臨時(shí)雙腔起搏治療急性心肌梗死并三度房室傳導(dǎo)阻滯后急性心力衰竭患者一例報(bào)道

王家琦，齊曉勇，張飛飛

ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)急性血栓形成引起的管腔嚴(yán)重狹窄或閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血缺氧、壞死［1-3］。STEMI發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，可嚴(yán)重威脅患者的生命安全，且近年來(lái)其發(fā)病率呈不斷升高趨勢(shì)，其中急性下壁心肌梗死患者容易合并緩慢型心律失常，尤其是三度房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block，AVB）。據(jù)報(bào)道，STEMI患者三度AVB發(fā)生率約為4.6%［4］。臨時(shí)起搏器是治療心肌梗死合并緩慢型心律失常的有效方法之一，可實(shí)現(xiàn)心臟房室運(yùn)動(dòng)的同步性、改善患者心功能。本文報(bào)道了1例急性心肌梗死合并三度AVB患者行血運(yùn)重建無(wú)明顯效果，之后患者發(fā)生了急性心力衰竭，應(yīng)用臨時(shí)右心房、右心室雙腔起搏治療效果較好，以期為復(fù)雜心肌梗死患者的治療提供參考。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 臨床資料 患者，男，54歲，主因“持續(xù)胸悶、胸痛33 h，喘憋5 h”而于2017-08-10就診于河北省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科?；颊呒韧懈哐獕?、2型糖尿病病史，于33 h前突發(fā)胸悶、胸痛，30 h前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG），結(jié)果顯示左主干、左前降支、左回旋支無(wú)明顯狹窄，右冠狀動(dòng)脈中段閉塞，故行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），但治療期間反復(fù)嘗試泰爾茂Runthrough NS導(dǎo)絲均未能通過(guò)閉塞部位。CAG顯示右冠狀動(dòng)脈中段夾層，患者PCI后出現(xiàn)急性心力衰竭，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入河北省人民醫(yī)院。入院時(shí)體格檢查：血壓143/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），急性病容，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心率41次/min，心音低鈍，腹軟，肝臟于肋下5 cm處可觸及，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：心電圖檢查顯示竇性心律，三度AVB，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2～0.4 mV，V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1～0.3 mV，V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.2 mV，V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.2 mV。胸部X線檢查顯示右下肺感染，雙側(cè)少量胸腔積液，心影增大，見(jiàn)圖1。超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示，左心房?jī)?nèi)徑為44 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)為47%，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣均少量反流，少量心包積液。肌鈣蛋白T＞2 000 ng/L（參考范圍0～100 ng/L），氨基末端B型利鈉肽前體為3 298 ng/L（參考范圍＜300 ng/L）。臨床診斷：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性下壁、后壁、右心室心肌梗死，Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)，心律失常，三度AVB，頻發(fā)室性期前收縮，急性心力衰竭；（2）高血壓2級(jí)，很高危；（3）2型糖尿??；（4）肺部感染。

圖1 患者入院時(shí)胸部X線檢查結(jié)果Figure 1 Results of chest X-ray examination at admission of the patient

1.2 相關(guān)治療 患者入院后給予提高心率、抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善循環(huán)、利尿、抑制心肌重構(gòu)等藥物治療。2017-08-16 16：40，患者出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，心率280次/min，伴意識(shí)喪失，給予非同步200 J電除顫治療后轉(zhuǎn)為竇性心律、二度AVB，患者意識(shí)恢復(fù)；2017-08-16 16：53，心電監(jiān)護(hù)顯示三度AVB，心率20～30次/min，立即給予胸外心臟按壓。2017-08-16 17：53，患者經(jīng)左側(cè)股靜脈行右心室心尖部臨時(shí)起搏器植入術(shù)，測(cè)定起搏閾值＜1 V、感知閾值＞5 mV，設(shè)置臨時(shí)起搏電壓為3 V、起搏頻率為70次/min?；颊咭归g主訴氣促，喘憋加重，間斷咳嗽、咳白痰。體格檢查：心率70次/min，呼吸頻率23次/min，血壓128/89 mm Hg，右下肺、左肺底濕啰音較前增加，復(fù)查氨基末端B型利鈉肽前體為1 930 ng/L，考慮非同步性房室收縮導(dǎo)致患者心力衰竭加重。2017-08-17 18：02，患者行右心房臨時(shí)電極置入術(shù)，見(jiàn)圖2。通過(guò)德國(guó)百多力臨時(shí)起搏器（型號(hào)：EDP 30/A）設(shè)定為VDD起搏模式，心房起搏電壓為5 V，心室起搏電壓為5 V，起搏頻率為90次/min。術(shù)后復(fù)查心電圖顯示心房感知、心室起搏。

