吳海生，黃煒婷，沈衛(wèi)東△

(1.上海市曙光醫(yī)院，上海 200120;2.上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院，上海 201399)

多發(fā)性抽動癥為兒童期常見復(fù)雜性神經(jīng)精神疾病，西醫(yī)治療多發(fā)性抽動癥患兒以藥物為主，鹽酸硫必利片為其首選，作為苯酰胺類抗精神病藥，其可對患兒產(chǎn)生安定、鎮(zhèn)靜作用，但存在藥物不良反應(yīng)大、易產(chǎn)生耐藥性等不足，不易被患兒及其家屬所接受[1]。據(jù)小兒多發(fā)性抽動癥的臨床表現(xiàn)可將其歸于中醫(yī)“慢驚風(fēng)”“筋惕肉瞤”“抽搐”“瘛疭”等范疇，病位在五臟，主要是肝脾腎，主要病理因素為虛、風(fēng)、熱和痰，風(fēng)痰膠結(jié)、肝風(fēng)亢動為其主要病機(jī)，故治療應(yīng)熄風(fēng)止動、豁痰解郁[2]。近年來，中醫(yī)針刺逐漸被應(yīng)用到抽動障礙的治療中，有快速便捷、無不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)；“速刺法”則是將針尖抵于腧穴皮膚，運(yùn)用指力快速刺透表皮，可減輕進(jìn)針?biāo)鸬奶弁碵3]。風(fēng)池、太沖、中脘、足三里、百會、三陰交、內(nèi)關(guān)和神門等穴位為傳統(tǒng)且重要的治療眩暈、偏頭痛等的常用穴位，但目前臨床關(guān)于速刺法對小兒多發(fā)性抽動癥的作用效果尚未完全明確[4]。故設(shè)立本研究，旨在進(jìn)一步分析速刺法對多發(fā)性抽動癥患兒的療效，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇98例2019年5月—2020年3月于上海市中醫(yī)院、上海曙光醫(yī)院兒科和針灸科就診的多發(fā)性抽動癥患兒，患兒家屬均知情同意，以隨機(jī)數(shù)字表法分為速刺組、鹽酸硫必利片組，各49例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會審核通過。速刺組：男性25例，女性24例；病程1～5年，平均病程(2.37±0.41)年；年齡5～12歲，平均年齡(8.45±2.33)歲；病情嚴(yán)重程度[5]：輕度20例，中度29例。鹽酸硫必利片組：男性26例，女性23例；病程1～5年，平均病程(2.31±0.43)年；年齡5～11歲，平均年齡(8.17±2.24)歲；病情嚴(yán)重程度：輕度18例，中度31例。兩組一般資料均衡(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》[6]中小兒多發(fā)性抽動癥的相關(guān)診斷，既往存在不同程度驚嚇史，出現(xiàn)1種及以上發(fā)聲抽動、多種運(yùn)動抽動，兩者同時或先后出現(xiàn)，病程超過1年，癥狀強(qiáng)度在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)有變化，且1年中癥狀緩解不超過2個月；臨床檢查可見頸部發(fā)緊不舒、舌質(zhì)偏紅和咽后壁淋巴濾泡增生等。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)》[7]中陰虛生風(fēng)、痰熱內(nèi)擾證相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥為發(fā)聲抽動(喉中不自主發(fā)出怪叫、異聲等)，運(yùn)動抽動(突然產(chǎn)生不隨意、不自主、快速的反復(fù)眨眼、腹部抽動、聳鼻、噘嘴和步態(tài)異常等)；次癥為煩躁易怒、精神倦怠、納差、睡時露睛、夜臥不安、大便不調(diào)和形瘦性急等，舌苔、脈象為舌淡紅、苔膩或白、脈弦細(xì)無力；出現(xiàn)1項(xiàng)主癥、2項(xiàng)次癥，并與舌苔、脈象結(jié)合即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡5～12歲，符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②就診2周前停服抗精神失常類藥物及其他中西藥物者；③無嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常、腦損傷和植物神經(jīng)異常等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④無小兒舞蹈癥、癲癇等器質(zhì)性疾病者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴先天性疾病或營養(yǎng)不良者；②對本研究所用藥物、療法不耐受或過敏體質(zhì)患兒；③伴惡性腫瘤、貧血、內(nèi)分泌疾病和自身免疫性疾病等其他影響患兒機(jī)體功能的疾病患兒；④短暫性抽動障礙、重度抽動癥者；⑤其他原因引起的椎體外系疾病者等。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①納入后未按規(guī)定用藥、復(fù)查和記錄者；②療程中自行服用其他藥物者；③患兒/監(jiān)護(hù)人不愿繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，療程中自行退出者；④試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)接受治療或改用其他療法者等。

