一例乳腺癌終末期患者安寧療護(hù)的護(hù)理體會(huì)

摘要：運(yùn)用安寧療護(hù)的理念、知識(shí)和技能對(duì)1例乳腺癌終末期患者進(jìn)行護(hù)理，幫助患者減輕疼痛、腹水及其他癥狀，評(píng)估患者的靈性需求并給予靈性照護(hù)，讓患者平靜、舒適、安詳?shù)刈咄耆松詈箅A段;同時(shí)指導(dǎo)患者家屬積極應(yīng)對(duì)失落和悲傷。

關(guān)鍵詞：乳腺癌;安寧療護(hù);患者;主要照顧者

安寧療護(hù)是指由醫(yī)療健康照顧人員和志愿者為終末期患者提供的全方位照護(hù)，包括生理、心理、精神和社會(huì)支持，目標(biāo)是提高患者的生活質(zhì)量，使患者舒適、平靜、尊嚴(yán)離世。 其照護(hù)對(duì)象也包括家屬在內(nèi)[2]。護(hù)士作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中不可或缺的成員，在終末期患者的安寧療護(hù)實(shí)踐中發(fā)揮著重要作用。本文運(yùn)用安寧療護(hù)的理念、知識(shí)及技能對(duì) 1 例乳腺癌終末期患者進(jìn)行癥狀控制、心理精神支持、家屬的悲傷輔導(dǎo)等，幫助患者在生命終期舒適、安詳、尊嚴(yán)離世[1]。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)敘述如下。

1臨床資料

1.1一般資料

患者女性，45歲，以乳腺癌晚期入住，入院主訴：腰背部疼痛3年加重2周，納差乏力，惡心嘔吐，腹部脹痛，便秘?；颊哒呒凹覍僭V4年前因乳腺小葉增生間斷行中藥治療（具體不詳），3年來(lái)伴有腰背言痛，未行正規(guī)診治，不規(guī)律服用中藥治療，腰痛進(jìn)行性加重，行走不能，2016年6月至昆醫(yī)附一院糾正胸CT檢查提示胸椎轉(zhuǎn)移性病，完善相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)患者有乳腺皮膚局部破損約3amx3cm，行切片活檢檢查明確患者乳腺癌Ⅳ期，皮損愈合差，逐步破面潰積長(zhǎng)大，伴有膿性分物，行多次規(guī)律化療后皮損面積有縮小，但仍不能愈合，化療期間行相關(guān)檢查確診乳腺癌晚期腦轉(zhuǎn)移，予行放療治療，后患者右乳腺皮損處面積逐步擴(kuò)大，伴有膿性分泌物，并有腐臭味，腰背部疼痛，長(zhǎng)期使用羥經(jīng)考酮5mg4次/日止痛治療，近2周來(lái)患者腰背合疼痛加重，一動(dòng)痛，體位改變時(shí)疼痛加重，行走團(tuán)難。入院查體示，患者消瘦，惡液質(zhì)，腹部膨隆，左前胸壁可見(jiàn)留置靜脈輸液港，局部皮膚無(wú)破潰，右乳腺形態(tài)失常，乳頭及外下、內(nèi)下象限皮膚不規(guī)整破潰面積約10cmX12cm，局部有不規(guī)整少許新生肉芽組織形成，部分有膿性分淺物，伴有惡臭，雙下肢水腫明顯。

1.2心理社會(huì)情況

患者是一位人民警察，可以說(shuō)是生長(zhǎng)在警察之家，丈夫、妹妹都是人民警察。有一兒子，跟爺爺奶奶住外地。父親已去世，母親健在，丈夫和母親為主要照顧中三年級(jí)者。患者疼痛控制不好，緊張，焦慮，時(shí)有煩躁，特不想麻煩他人。母親接受不了女兒患癌的現(xiàn)實(shí)，緊張，焦慮，脾氣大，對(duì)患者病情抱有希望。