1.3 治療效果 術(shù)后患者主訴氣促較前好轉(zhuǎn)，24 h總?cè)肓繛? 970 ml，24 h總出量為3 010 ml。體格檢查：心率98次/min，呼吸頻率22次/min，血壓123/71 mm Hg，雙肺未聞及明顯濕啰音。術(shù)后第5天復(fù)查心電圖顯示竇性心律，PR間期為168 ms，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，ST段回落，V1～V6導(dǎo)聯(lián)壓低0.05～0.10 mV，T波輕度倒置，符合急性下壁心肌梗死演變圖形；停用臨時(shí)起搏器后心電圖顯示心室自主心律，心率76次/min；拔除臨時(shí)起搏器電極，經(jīng)對(duì)癥支持治療14 d后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

在臨床上，急性下壁心肌梗死患者容易合并緩慢型心律失常，尤其是三度AVB，其主要原因?yàn)榉渴医Y(jié)動(dòng)脈的上游動(dòng)脈缺血影響了房室結(jié)血供，從而影響了房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，嚴(yán)重者甚至發(fā)生房室結(jié)缺血性病變［5-6］。針對(duì)急性下壁心肌梗死并AVB患者應(yīng)及時(shí)采取冠狀動(dòng)脈再灌注治療，尤其是PCI，以促使AVB轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律［7］。研究表明，伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的竇性心動(dòng)過(guò)緩或無(wú)穩(wěn)定逸搏心律的高度AVB的STEMI患者，采用正性傳導(dǎo)藥物（如腎上腺素、阿托品、血管加壓素）治療無(wú)效時(shí)應(yīng)安裝臨時(shí)起搏器［8］。本例患者因首次急診PCI未成功而導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈中段夾層，給予異丙腎上腺素治療后出現(xiàn)快速型心律失常，遂給予右心室心尖臨時(shí)起搏，考慮非同步性房室收縮加重了心力衰竭，后患者給予右心室心尖起搏。與單腔起搏治療相比，雙腔起搏治療不僅能保持正常的房室收縮順序，防止并減少心室起搏時(shí)房室不同步收縮或逆行室房傳導(dǎo)所致的起搏綜合征，還能維持適宜的心室充盈和心輸出量，以改善患者心力衰竭癥狀。

AVB可通過(guò)影響心臟同步性而降低心功能，其過(guò)程可能如下：（1）房室同步性消失，心房輔助泵消失，心輸出量可降低25%；（2）舒張期二尖瓣反流可進(jìn)一步減少舒張期心室充盈血量；（3）收縮期二尖瓣反流可導(dǎo)致左心房舒張期壓力升高，進(jìn)而導(dǎo)致肺靜脈壓增加，肺淤血程度加重。對(duì)于三度AVB患者，單右心室起搏除影響以上提及的房室同步性以外，還可影響左、右心室同步性。右心室心尖部起搏的激動(dòng)由右心室心尖部逆向激動(dòng)室間隔，再激動(dòng)左心室，導(dǎo)致左、右心室除極不同步，心尖部、室間隔與左心室后壁呈反常運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而降低心室順應(yīng)性，影響血流動(dòng)力學(xué)；此外，長(zhǎng)期右心室心尖部起搏還可導(dǎo)致心室重構(gòu)、房室增大，進(jìn)一步加重心力衰竭［9］。

本例急性心肌梗死患者出現(xiàn)三度AVB后未能重建有效的血運(yùn)，后發(fā)生急性心力衰竭，給予臨時(shí)右心房、右心室雙腔起搏治療后，患者的房室同步性及血流動(dòng)力學(xué)明顯改善，血壓升高，心功能改善，AVR有所恢復(fù)，從而改善患者的心力衰竭癥狀。因此，臨床上對(duì)于伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的竇性心動(dòng)過(guò)緩或無(wú)穩(wěn)定逸搏心律的高度AVB的急性心肌梗死患者，使用正性傳導(dǎo)藥物治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮安裝臨時(shí)雙腔起搏器，但其治療效果及相關(guān)機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究探討。

作者貢獻(xiàn)：王家琦進(jìn)行文章的構(gòu)思、設(shè)計(jì)及可行性分析，撰寫、修訂論文；王家琦、張飛飛進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；齊曉勇負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。