黃尾平 張勁林

環(huán)肺靜脈電隔離(circumferential pulmonary vein isolation,CPVI)是心房顫動(簡稱房顫)導管消融的基石。也是目前陣發(fā)性房顫導管消融相對統(tǒng)一的主流術(shù)式。但持續(xù)性房顫(Persistent atrial fibrillation,Ps AF)由于常常需要CPVI以外的附加心房消融。筆者對Ps AF的幾種消融策略進行簡要闡述及評價。

1 遞進式消融

2005年,法國波爾多中心首先報道了Ps AF遞進式消融術(shù)式[1],主要是依次進行CPVI,心房碎裂電位(complex fractionate atrial electrograms,CFAEs)標測消融,左房線性消融等,追求術(shù)中經(jīng)消融將房顫轉(zhuǎn)為竇性心律(簡稱竇律)的終點。Haissaguerre等[1]對60例Ps AF 患者進行遞進式消融,術(shù)中房顫終止率87%,二次消融成功率高達95%。然而該中心對遞進式消融患者5年長期隨訪結(jié)果表明,單次手術(shù)成功率僅16.8%,多次手術(shù)[平均(2.1±1.0)次]成功率62.9%[2]。多項對照研究表明遞進式消融術(shù)中終止房顫的患者較不能終止者長期隨訪有相對較高的竇律維持率。但由于遞進式消融術(shù)式的手術(shù)時間長,消融損傷范圍大,術(shù)后患者心房功能出現(xiàn)不同程度的受損[3]。且因為廣泛消融造成的緩慢傳導和不全線性阻滯使得術(shù)后醫(yī)源性房性心律失常的發(fā)生率明顯增加。多數(shù)患者需要接受多次手術(shù),且術(shù)中房性心動過速(簡稱房速)的種類多種多樣,左房存在大片低電壓區(qū),使得標測和消融難度增加。一個關(guān)鍵的問題是:對于每一個具體患者,通過廣泛消融終止房顫是否是其維持竇律必需付出的消融代價? 因此目前對遞進式消融術(shù)式利弊的整體評價還存在較大爭議。

2 固定“2C3L”消融術(shù)式(線性消融)

固定“2C3L”消融術(shù)式主要為CPVI＋左房線性消融(左房頂部線、二尖瓣峽部線)＋三尖瓣峽部線?！?C3L”消融術(shù)式類似于外科迷宮術(shù),消融損傷導致心房分割成獨立的區(qū)域以致于其心肌質(zhì)量不足于維持房顫的發(fā)作,從而降低房顫復發(fā)率。其消融理念基于:①CPVI是房顫消融的基石;②術(shù)后復發(fā)房速主要為大折返機制,因此嚴格追求術(shù)中線性消融的雙向阻滯能降低術(shù)后醫(yī)源性心房撲動(簡稱房撲)的復發(fā)率;③設計的有限范圍線性消融對左房正常激動順序及心房功能的影響降至最低。國內(nèi)持續(xù)性房顫“2C3L”消融術(shù)式的代表是安貞醫(yī)院電生理團隊[4],其發(fā)表的研究中對146例房顫患者隨機分為“2C3L”組及遞進式組,結(jié)果表明對于Ps AF采用“2C3L”與“遞進式”術(shù)式在單次消融后,其1年及中遠期的的成功率相似,多次消融(平均1.4次)后隨訪(21±7)個月時,“2C3L”組與“遞進式”組其竇律維持率分別為84.9%和80.8%;但“2C3L”組較之“遞進式”組,其手術(shù)操作時間、X 線透視時間及消融時間均顯著縮短;因此簡單的固定化的線性消融如果可以取得和復雜的遞進式消融相似的成功率,無疑是具有吸引力和優(yōu)勢的。