1.3治療

積極給予止痛，主要市口服奧施康定30mg，每12小時(shí)口服一次?；颊呒{差，惡心嘔吐癥狀明顯，進(jìn)食量太少，給腸外營(yíng)養(yǎng)支持，蛋白質(zhì)補(bǔ)充。根據(jù)患者情況，合理使用利尿合劑減輕患者腹水及下肢水腫。

2護(hù)理

2.1軀體癥狀的護(hù)理

2.1.1疼痛護(hù)理?疼痛是癌癥患者常見(jiàn)癥狀之一，晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率為 60%～80%[4]。癌痛有多痛？疼痛是影響患者生活質(zhì)量的首要因素。中度以上疼痛嚴(yán)重影響患者心情和生活熱情。持續(xù)性疼痛 容易讓患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，甚至自殺傾向。 疼痛絕不僅是軀體癥狀，而是軀體和心理癥狀的融合。疼痛診斷的金標(biāo)準(zhǔn)就是患者的主觀感受。有效的心理干預(yù)治療有助于患者擺脫疼痛困擾。患者身體免疫功能的下降，影響療效[12] 。護(hù)士在全程疼痛控制中發(fā)揮著重要作用，包括疼痛的篩查與評(píng)估，指導(dǎo)患者正確使用止痛藥，預(yù)防和觀察藥物的不良反應(yīng)，提供疼痛教育，提高患者在疼痛治療中的依從性等[5]。本例患者入院后，責(zé)任護(hù)士通過(guò)疼痛評(píng)估，確定患者存在疼痛，教會(huì)患者使用數(shù)字疼痛評(píng)估量表（NRS），并對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行了全面評(píng)估?；颊咴V腰背部疼痛，腹部脹痛，NRS 評(píng)分7～8 分，疼痛緩解不滿意。護(hù)士與醫(yī)生溝通后，醫(yī)囑將原止痛藥物奧施康定調(diào)整劑量，加量到 30 mg，每 12 小時(shí)口服，后疼痛可降至1～2分，同時(shí)給患者加入了放松療法，了解患者興趣愛(ài)好之后，責(zé)任護(hù)士給患者下載了喜歡的歌曲，讓患者放松心情，緩解緊張情緒。通過(guò)護(hù)士的專業(yè)指導(dǎo)，疼痛控制滿意。

2.1.2腹水護(hù)理?腹水的患者腹部膨隆，皮膚繃緊變薄，很容易擦傷引起感染，護(hù)理時(shí)保持床鋪整潔、干燥，對(duì)臀部等易受壓部位，用棉墊托起，以減輕局部壓力，改善血液循環(huán)，定時(shí)協(xié)助患者翻身，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，以免擦傷皮膚。遵醫(yī)囑限制水鹽攝入，向病人家屬說(shuō)明限制水鈉攝人有利于腹水的消退。遵醫(yī)囑給使用利尿合劑，并注意觀察酸堿平衡情況。準(zhǔn)確記錄每天液體出入量，定期測(cè)饋腹圍和體重，以及觀察腹水消長(zhǎng)情況。

2.1.3癌性傷口?癌性傷口指癌細(xì)胞浸潤(rùn)上皮組織以及周圍淋巴管、血管，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧壞死，形成皮膚潰瘍，即為癌性傷口[6]。癌性傷多呈蕈狀或菜花狀，或呈潰瘍型，進(jìn)一步可發(fā)展為瘺或瘺管。在晚期癌癥患者中癌性傷口的發(fā)生率為 5～10%，其中62%發(fā)生在乳腺癌[7-8]。癌性傷口的特征為出血、疼痛、惡臭、大量分泌物、其滲液與異味是影響患者心 理和生活的主要原因。與其他傷口不同，癌性傷口護(hù)理更加注重的是癥狀管理而不是傷口治愈，因?yàn)榘┬詡谥斡瘦^低，所以主要護(hù)理目標(biāo)是控制癥狀，提高患者舒適感。癌性傷口是非常脆、易碎的組織，腫瘤侵犯血管會(huì)引起自發(fā)性大量出血，血小板減少也會(huì)引起出血。護(hù)理時(shí)應(yīng)輕柔，禁止擦拭。當(dāng)出血較少時(shí)，直接用無(wú)菌棉球或者紗布?jí)浩戎寡瑫r(shí)出血較多時(shí)可以用云南白藥粉促進(jìn)創(chuàng)面凝血。當(dāng)敷料粘附于創(chuàng)面時(shí)，先用生理鹽水浸濕敷料，以防止對(duì)傷口產(chǎn)生損傷而引起出血。

