李雙菲 李德才 王慶旭 邸云峰 張華 趙銀花 徐敏 文平 張大勇

目前導(dǎo)管射頻消融是治療心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)的重要手段之一,研究顯示術(shù)后早期復(fù)發(fā)率在21%～38%不等[1－2]。早期復(fù)發(fā)常常伴隨明顯癥狀,引起或者加重心力衰竭,影響心功能的恢復(fù),常常需要轉(zhuǎn)律治療。術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)用抗心律失常藥物可以一定程度上減少早期復(fù)發(fā)。早期復(fù)發(fā)的發(fā)生機(jī)制與傳統(tǒng)的房性心律失常存在一定差異,因此傳統(tǒng)轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物對(duì)早期復(fù)發(fā)的療效有待評(píng)估。尼非卡蘭、胺碘酮是臨床上常見(jiàn)的轉(zhuǎn)復(fù)房性心律失常的藥物[3]。有研究表明尼非卡蘭對(duì)房顫消融術(shù)中不能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律(簡(jiǎn)稱(chēng)竇律)的患者的療效優(yōu)于胺碘酮[4]。但對(duì)于房顫射頻術(shù)后早期復(fù)發(fā)的患者,尼非卡蘭是否優(yōu)于胺碘酮尚不清楚。筆者旨在通過(guò)比較胺碘酮、尼非卡蘭對(duì)早期復(fù)發(fā)患者轉(zhuǎn)復(fù)竇律的效果和時(shí)間,從而評(píng)估尼非卡蘭對(duì)房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取本院房顫中心從2017年1月1日至2020年9月31日行房顫射頻消融術(shù)轉(zhuǎn)竇律后早期復(fù)發(fā)患者。本研究將早期復(fù)發(fā)定義為:房顫射頻消融術(shù)轉(zhuǎn)竇律后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的房顫、房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱(chēng)房速)、心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房撲)?；颊咝g(shù)后均心電監(jiān)護(hù)24 h,若無(wú)特殊術(shù)后第2 天、術(shù)后1周、術(shù)后1月、術(shù)后3月常規(guī)門(mén)診隨訪復(fù)查十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。若有心悸、胸悶、頭暈、氣緊、胸部不適等心血管相關(guān)癥狀則立即返院復(fù)查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖,直至術(shù)后3個(gè)月。如發(fā)現(xiàn)房顫、房撲、房速則診斷為早期復(fù)發(fā)。研究期間本中心共計(jì)消融房顫444例,早期復(fù)發(fā)病例122例(復(fù)發(fā)率27.5%)。復(fù)發(fā)病例中房顫81例(66.4%),房撲11例(9.0%),房速30例(24.6%)。其中發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)4 h的83例,有10例患者首選電復(fù)律。有73例患者選擇入組行藥物復(fù)律,經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后入組71例,其中房顫46例,房撲7例,房速18例。根據(jù)患者臨床情況和患者用藥意愿將研究對(duì)象分為胺碘酮組(34例)、尼非卡蘭組(37例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡30～80歲;②術(shù)式均采用環(huán)肺靜脈隔離＋心房基質(zhì)標(biāo)測(cè)＋必要時(shí)線性射頻消融,心房基質(zhì)標(biāo)測(cè)方式采用基于ConfiDdense高精密度三維標(biāo)測(cè);③無(wú)甲狀腺疾病、肺纖維化、消化道疾病基礎(chǔ)病史。排除標(biāo)準(zhǔn):①需長(zhǎng)期服用其他抗心律失常藥物患者;②術(shù)中電生理檢查提示病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等不適宜使用減慢心率藥物的患者;③術(shù)后出現(xiàn)快速室性心律失常。研究期間所有研究對(duì)象均予以詳細(xì)告知研究主要內(nèi)容和研究目的并簽訂知情同意書(shū)。兩組患者術(shù)前一般情況(年齡、身高、體重)、病史情況、房顫種類(lèi)、房顫病史時(shí)間無(wú)差異(表1)。兩組患者藥物復(fù)律前心臟腔室大小、手術(shù)時(shí)間、線性消融比率、復(fù)發(fā)心律失常種類(lèi)、復(fù)發(fā)時(shí)間無(wú)差異(P均＞0.05),見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