然而,“2C3L”術(shù)式也存在爭議,主要在于:①線性消融不全阻滯時反可促發(fā)醫(yī)源性大折返房速的產(chǎn)生。欣慰的是近年來隨著消融技術(shù)及消融工具的不斷發(fā)展,目前左房頂部線及三尖瓣峽部線的即刻阻滯率可超過90%,難度最大的二尖瓣峽部線性消融在有經(jīng)驗的中心有經(jīng)驗的術(shù)者即刻阻滯率可接近90%[4];二尖瓣峽部線難以阻斷的最常見原因是經(jīng)冠狀靜脈竇肌袖和Marshall韌帶介導的心外膜橋接,因此冠狀靜脈竇內(nèi)標測消融及近年來興起的Marshall韌帶無水酒精消融可以進一步提高二尖瓣峽部線的阻斷率[5]。②該術(shù)式缺乏個體化原則,對一部分長程持續(xù)房顫維持基質(zhì)改良顯得不夠充分,因此,部分患者復發(fā)心律失常仍為持續(xù)性房顫,這和遞進式消融復發(fā)心律失常多為房撲、房速有明顯不同。筆者認為可把長程持續(xù)房顫的消融看成是一個分期手術(shù),第一次“2C3L”消融術(shù)式可篩選出一大部分左房基質(zhì)好,線性消融足以維持長期竇律的患者,而對于少數(shù)房顫維持基質(zhì)復雜,線性消融后仍為房顫的患者在二次術(shù)中可結(jié)合其他術(shù)式對心房基質(zhì)進行進一步改良以提高成功率。最近,STAR－AF II試驗[6]結(jié)果表明,對于Ps AF患者,在CPVI基礎上進行額外的線性消融并不能改善房顫的預后及成功率,但筆者認為該研究中線性消融阻滯率偏低(70%),其結(jié)果正說明了嚴格執(zhí)行線性消融雙向阻滯的電生理評價,并不斷追求及提高線性消融的阻滯率是該術(shù)式的核心和關(guān)鍵。

3 CFAEs消融

2004年Nademanee等[7]首次提出CFAEs消融術(shù)式治療房顫,在其研究中64例Ps AF,1年隨訪消融成功率為(56例)87.5%(30% 患 者 再 次 消 融),術(shù) 中 消 融 終 止51 例(80%)。然而目前尚未有其他電生理中心能成功復制出Nademanee中心的結(jié)果,現(xiàn)在多數(shù)中心還是將碎裂電位消融作為組合術(shù)式之一。RASTA 研究[8]表明,CPVI之外的大面積的基質(zhì)改良及左房CFAEs的消融并未改善Ps AF單次消融的成功率。STAR－AF Ⅱ研究[6]顯示,額外的CFAEs較之單純的CPVI對消融成功率無影響。Meta分析同樣顯示CPVI聯(lián)合CFAEs消融不增加Ps AF消融成功率。廣泛CFAEs消融付出的必然代價是術(shù)后房速、房撲的復發(fā)率增高和心房功能的毀損。因此如何科學定義和精準化消融CFAEs消融是值得探討的。早期的研究術(shù)者主要通過簡單的視覺方法來確定CFAEs,其存在較多的主觀性及盲目性,而最近的研究使用自動化軟件來提高CAFEs確定的客觀性及可重復性,但遺憾的是研究結(jié)果提示CFAEs的鑒定方法對消融結(jié)果并沒有顯著的影響。

總之,CFAEs消融臨床應用廣泛,但其確切的病理生理機制尚不清楚。房顫時標測到的CFAEs部位很有可能出現(xiàn)在健康的心房組織區(qū)域。因此,CFAEs消融在Ps AF 中的正當性及重要性仍受到很多學者的質(zhì)疑和爭議。