2.1.4皮膚、粘膜護(hù)理 晚期癌癥患者容易出現(xiàn)惡液質(zhì)，對(duì)惡液質(zhì)患者的護(hù)理是安寧療護(hù)實(shí)踐領(lǐng)域的重要內(nèi)容，其中皮膚護(hù)理是護(hù)理工作的重點(diǎn)。有效的皮膚護(hù)理首先應(yīng)準(zhǔn)確地評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，其中在終末期護(hù)理中，該患者消瘦，腹水、骶尾部、髖部、耳廓處的皮膚菲薄，且存在貧血、雙下肢水腫、活動(dòng)受限，入院時(shí)責(zé)任護(hù)士給Waterlow評(píng)估量表得分為20分，屬于壓瘡風(fēng)險(xiǎn)極高人群。 責(zé)任護(hù)士在全面評(píng)估后制訂和實(shí)施了預(yù)防措施， 包括：加強(qiáng)舒適護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥;鼓勵(lì)沐 浴，重點(diǎn)清洗耳后、耳廓、腋下、乳房下、臍部、腹股 溝、腋窩等部位;臥床期間使用氣墊床;周身骨突處貼膜保護(hù);易摩擦處使用軟枕靠墊等，以增加舒適度;協(xié)助患者翻身，動(dòng)作輕柔，避免拖拽;指導(dǎo)家屬給患者按摩，一方面增加舒適度，促進(jìn)血液循環(huán)，另一方面利于親人間的情感交流。 通過(guò)以上措施，該患者在院期間皮膚完整（除右乳癌性傷口），未出現(xiàn)壓瘡。該患者后期張口呼吸，重度結(jié)膜水腫，不能合眼，大量水分丟失，給加強(qiáng)了口腔護(hù)理，指導(dǎo)家屬給予0.9%生理鹽水棉簽濕潤(rùn)口腔，用生理鹽水紗布蓋在口唇上，眼球給涂上紅霉素眼膏，給予0.9%生理鹽水無(wú)菌紗布覆蓋，定時(shí)更換，保持粘膜濕潤(rùn)度。

2.2評(píng)估患者的靈性需求和困擾，提供靈性照護(hù)

終末期患者面對(duì)病情進(jìn)展帶來(lái)的軀體痛苦和死亡臨近帶來(lái)的威脅和無(wú)助感，他們感受著靈性的痛苦和困擾，需要醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。有證據(jù)顯示靈性健康與患者終末期生活質(zhì)量密切相關(guān)[11]。因此，關(guān)注患者的靈性需求，及時(shí)提供干預(yù)措施，對(duì)于建立和維持希望，完成現(xiàn)實(shí)可及的愿望，提升終末期生活 質(zhì)量非常重要。該患者由于疾病進(jìn)展到了終末階段，表現(xiàn)出明顯的緊張、焦慮、時(shí)有煩躁。責(zé)任護(hù)士耐心傾聽(tīng)，了解到患者知道疾病不能治愈而心生絕望，同時(shí)又不甘心放棄，且放心不下年邁的母親，放不下兒子，不知道還能做些什么，發(fā)現(xiàn)自己什么都做不了。由此判斷患者出現(xiàn)靈性困擾，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定了護(hù)理計(jì)劃。恰當(dāng)應(yīng)用靈性照護(hù)的措施進(jìn)行了系列干預(yù)和輔導(dǎo)，引導(dǎo)患者一起回憶過(guò)去的學(xué)習(xí)、工作和生活，讓她分享了兒子的成長(zhǎng)過(guò)程，使她意識(shí)到自己生命旅程的精彩和給家人、朋友帶來(lái)的快樂(lè)。責(zé)任護(hù)士為其準(zhǔn)備了日記本，鼓勵(lì)她每天書(shū)寫(xiě)出自己的感受和想對(duì)身邊人想說(shuō)的。分享經(jīng)歷等也是意義療法的措施，意義療法是指為增加患者生命的意義、 促進(jìn)靈性健康及提高生活質(zhì)量而進(jìn)行的一種治療方法[11]。在該病例中責(zé)任護(hù)士主動(dòng)評(píng)估患者的靈性需求和困擾，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧和意義療法，幫助患者在最后的生命階段建立和維持希望，找到自身的價(jià)值和意義，促進(jìn)患者在身、 心、社、靈方面達(dá)到了完好狀態(tài)[1]。

