逄 靜 尹洪娜 夏昆鵬 孫忠人

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學研究生學院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，黑龍江中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

近年來，由于高致殘率和高治療費用，脊髓損傷越來越受到人們的關注[1]。神經源性膀胱是脊髓損傷后最常見的臨床并發(fā)癥，其引起的尿路感染、腎積水等并發(fā)癥嚴重影響了患者的預后[2-3]。西醫(yī)治療脊髓損傷后神經源性膀胱主要使用營養(yǎng)神經藥物、清潔間歇導尿、膀胱功能訓練等手段，有一定療效。近年來，運用中藥、針灸等特色療法干預本病，獲得了較好的療效[4]。本研究我們在清潔間歇導尿和膀胱功能訓練的基礎上加用俞募配穴穴位埋線療法治療脊髓損傷后神經源性膀胱，評價俞募配穴穴位埋線療法對患者膀胱功能恢復的干預作用，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月黑龍江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院（黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院）病房及門診確診為脊髓損傷后神經源性膀胱并符合納入標準的患者61例，采用計算機隨機分配信封取號的方法分為治療組31例與對照組30例。治療組男25例，女6例；平均年齡（51.21±7.47）歲；平均病程（5.72±9.23）周；損傷部位在頸髓6例，胸髓8例，腰骶髓17例；根據美國脊髓損傷協會（American Spinal Injury Association，ASIA）制定的脊髓損傷神經功能分級（ASIA分級）B級10例，C級7例，D級14例。對 照 組 男20例，女10例；平均年齡（50.32±10.65）歲；平均病程（6.15±7.16）周；損傷部位在頸髓10例，胸髓12例，腰 骶 髓8例；ASIA分 級B級10例，C級8例，D級12例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批通過（批準號：2021-K151）。

1.2 診斷標準 脊髓損傷診斷參照2011年ASIA制定的標準[5-6]；神經源性膀胱診斷參照中華醫(yī)學會發(fā)布的《中國泌尿外科疾病診斷治療指南：2011版》[7]中的相關標準。

1.3 納入標準 符合脊髓損傷和神經源性膀胱診斷標準；性別不限，年齡在18～70歲，包括上下限；術后脊柱穩(wěn)定，可正常開始康復訓練；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并心肺功能不全，肝、腎、造血系統等嚴重原發(fā)性疾病及精神疾病、認知障礙者；合并馬尾、圓錐損傷或者尿道出口梗阻者；已行膀胱造瘺術、尿道括約肌切開術者。

1.5 剔除標準和脫落標準 依從性差，不能配合治療者；治療期間病情加重者；發(fā)生嚴重并發(fā)癥者。

2 治療方法

2.1 對照組 （1）基礎治療。根據具體病情給予藥物、肢體訓練、物理因子等常規(guī)針對脊髓損傷的治療。（2）清潔間歇導尿并制定飲水計劃[8]。治療前排空尿液，患者定時定量飲水，使用無菌導尿管，每日飲水量應限制在1500～2000 mL，并于06∶00～20∶00平均分配飲水量，每次不超過400 mL；睡前3 h避免飲水；指導患者不要飲用利尿飲品，避免食用引起口干的食物。自主排尿100 mL以下，殘余尿量300 mL以上者，每6 h予導尿1次；自主排尿100～200 mL，殘余尿量200～300 mL者，每8 h予導尿1次；自主排尿200～300 mL，殘余尿量100～200 mL者，每日予導尿1～2次；當殘余尿量小于100 mL，可停止導尿。清潔間歇導尿由專業(yè)的護理人員操作。（3）膀胱功能訓練[9]。盆底肌訓練：指導患者腹式呼吸，交替收縮放松肛門括約肌，持續(xù)10 s，每30次為1組，每日3次；反射性排尿：指導患者家屬輕叩恥骨上區(qū)、摩擦大腿內側、牽拉陰毛、運用流水聲刺激，目的是誘發(fā)排尿的敏感點，從而建立反射性排尿。膀胱功能訓練由專業(yè)且固定的康復醫(yī)師負責完成，每日1次。治療90 d后觀察療效。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用俞募配穴穴位埋線療法。取穴：腎俞（雙側）、膀胱俞（雙側）、中極、關元。操作：選取7號埋線針，3號聚乙交酯-丙交酯（polyglycollide-lactide，PGLA）可吸收性外科縫線，患者先取仰臥位，后取俯臥位。穴位處常規(guī)消毒、鋪巾，術者左手拇指定點并按壓固定皮膚，右手拇指、食指持穿有PGLA可吸收性外科縫線的埋線針，右手中指及無名指指端支于操作點旁，將埋線針快速刺入皮膚，緩慢推進到達有效深度，將埋線針旋轉360°，然后緩慢退出埋線針，用無菌干棉球按壓針孔止血。貼醫(yī)用創(chuàng)口貼24 h，防止感染。每10 d治療1次，入組90 d后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 排尿情況與膀胱功能 2組患者于治療前及療程結束后記錄日均單次排尿量、日均排尿次數、日導尿次數，并使用NDLY11系列尿動力學分析儀進行尿流動力學檢查評估膀胱功能（包括排尿期最大膀胱容量、殘余尿量、排尿期最大尿流率和排尿期最大逼尿肌壓力）。