1.6 治療方法

1.6.1 鹽酸硫必利片組 接受鹽酸硫必利片(武漢五景藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022731，0.1 g)治療，5～10 mg/(kg·d)，分2次口服，治療1個月。

1.6.2 速刺組 接受速刺法治療，取風(fēng)池、太沖、中脘、足三里、百會、三陰交、內(nèi)關(guān)和神門穴，常規(guī)消毒，用0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針(華佗牌，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許可20010020號)，以“飛針法”(持針-旋轉(zhuǎn)-腕力-手散開)向鼻尖方向斜刺入風(fēng)池穴，進(jìn)針深度約為16.6 cm，后以平補(bǔ)平瀉手法快速提插捻轉(zhuǎn)10次，迅速出針；其余穴位中體針采用直刺，頭面針采用斜刺方法(與頭皮呈15 °～30 °角將針刺入頭皮下)，均刺入15～20 mm，其中太沖用瀉法，足三里、三陰交用補(bǔ)法，百會穴不提插、只捻轉(zhuǎn)，余穴均采用平補(bǔ)平瀉法。1次/d，治療1個月。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床療效 治療1個月后，據(jù)《兒童多動癥臨床治療學(xué)》[8]、Achenbach兒童行為量表評分[9]可將兩組療效分為臨床控制(Achenbach兒童行為量表評分減少高于90%，臨床癥狀消失或基本消失)，顯效(Achenbach兒童行為量表評分減少>60%，<90%，臨床癥狀明顯改善)，有效(Achenbach兒童行為量表評分減少>30%，<60%，臨床癥狀好轉(zhuǎn))，無效(Achenbach兒童行為量表評分減少<30%，臨床癥狀無明顯變化)?？傆行?%)=(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7.2 中醫(yī)證候積分 治療前、治療1個月后，據(jù)《中醫(yī)兒科學(xué)》[10]評估兩組中醫(yī)證候變化情況，包括主癥：發(fā)聲抽動、運(yùn)動抽動，次癥：煩躁易怒、精神倦怠和納差，據(jù)嚴(yán)重程度可計(jì)0、2、4和6分，得分越高病情越嚴(yán)重。

1.7.3 抽動情況 治療前、治療1個月后，以耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表(YGTSS)[11]評分評估兩組抽動情況，包括抽動發(fā)生的強(qiáng)度、次數(shù)和頻度，據(jù)嚴(yán)重程度以0～5級評分法進(jìn)行評估，得分越高整體抽動癥狀越嚴(yán)重。

1.7.4 安全性 治療期間，記錄兩組嗜睡、乏力、口干、便秘、頭暈和惡心等的發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療1個月后，速刺組總有效率為89.80%(44/49)，高于鹽酸硫必利片組的73.47%(36/49)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組發(fā)聲抽動、運(yùn)動抽動、煩躁易怒、精神倦怠和納差評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1個月后，兩組發(fā)聲抽動、運(yùn)動抽動、煩躁易怒、精神倦怠和納差評分均低于治療前，且速刺組低于鹽酸硫必利片組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較

2.3 兩組抽動情況比較

治療前，兩組抽動發(fā)生的強(qiáng)度、次數(shù)和頻度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1個月后，兩組抽動發(fā)生的強(qiáng)度、次數(shù)和頻度評分均低于治療前，且速刺組低于鹽酸硫必利片組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組抽動情況比較

2.4 兩組安全性比較

治療期間，速刺組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.12%(3/49)，低于鹽酸硫必利片組的20.41%(10/49)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組安全性比較 [例(%)]

3 討論

多發(fā)性抽動癥患病率可達(dá)0.05%～3%，主要表現(xiàn)為軀體多部位肌群呈快速多變、難以控制、無節(jié)律和反復(fù)發(fā)生的抽動，臨床上呈慢性、波動性和反復(fù)性，病勢纏綿，嚴(yán)重影響患兒成長、學(xué)習(xí)、心理健康及家庭成員的工作、生活等[12]。西醫(yī)常用抗精神病藥鹽酸硫必利片治療小兒多發(fā)性抽動癥，可抑制中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)功能亢進(jìn)、拮抗紋狀體多巴胺能神經(jīng)運(yùn)動障礙而產(chǎn)生安定、鎮(zhèn)靜作用，但容易引發(fā)嗜睡、頭暈、乏力和消化道不良反應(yīng)等，安全性較低[13]。