2.3為主要照顧者提供支持

臨終病人家屬迫切想要陪伴，照顧病人。每個(gè)家屬都希望自己的親人走得安寧、平靜、有尊嚴(yán)、不再受到病痛的折磨[13]。以患者-家庭為中心提供全方位照護(hù)是安寧療護(hù)的原則，家屬在親人癌癥疾病一經(jīng)診斷就感受著即將失去親人的失落和悲傷的痛苦。幫助漸進(jìn)性地接受親人死亡不可避免的事實(shí)，及早調(diào)整心態(tài)、面對(duì)現(xiàn)實(shí)，幫助親人完成心愿，以免留下遺憾。因此需要醫(yī)護(hù)人員關(guān)注并提供支持。本例患者生命的最后階段，其母親焦慮不安，悲痛不已。護(hù)士主動(dòng)傾聽(tīng)和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)家屬的需求和困擾包括：不能接受女兒即將離世的現(xiàn)實(shí);要求用最好的醫(yī)藥救治女兒;看著病痛的女兒心痛不已;無(wú)法接受女兒離世后，外孫沒(méi)有媽媽的事實(shí)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)用同理心表達(dá)對(duì)老人家的感受理解，講解患者目前多器官功能衰竭的事實(shí)，隨著癌細(xì)胞侵犯到了腦部，患者意識(shí)模糊到昏迷，積極搶救不但不能逆轉(zhuǎn)病情，反而會(huì)增加她離世前的痛苦，適時(shí)放手也是一種愛(ài)。當(dāng)下要做的就是陪伴她，回顧在一起的生活過(guò)往，表達(dá)彼此的愛(ài)，幫助女兒完成心愿，讓最后的時(shí)光成為最美好的回憶。之后母親慢慢接受了女兒病情，除了陪伴，還多了更多的交流，直到最后心跳呼吸停止，母親都陪伴在側(cè)，一直在跟女兒說(shuō)話，要女兒放心走，她會(huì)照顧好自己和外孫等等。丈夫已然接受了妻子的病情，但是有太多的心痛、不舍、遺憾。責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行疏導(dǎo)后，丈夫陪著妻子一起回憶她們一起走過(guò)的歲月，并承諾妻子會(huì)照顧好孩子，分享內(nèi)心的悲傷感受，完成彼此的道謝、道歉、道愛(ài)、道別?；颊卟∏閻夯^快，入院兩周后（5月1日）患者安然離世。

3小結(jié)

幫助終末期患者減輕痛苦的方法，除了藥物、物理上的輔助之外，還有觀念上的引導(dǎo)，包括本人和家屬。為終末期患者及其家屬提供了身、心、靈、社 全方位的關(guān)懷和照護(hù)，讓患者舒適、平靜、尊嚴(yán)地走過(guò)最后的生命階段，做到了患者善終、善別和家屬的善生。本例患者護(hù)士合理應(yīng)用了安寧療護(hù)的理念引導(dǎo)，并給相應(yīng)的干預(yù)措施，使患者走得平靜，母親及丈夫釋?xiě)?。及早的?duì)患者及所有親屬給予身心照護(hù)，是安寧療護(hù)重要的目標(biāo)。

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作者簡(jiǎn)介：馬福秀，女，1986年10月生，彝族，紅河石屏縣人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理方面的工作。