3.1.2 尿路感染發(fā)生率 分別于治療前1日和治療第30、60、90日晨起取2組患者清潔中段尿，采用優(yōu)利特尿液分析儀URIT-500B對2組患者進行尿常規(guī)檢測，以高倍鏡下白細胞數超過5個為發(fā)生尿路感染，計算2組患者尿路感染發(fā)生率。

3.2 療效評價標準 參照2013版《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復指南》[10]擬定。痊愈：可自主排尿，殘余尿量＜50 mL；顯效：可以自行排尿，殘余尿量50～100 mL；有效：治療后有時能自行排尿，殘余尿量100～200 mL；無效：治療后殘余尿量＞200 mL或不能自行排尿，癥狀無改善。

3.3 統計學方法 運用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以（±s）表示。滿足正態(tài)性、方差齊性者，組內比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用成組 t 檢驗；不滿足正態(tài)性、方差齊性者，組內比較采用配對樣本秩和檢驗，組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗。計數資料以例數及率表示，使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者治療前與療程結束后排尿情況比較 治療前2組患者日均單次排尿量、日均排尿次數、日均導尿次數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。療程結束后2組患者上述指標均較治療前顯著改善（P＜0.05）；治療組日均單次排尿量、日均排尿次數明顯高于對照組（P＜0.05），日均導尿次數與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治療組與對照組患者治療前與療程結束后排尿情況比較（±s）

表1 治療組與對照組患者治療前與療程結束后排尿情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組療程結束后比較，#P＜0.05。

組別 例數 時間 日均單次排尿量/（mL/次）日均排尿次數/（次/d） 日均導尿次數/（次/d）治療組 31 治療前 152.34±30.91 1.52±2.05 5.98±2.97療程結束后 328.68±60.27*# 6.07±2.17*# 2.94±2.25*對照組 30 治療前 153.57±32.24 1.50±2.03 5.75±2.86療程結束后 215.32±56.12* 4.27±2.04* 2.87±2.31*

3.4.2 2組患者治療前與療程結束后尿流動力學指標比較 治療前2組患者尿流動力學各項指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。療程結束后，2組患者尿流動力學各項指標均較治療前明顯改善（P＜0.05）；治療組患者排尿期最大膀胱容量明顯高于對照組（P＜0.05），殘余尿量明顯低于對照組（P＜0.05），排尿期最大尿流率、排尿期最大逼尿肌壓力與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前與療程結束后尿流動力學指標比較（±s）

表2 治療組與對照組患者治療前與療程結束后尿流動力學指標比較（±s）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組療程結束后比較，#P＜0.05。1 cmH2O≈0.098 kPa。

組別 例數 時間 排尿期最大膀胱容量/mL 殘余尿量/mL 排尿期最大尿流率/（mL/s）排尿期最大逼尿肌壓力/cmH2O治療組 31治療前 260.24±18.38 245.69±28.51 6.87±0.59 65.27±6.98療程結束后 289.61±9.36*# 108.16±15.67*# 10.81±1.08* 59.67±3.25*對照組 30治療前 259.04±17.24 246.27±27.34 6.78±0.62 65.16±6.87療程結束后 263.15±9.34* 151.37±17.34* 10.34±1.29* 60.23±3.21*

3.4.3 2組患者治療前與治療期間尿路感染發(fā)生率比較 治療第60、90日，治療組患者尿路感染發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 治療組與對照組患者治療前與治療期間尿路感染發(fā)生率比較