表2 兩組患者藥物復(fù)律前情況

1.2 試驗(yàn)方法 胺碘酮組:予以胺碘酮150 mg加入5%葡萄糖注射液20 ml經(jīng)中心靜脈注射,10 min內(nèi)注入,后以1 mg/min持續(xù)泵入,6 h后減量至0.5 mg/min維持至24 h,若中途轉(zhuǎn)復(fù)竇律則續(xù)用2 h停止。尼非卡蘭組:尼非卡蘭溶于5%葡萄糖注射液中,以0.3 mg/kg靜脈注射,5～10 min注入,后以每小時(shí)0.2～0.4 mg/kg持續(xù)泵入至24 h,若中途轉(zhuǎn)復(fù)竇律則續(xù)用2 h后停止。用藥期間均采用持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù),用藥前完善常規(guī)心電圖,完善肝功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)等常規(guī)檢查。若24 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇律則立即完善常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖,判定為轉(zhuǎn)復(fù)成功,繼續(xù)監(jiān)護(hù)至48 h 再次完善心電圖安排出院,門(mén)診隨訪。若24 h內(nèi)未轉(zhuǎn)復(fù)竇律,則判定轉(zhuǎn)復(fù)失敗,電復(fù)律后安排出院。無(wú)論轉(zhuǎn)復(fù)成功還是失敗,出院后均2天一次電話隨訪患者是否出現(xiàn)消化道相

關(guān)癥狀(惡心、嘔吐、食欲下降、黃疸),若無(wú)特殊,出院后1周復(fù)查肝功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)、心電圖,若有上訴相關(guān)癥狀立即返院復(fù)查肝功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)、心電圖。若住院期間出現(xiàn)上訴消化道癥狀則立即再次完善肝功、電解質(zhì)檢查。

1.3 指標(biāo)檢測(cè) 基本病理生理指標(biāo)、心臟超聲、心臟CT 檢查均由專(zhuān)業(yè)醫(yī)技人員操作并填寫(xiě)。術(shù)前和術(shù)后24 h均完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、BNP、心肌酶譜、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、心臟彩色超聲(簡(jiǎn)稱(chēng)彩超)、心電圖等檢測(cè)。術(shù)前還需完善心臟CT、經(jīng)食管心臟彩超、甲狀腺功能、感染八項(xiàng)、大小便常規(guī)等檢測(cè)。采用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)同步心電機(jī)和24 h 12導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心律檢測(cè)儀采集患者心電圖。超聲檢查采用美國(guó)Philip-CX50 彩色多普勒超聲儀,取左側(cè)臥位,經(jīng)胸骨旁長(zhǎng)軸四腔心面觀察心臟。心臟CT 采用24排螺旋CT,仰臥位采集患者心臟結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)。采用彩色超聲心動(dòng)圖測(cè)量患者右房上下徑,左房前后徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用ˉx±s表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),方差不齊時(shí)用校正的t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示,采用四格表χ2檢驗(yàn),期望頻數(shù)小于5時(shí),用連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 房性心律失常的轉(zhuǎn)復(fù)情況 胺碘酮組34例中有16例在用藥24 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇律。尼非卡蘭組37例中有26例在用藥24 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇律。尼非卡蘭組24 h轉(zhuǎn)復(fù)率明顯高于胺碘酮組(70.3%vs 47.1%,P＝0.048)。尼非卡蘭組轉(zhuǎn)復(fù)竇律所用時(shí)間明顯低于胺碘酮 組[(52.8±16.1)min vs(247.3±56.6)min,P＝0.004]。

2.2 藥物相關(guān)的不良反應(yīng)情況 尼非卡蘭組有1例用藥15 min轉(zhuǎn)復(fù)竇律,30 min后出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(HR 40～45次/分)且合并單形性室性心動(dòng)速(HR＝170 次/分,t＝10 s),伴惡心、頭暈、心悸癥狀,立即停用尼非卡蘭,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h示竇律,無(wú)心動(dòng)過(guò)緩及心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。

胺碘酮組有1 例用藥756 min 轉(zhuǎn)復(fù)竇律,790 min出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(HR＝35～40次/分)持續(xù)約2 min后出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)形室性心動(dòng)速(HR 185次/分,t＝10 s),進(jìn)而出現(xiàn)惡心、頭暈、心悸、胸悶、黑矇癥狀,立即停用胺碘酮,予以阿托品、異丙腎上腺素提升心率,急診臨時(shí)起搏器植入,停藥3 h后示竇律,心電監(jiān)護(hù)48 h未見(jiàn)心律失常發(fā)作,拔除臨時(shí)起搏器。有2例分別在用藥380 min、248 min轉(zhuǎn)復(fù)竇律,但在420 min、310 min 出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩(HR 50～60次/分),無(wú)相關(guān)合并癥狀,予以立即停藥,心電監(jiān)護(hù)24 h無(wú)特殊。有1例用藥18 h后出現(xiàn)單行性室性心動(dòng)過(guò)速(HR 160次/分,t＝7s),僅有一過(guò)性心悸癥狀,予以停藥后心電監(jiān)護(hù)48 h未見(jiàn)心律失常發(fā)作。有5例轉(zhuǎn)復(fù)失敗患者在停藥后2、3、8、16、20 h 有惡心、嘔吐、食欲下降表現(xiàn),其中有2例除了上訴癥狀外還出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。