4 基于低電壓區(qū)域的心房基質(zhì)改良消融

心房纖維化在房顫患者的病理生理過程中發(fā)揮重要作用。延遲增強核磁共振成像等成像技術(shù)可以檢測到心房纖維化的程度。電生理學上,心房纖維化可產(chǎn)生振幅較低的心電圖,碎裂電位及局部傳導的不均勻。這些特征可導致傳導阻滯、心房內(nèi)折返和房顫。這些異常的電生理特性可以在竇律下通過設定的電壓標準來識別。因此心房低電壓區(qū)域的標測和消融是目前房顫基質(zhì)改良領域的研究熱點之一。國內(nèi)房顫基質(zhì)改良策略以南京江蘇省人民醫(yī)院電生理團隊為代表,他們的消融策略是對Ps AF在CPVI及三尖瓣峽部消融的基礎上,通過電復律恢復竇律,在左房進行高密度雙極電壓標測出低電壓區(qū)(LVZ)和移行區(qū)(TZ)。對所有低電壓區(qū)電位進行消融并使雙極電位小于0.1 m V。若竇律標測到移行區(qū)異常電位,則消融使異常電位消失或電靜止。該團隊發(fā)表的研究表明轉(zhuǎn)復成竇律的患者中,70%標測到LVZ 及TZ區(qū)域異常電位并對其進行了基質(zhì)改良消融,對30%(24/79)未標測到LVZ以及異常電位的患者未行進一步消融,平均隨訪30個月,研究組竇律維持率分別為69.8%。單次手術(shù)后僅3.5%患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)房速[9]。該消融術(shù)式提出了一種更全面的基質(zhì)改良方法,不僅針對重度纖維化區(qū)域,而且針對中度纖維化區(qū)域,其消融高度針對心房個體化基質(zhì)。對健康心房肌的損傷大大減少。

該團隊應用同樣方法進行了一項多中心隨機臨床試驗(STRATE－SR)[10],入選229例有癥狀的Ps AF患者1∶1隨機分為STRATE－SR 組(n＝114)和遞進式消融組(n＝115)。研究組中62例(54.3%)左房標測未發(fā)現(xiàn)LVZ及TZ,未行基質(zhì)改良消融。47例(41.2%)竇律下進行了基質(zhì)改良消融。而對照組94%的病例接受了CPVI以外的左房消融。研究顯示單次消融18個月后,研究組及遞進式組的成功率分 別 為74.0% 和71.5%,雖 然 無 統(tǒng) 計 學 差 異,但 似 乎STRATE－SR 組竇律維持的趨勢更大。同時與遞進式消融組比較,STRATE－SR 組手術(shù)時間、X 線透視時間及放電消融時間均明顯縮短。說明在竇律下有針對性地對心房病變區(qū)域的改良至少不劣于激進地追求消融終止房顫的遞進式消融。

該術(shù)式的主要問題在于:①研究顯示LVZ 及異常電位主要位于左房前壁及頂部,因此在左房前壁及頂部進行基質(zhì)改良消融時,可能不自覺的進行了左房前壁及間隔部的部分線性消融,術(shù)后產(chǎn)生大折返房速及左心耳電激動延遲的概率增高。而后者是否增加消融術(shù)后血栓栓塞風險還有待研究。②心房不同區(qū)域其低電壓的臨界參考值不同,如果以固定臨界參考值為標準,則可能影響對左房瘢痕的區(qū)分。標測電極的極間距及標測密度的不同可影響對左房低電壓區(qū)的定義。竇性心律及房顫節(jié)律下標測心房低電壓區(qū)基質(zhì)那個更能代表房顫的基質(zhì)也存在爭議。③心房低電壓區(qū)和持續(xù)性房顫的關(guān)鍵維持機制之間的電生理聯(lián)系,目前證據(jù)還不夠充分。

