口服，每日3次；左氧佛沙星［第一三共制藥（北京）有限公司，批號(hào)：17065662，規(guī)格：0.1 g/片］每次0.1 g，口服，每日2次。觀察組在此基礎(chǔ)上加用活血逐瘀類中藥保留灌腸聯(lián)合蒸熱療法進(jìn)行治療，藥物組成：川芎12 g，丹參12 g，敗醬草10 g，蒲公英20 g，甘草10 g，山萸肉12 g，透骨草8 g，金銀花15 g，板藍(lán)根12 g，大青葉15 g。水煎2次得藥汁400 mL，分別導(dǎo)入2個(gè)250 mL藥瓶?jī)?nèi)，每日早晚兩次保留灌腸。操作方法：患者于灌腸前排空大小便，取側(cè)臥位，無菌輸液器插入藥瓶，12號(hào)尿管連接肛管，緩慢插入肛門內(nèi)約15～18 cm處，采用靜脈輸液法排出氣體，藥液勻速滴入，每次灌藥200 mL，完全滴入后保留30 min。蒸熱療法：準(zhǔn)備高度約為50 cm的容器，裝滿熱水，水溫控制在40～42℃左右，患者雙下肢均放入容器內(nèi)，取坐位，蒸熱治療每次30 min。兩組均以治療10天為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。治療期間忌食辛辣生冷等刺激性食物，保持規(guī)律作息，避免性交。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 證候評(píng)分 治療前及治療后10、20、30天參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年版）》［7］評(píng)定兩組證候評(píng)分。評(píng)分項(xiàng)目主要有下腹墜脹疼痛或刺痛、腰骶脹痛、經(jīng)行腹痛加重、經(jīng)色紫黯，夾血塊、月經(jīng)不調(diào)、胸脅或乳房脹痛及兩側(cè)附件區(qū)包塊大小，每項(xiàng)分值2～6分，分值越高說明癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2 生活質(zhì)量評(píng)分 采用諾丁漢健康調(diào)查表（nottingham health profile，NHP）［10］評(píng)估患者治療前后的生活質(zhì)量評(píng)分，該量表包括疼痛、睡眠、情感、精力、身體活動(dòng)及社交活動(dòng)6個(gè)維度38個(gè)項(xiàng)目，得分越高說明生活質(zhì)量越差。

1.6.3 ELISA法檢測(cè)血液炎性因子 采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，置于含有乙二胺四乙酸抗凝管抗凝，剩余血漿經(jīng)4°C，3000 r/min離心15 min收集血清，采用ELISA法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素17（interleukin-17，IL-17）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）和白細(xì)胞介素10（interleukin-10，IL-10）水平。

1.6.4 RT-PCR法檢測(cè)外周血單核細(xì)胞RORγt、Foxp3的mRNA表達(dá) 治療前后，采集患者清晨外周血分離單核細(xì)胞，TRIzol試劑提取總RNA，用DNA/RNA測(cè)量?jī)x測(cè)得RNA濃度。取符合要求的RNA樣本，采用半定量RT-PCR法擴(kuò)增RORγt mRNA、Foxp3 mRNA。按照PrimeScrip反轉(zhuǎn)錄試劑盒進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄成cDNA，采用SYBR Premix Ex Taq說明書配置PCR反應(yīng)體系，反應(yīng)條件為：95℃預(yù)變性10 min，然后95℃10 s，60℃30 s，72℃10 s，40個(gè)循環(huán)；95℃5 s，60℃1 min，95℃30 s。擴(kuò)增結(jié)束后，產(chǎn)物進(jìn)行1.0%瓊脂糖凝膠電泳20 min，PUX Mix Marker作為分子量參照物同時(shí)電泳，以β-actin為內(nèi)參，在凝膠成像分析儀在紫外光下采集圖像，采用Gepro 4.2軟件分析目的基因與同一條帶β-actin的光密度比值。引物序列見表2。

表2 引物序列

1.6.5 療效療效［11］治愈：臨床癥狀、體征基本消失，實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)（血常規(guī)、B超）恢復(fù)正常，證候評(píng)分減少≥95%，停藥1個(gè)月未現(xiàn)復(fù)發(fā)。顯效：臨床癥狀、體征明顯減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)明顯改善，癥狀評(píng)分減少60%～89%。有效：臨床癥狀、體征減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)改善，癥狀評(píng)分減少20%～59%。無效：臨床癥狀、體征無變化甚至惡化，實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)無改善，癥狀評(píng)分減少＜20%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組痊愈19例，顯效16例，有效8例，無效5例，總有效率89.58%（43/48）；對(duì)照組基本痊愈16例，顯效11例，有效7例，無效14例，總有效率70.83%（34/48）。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不良反應(yīng)兩組患者均未見腹瀉、皮疹、發(fā)熱等明顯藥物不良反應(yīng)。

2.3 癥狀評(píng)分癥狀積分兩組治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后10、20、30天后，兩組均低于治療前（P＜0.05），且觀察組下降更為明顯，相同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較（±s） 分

表3 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較（±s） 分

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2.4 NHP評(píng)分NHP各項(xiàng)評(píng)分兩組治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后均明顯改善，且觀察組改善更為明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后NHP評(píng)分比較（±s） 分