尼非卡蘭組有1例在用藥30 min后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀,停藥20 min后癥狀消失。兩組比較,胺碘酮組消化道相關(guān)癥狀發(fā)生率明顯高于尼非卡蘭組[17.6%(16/34)vs 2.7%(1/27),P＝0.049];嚴(yán) 重心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率無(wú)顯著差異[8.8%(3/34)vs 2.7%(1/37),P＞0.05)];室性心律失常發(fā)生率無(wú)顯著差異[5.9%(2/34)vs 2.7%(1/37),P＞0.05]。

3 討論

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融作為治療房顫的重要手段,其效果優(yōu)于抗心律失常藥物[5]。基于房顫病理生理機(jī)制特殊性,消融術(shù)后仍有約25%～50%人復(fù)發(fā)房性心律失常,其中早期復(fù)發(fā)的病人約21% ～38%[6－7]。目前較高的復(fù)發(fā)率是阻礙這一治療方法廣泛推廣的主要原因[8]。各大中心對(duì)早期復(fù)發(fā)病人的處理方案并不一致,主要治療方法有電復(fù)律、靜脈藥物轉(zhuǎn)律、口服藥物控制心律。早期復(fù)發(fā)的機(jī)制有別于傳統(tǒng)房顫,極少由于消融術(shù)中的漏點(diǎn),主要由術(shù)中的急性炎癥反應(yīng)、組織水腫引起?？瞻灼诤笙诟綦x帶形成固定瘢痕,炎癥和水腫消失,房性心律失常常會(huì)自行消失恢復(fù)竇律。早期復(fù)發(fā)不能作為評(píng)估房顫復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn),各大中心均不推薦早期再次射頻消融治療,建議空白期后再次評(píng)估是否為房顫復(fù)發(fā)。目前對(duì)早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)竇律的靜脈藥物有胺碘酮、尼非卡蘭、伊布利特、普羅帕酮等[3]。普羅帕酮、伊布利特是非器質(zhì)性心臟病患者房顫復(fù)律的首選,且伊布利特可用于輕度心力衰竭及缺血性心臟病患者。器質(zhì)性心臟病患者房顫復(fù)律首選胺碘酮。多項(xiàng)研究表明尼非卡蘭在轉(zhuǎn)復(fù)房性心律失常方面優(yōu)于胺碘酮,不僅轉(zhuǎn)復(fù)率更高,轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間也明顯低于胺碘酮,且藥物副作用明顯低于胺碘酮[9－10]。尼非卡蘭屬于Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物,是一種單通道阻滯劑,低濃度時(shí)僅阻滯快速延遲整流鉀電流,高濃度時(shí)可阻滯瞬時(shí)外向鉀電流和內(nèi)向整流鉀電流,延長(zhǎng)心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期。因?yàn)槟岱强ㄌm不阻斷鈉離子和鈣離子通道,對(duì)心肌細(xì)胞傳導(dǎo)速度及心肌收縮力無(wú)明顯影響,所以心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的發(fā)生率較低。有研究顯示尼非卡蘭轉(zhuǎn)復(fù)房撲的成功率為77.4% ～89.4%,房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率為75%,并可降低房顫的除顫閾值,提高除顫成功率[11－13]。本研究結(jié)果表明尼非卡蘭對(duì)早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)率明顯高于胺碘酮,且轉(zhuǎn)復(fù)所需時(shí)間更短。尼非卡蘭可以延長(zhǎng)心房動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期,但不影響心房間傳導(dǎo)[14]。與胺碘酮相比,尼非卡蘭副作用更少,此可能與尼非卡蘭不阻斷鈉離子和鈣離子通道,不影響心肌細(xì)胞傳導(dǎo)速度及心肌收縮力有關(guān)。但本研究中與胺碘酮組相比,尼非卡蘭組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率差異缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,考慮與樣本量偏少有關(guān)。尼非卡蘭轉(zhuǎn)復(fù)率和轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間均明顯優(yōu)于胺碘酮。這一結(jié)果表明對(duì)于早期復(fù)發(fā)這種特殊病理生理機(jī)制的房速,尼非卡蘭可優(yōu)先考慮。本研究中尼非卡蘭轉(zhuǎn)復(fù)竇律時(shí)間與部分中心已有研究相比明顯較長(zhǎng)。不同術(shù)者采用的射頻消融指數(shù)不同可能引起消融術(shù)后心房組織炎癥、水腫程度不同,從而引起心房電風(fēng)暴程度不同。這一不同因素可能是引起各中心尼非卡蘭對(duì)術(shù)后早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間不一致的主要原因。