5 心房轉(zhuǎn)子的消融

有研究認為房顫是由相對穩(wěn)定的局灶高頻電活動驅(qū)動,而其本質(zhì)是相對規(guī)則而快速的微折返,被稱之為“轉(zhuǎn)子”。房顫轉(zhuǎn)子的標測主要有Narayan等[11]應用的新型“全景”電生理標測系統(tǒng)及法國波爾多中心采用的無創(chuàng)心電圖成像技術(shù)(ECGI)。CONFIRM 試驗[11]研究將92例Ps AF按1∶2分為轉(zhuǎn)子消融＋隔離雙側(cè)肺靜脈的FIRM 組和僅隔離雙側(cè)肺靜脈的對照組,其中,持續(xù)性房顫患者的比例為72%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)97%的病例存在穩(wěn)定的局灶轉(zhuǎn)子;術(shù)中FIRM 組的房顫終止率為86%,明顯高于對照組的20%。單次消融術(shù)后隨訪273天,FIRM 組的竇律維持率明顯高于對照組(82.4%vs 44.9%)。該研究顯示轉(zhuǎn)子對房顫的觸發(fā)及維持具有重要作用,消融轉(zhuǎn)子可能提高房顫導管消融成功率。Haissaguerre等[12]采用無創(chuàng)電生理成像技術(shù)實現(xiàn)了對轉(zhuǎn)子的標測及消融,在術(shù)中以轉(zhuǎn)子為靶點進行消融,其結(jié)果顯示術(shù)后隨訪1年,87.4%患者維持竇律。

有趣的是Narayan等關(guān)于肺靜脈在房顫轉(zhuǎn)子消融作用的多中心研究證實,對于部分房顫患者,無須隔離肺靜脈,僅消融心房內(nèi)的轉(zhuǎn)子亦可獲得較高的隨訪成功率,而部分Ps AF患者即便肺靜脈被隔離了,也有較高的復發(fā)率,這取決于房顫轉(zhuǎn)子是否正好位于肺靜脈及肺靜脈前庭內(nèi)。無疑,上述研究從某種意義上已經(jīng)開始挑戰(zhàn)CPVI是房顫消融的基石這一共識。盡管CONFIRM 研究提示轉(zhuǎn)子的存在及其重要性,但仍然存在許多疑問。Narayan等在大多數(shù)房顫均可標測到轉(zhuǎn)子,但這一結(jié)果在其他研究中心并未得到重復。尤其是房顫主導轉(zhuǎn)子的數(shù)量、穩(wěn)定性、空間分布等方面的研究結(jié)果大相徑庭。Narayan等[11]的研究顯示:①驅(qū)動房顫的主導轉(zhuǎn)子在空間上非常穩(wěn)定,且數(shù)量有限,平均僅2個,但時空上共存;②房顫轉(zhuǎn)子的樞軸區(qū)域的腔內(nèi)心電圖可以呈現(xiàn)多種特征,但卻非推測的CFAEs 或者低電壓區(qū)。而Ha?ssaguerre等[12]的研究卻顯示:①轉(zhuǎn)子在空間上并不穩(wěn)定,能夠在數(shù)十或100 ms左右的時間游走過整個心房;②轉(zhuǎn)子數(shù)量巨大,且與房顫持續(xù)時間密切相關(guān);③轉(zhuǎn)子分布區(qū)域更常記錄到CFAEs。臨床上其他中心也未重復出Narayan團隊對轉(zhuǎn)子消融的有效性。筆者認為轉(zhuǎn)子現(xiàn)象在房顫維持機制中應該具備一定重要性,但目前還缺乏公認的令人信服的標測方法,其消融終點也存在一定爭議。因此在可預見的未來,轉(zhuǎn)子標測和消融恐難擔當起明顯提高持續(xù)房顫消融成功率的重任。

綜上所述,雖然現(xiàn)在Ps AF消融術(shù)式可謂是“百花齊放、百家爭鳴”的局面,但每種消融術(shù)式皆有其不足或者短板,提高持續(xù)性房顫經(jīng)導管消融的長期成功率依然任重而道遠,并極大程度依賴房顫機制研究的進一步深化。目前選擇那種消融術(shù)式需要結(jié)合每個中心自身的實際情況。但總體原則應該兼顧:①長期隨訪效果;②減少手術(shù)并發(fā)癥;③降低重復手術(shù)次數(shù);④減少盲目的非必要的心房消融損傷。