表4 兩組治療前后NHP評(píng)分比較（±s） 分

注：t、P為兩組間治療后比較統(tǒng)計(jì)值

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2.5 血清炎性因子水平治療后兩組血清IL-17水平均明顯降低，IL-10、TGF-β水平均明顯升高，觀察組變化較對(duì)照組明顯（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s） pg/mL

表5 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s） pg/mL

注：t、P為兩組間治療后比較統(tǒng)計(jì)值

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2.6 外周血單核細(xì)胞RORγt、Foxp3的mRNA表達(dá)兩組治療后RORγt mRNA表達(dá)水平及RORγt/Foxp3均明顯下降，F(xiàn)oxp3 mRNA表達(dá)水平明顯升高，觀察組較對(duì)照組變化更為明顯（P＜0.05）。見表6、圖1。

表6 兩組治療前后RORγt mRNA、Foxp3 mRNA、RORγt/Foxp3水平比較（±s）

表6 兩組治療前后RORγt mRNA、Foxp3 mRNA、RORγt/Foxp3水平比較（±s）

注：t、P為兩組間治療后比較統(tǒng)計(jì)值

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圖1 兩組治療前后RORγt mRNA、Foxp3 mRNA表達(dá)

3 討論

SPID的病理基礎(chǔ)為女性生殖道及周圍發(fā)生組織破壞、廣泛粘連及增生等組織病變導(dǎo)致輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎及盆腔炎等疾?。?2］。研究顯示，慢性炎性粘連的形成，與機(jī)體免疫力下降等多種因素相關(guān)［13］。有報(bào)道稱［14］，SPID病理變化為免疫病理損傷，若沒有得到及時(shí)有效的治療，將對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前中西醫(yī)結(jié)合治療SPID已經(jīng)在臨床中廣泛使用。研究表明［15］，抗生素類西藥治療SPID主要是通過抑制病原菌生長(zhǎng)，控制感染及炎癥狀態(tài)達(dá)到治療效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SPID是因寒濕之邪內(nèi)侵入體，導(dǎo)致濕熱、痰濁、血瘀之邪蘊(yùn)結(jié)于胞宮，引起沖任帶脈功能失調(diào)。其病機(jī)為濕熱瘀阻及氣虛血瘀，所以中醫(yī)的治療策略為活血化瘀［16］。

本研究所用中藥組方中川芎、丹參活血化瘀通絡(luò)；敗醬草、蒲公英、甘草清熱解毒；山萸肉、透骨草抑菌殺菌。中藥保留灌腸法可使藥物在腸黏膜處吸收，快速到達(dá)盆腔并形成高濃度藥效［17］。蒸熱療法有助于藥物進(jìn)入炎癥組織，具有改善局部新陳代謝的作用，在日常護(hù)理中被廣泛采用。本研究采用兩種療法配合常規(guī)口服西藥治療SPID，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組病理改變更為明顯，證候積分降低更明顯，總有效率更高，治療后觀察組NHP評(píng)分明顯低于對(duì)照組。提示相比常規(guī)西藥治療，配合中藥保留灌腸聯(lián)合蒸熱法治療SPID效果更為顯著，更有利于改善患者生活質(zhì)量。

金銀花、板藍(lán)根、大青葉可提高機(jī)體免疫功能［18-19］。SPID的發(fā)病機(jī)制是病原菌的直接侵害導(dǎo)致的免疫反應(yīng)異常和慢性炎癥反應(yīng)。Th17和Treg細(xì)胞屬于CD4+T細(xì)胞亞群，二者在生理功能上相互制約，共同參與調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)［20］。Th17細(xì)胞是新發(fā)現(xiàn)的輔助性淋巴細(xì)胞亞群，因分泌細(xì)胞因子IL-17而命名，在SPID的發(fā)病及黏膜組織修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用。IL-17可誘導(dǎo)IL-6、GM-CSF等基因的表達(dá)從而增強(qiáng)TNF-α介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，還可通過刺激巨噬細(xì)胞釋放促炎因子，加重SPID的炎性水平。在正常的盆腔內(nèi)，F(xiàn)oxp3表達(dá)增強(qiáng)，T細(xì)胞趨于向Treg細(xì)胞方向分化，維持免疫耐受。當(dāng)盆腔上皮出現(xiàn)障礙時(shí)，樹突狀細(xì)胞產(chǎn)生RORγt，誘導(dǎo)T細(xì)胞向Th17細(xì)胞分化，可誘導(dǎo)盆腔的炎癥反應(yīng)［21］。因此Th17/Treg的免疫平衡在SPID發(fā)病過程中扮演重要角色。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者IL-17、RORγt mRNA及RORγt/Foxp3比值均明顯降低，IL-10、TGF-β、Foxp3 mRNA均明顯升高，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。說明以中藥保留灌腸聯(lián)合蒸熱法治療SPID的機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)RORγt、Foxp3的表達(dá)及IL-17、IL-10和TGF-β的水平促進(jìn)Th17/Treg的免疫平衡實(shí)現(xiàn)的。

綜上所述，中藥保留灌腸聯(lián)合蒸熱法可提高常規(guī)西藥治療SPID的療效，有助于改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量，且安全性高，治療機(jī)制可能與改善血液循環(huán)及促進(jìn)機(jī)體Th17/Treg的免疫平衡有關(guān)。