3.4.4 2組患者臨床療效比較 療程結束后，治療組總有效率為93.55%，明顯高于對照組的76.67%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 治療組與對照組患者臨床療效比較 單位：例

4 討論

神經源性膀胱是脊髓損傷后常見的并發(fā)癥之一，常以儲尿和排尿功能障礙為主要臨床表現，嚴重者可進展為尿毒癥，導致患者死亡[1]。因此，尋求有效手段治療脊髓損傷后神經源性膀胱，對于改善預后和提高生活質量有著重要的意義。

目前西醫(yī)臨床多通過清潔間歇導尿、飲水計劃、膀胱功能訓練來改善膀胱控尿的功能。其中清潔間歇導尿是臨床治療的首選方法，不僅可以間歇性擴張膀胱，還能減少尿路感染的發(fā)生[11]。膀胱功能訓練可以促進患者恢復控尿、排尿能力，但是改善膀胱功能較為緩慢[12]。中醫(yī)康復學科多采用針刺、艾灸、中藥等方法配合西醫(yī)康復療法治療脊髓損傷后神經源性膀胱，中西醫(yī)各自發(fā)揮優(yōu)勢，取長補短，對于改善膀胱殘余尿量、逼尿肌壓力、最大尿流率等療效顯著[13]。本研究采用俞募配穴法將PGLA線體埋入穴位中治療脊髓損傷后神經源性膀胱，獲得了較好的療效。埋線療法通過埋入穴位線體的持續(xù)刺激作用，將針刺的留針理論與現代物理醫(yī)學相結合，有著治療時間長、刺激量大、操作方便等優(yōu)勢?！鹅`樞·終始》曰：“久病者邪氣入深，刺此病者，深內而久留之。”穴位埋線通過線體在體內逐漸軟化、分解、液化、吸收以達到對穴位的持久刺激作用，能夠激發(fā)腧穴得氣的感應，從而起到調整臟腑、疏通經絡、扶正祛邪的作用[14]。目前，穴位埋線這種治療方法彌補了一般針刺療效不持久、作用時間短的劣勢，避免了口服藥物的副作用，在臨床中廣泛應用[15]。本研究使用的PGLA線體在體內最終分解為二氧化碳和水，克服了傳統羊腸線的排異反應，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，其安全性受到了一致好評[16-18]。

脊髓損傷后神經源性膀胱可歸屬于中醫(yī)學“癃閉”“遺溺”范疇，《素問·宣明五氣》曰：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，而脊髓損傷后神經源性膀胱也符合中醫(yī)“痿病”范疇，其病位在膀胱，又因外傷致瘀血阻滯督脈，腎氣不固，腎與膀胱相表里，膀胱氣化不利，發(fā)為本病。本研究依據“經絡所過，主治所及”的治療原則，選取腹部募穴和背部背俞穴，達到培元固本、疏通經絡、通利小便的目的。俞穴是臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，募穴是臟腑之氣匯聚于胸腹部的腧穴，均分布于軀干部，與臟腑關系密切。選取足太陽膀胱經的腎俞、膀胱俞和任脈要穴中極、關元，前后呼應，一陰一陽，配合使用。調理陰陽，充分體現中醫(yī)的整體觀和陰陽理論的應用，也是偶刺的配穴方法?！稑擞馁x》云：“豈不聞臟腑病，而求門、海、俞、募之微”，說明俞募配穴法已廣泛運用于多種疾病的治療之中[19]。本研究結果表明，在清潔間歇導尿和膀胱功能訓練的基礎上加用俞募配穴穴位埋線療法治療脊髓損傷后神經源性膀胱可以有效提高日均單次排尿量、日均排尿次數，改善患者排尿期最大膀胱容量、殘余尿量水平，并且可以減少尿路感染發(fā)生率，提高臨床療效，提示俞募配穴穴位埋線療法療效確切，可有效改善膀胱功能，控制尿路感染。推測俞募配穴穴位埋線療法可以通過其長效針感的作用，增加膀胱順應性，增加膀胱的最大容量，從而提高膀胱的控尿能力，以改善膀胱功能。

下一步擬擴大樣本量，開展多中心臨床研究，制訂遠期隨訪計劃，進一步論證俞募配穴穴位埋線療法治療脊髓損傷后神經源性膀胱的臨床療效，并探索其治療機制。