中醫(yī)學(xué)[14-15]認(rèn)為，小兒多發(fā)性抽動癥的病機(jī)關(guān)鍵為少陽樞機(jī)不利，臟腑陰陽失調(diào)，其發(fā)生發(fā)展與先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志不暢和感受外邪侵襲等密切相關(guān)，《證治準(zhǔn)繩》載：“水生肝木……木克脾土……瘛疭漸生，其瘛疭癥狀”，先天稟賦不足可致腎水不足以涵養(yǎng)肝木，使得肝陽亢動，患兒急躁易怒；飲食失節(jié)、情志不暢則可致肝氣郁滯，久則化火生風(fēng)，使得肝陽亢于上而發(fā)抽動；此外，小兒多肺臟嬌嫩,“心常有余”“脾常不足”，易受內(nèi)外之干擾，使得水濕停聚化而為痰，痰濕阻絡(luò)，氣血不行，可致腦神失用；且痰郁日久可化火生風(fēng)，發(fā)而為抽動、不自主動作等。故小兒多發(fā)性抽動癥應(yīng)標(biāo)本兼治，抑木扶土、平肝熄風(fēng)和止痙通絡(luò)。《靈樞·九針十二原》載：“刺之要，氣至而有效”，速刺法又稱快針刺法，針刺特點(diǎn)為急進(jìn)緩出不留針，屬瀉法，有方便快捷、少痛無痛的特點(diǎn)，可使邪隨針出，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)使脈道通利的功效。風(fēng)池穴為本研究治療要穴，屬于陽維脈、陽蹺脈及足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)的交會穴，為風(fēng)邪蓄積之所，以“飛針法”向鼻尖方向斜刺入風(fēng)池穴，可經(jīng)皮部-孫脈-絡(luò)脈-經(jīng)脈的系統(tǒng)作用，有效激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)節(jié)臟腑氣血，發(fā)揮疏肝利膽、通利血脈、熄風(fēng)潛陽、祛邪通絡(luò)、醒腦寧志和開竅益髓之效。此外，速刺太沖、三陰交穴可鎮(zhèn)靜安神、滋陰潛陽和平肝息風(fēng)；速刺中脘可健脾燥濕、行氣化痰；速刺中脘、足三里和百會可安神鎮(zhèn)靜、醒腦開竅；速刺內(nèi)關(guān)、神門可補(bǔ)益腦髓以寧神；速刺諸穴共奏鎮(zhèn)靜安神、通陽疏筋之功，進(jìn)而緩解多發(fā)性抽動癥患兒性格偏執(zhí)、注意力不集中等癥狀[16-17]。此外，余平波等[18]研究指出，速刺法治療多發(fā)性抽動癥可有效改善患兒大腦血液循環(huán)，修復(fù)腦細(xì)胞。本研究結(jié)果顯示，治療1個月后，速刺組總有效率高于鹽酸硫必利片組，發(fā)聲抽動、運(yùn)動抽動、煩躁易怒、精神倦怠、納差及抽動發(fā)生的強(qiáng)度、次數(shù)和頻度評分均低于鹽酸硫必利片組，進(jìn)一步說明速刺法可有效改善多發(fā)性抽動癥患兒臨床癥狀，控制抽動發(fā)生的強(qiáng)度、次數(shù)和頻度，療效顯著。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療期間，速刺組不良反應(yīng)發(fā)生率低于鹽酸硫必利片組，提示相較于西藥治療，速刺法安全性較高。分析原因?yàn)椤八俅谭ā敝醒a(bǔ)瀉手法有高頻率、低幅度的特點(diǎn)，可短時間內(nèi)促使“得氣”，可避免局部痙攣、疼痛等不良事件的產(chǎn)生，同時有效調(diào)節(jié)臟腑氣血以及功能，有助于減少口干、便秘和惡心等的發(fā)生[19]。此外，“速刺法”針刺刺激主要經(jīng)Ⅰ、Ⅱ類纖維進(jìn)行傳遞，非Ⅲ類、C類纖維，可減輕進(jìn)針?biāo)鸬奶弁?，有效緩解患兒的恐懼心理及痛苦，提高治療依從性，?jīng)過1個月治療，可鞏固療效，有效控制臨床癥狀[20]。

綜上，速刺法可有效改善多發(fā)性抽動癥患兒臨床癥狀，控制抽動發(fā)生的強(qiáng)度、次數(shù)和頻度，療效顯著，安全性高，值得臨床進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本量的對比研究。