霍夢珂 朱青霞

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南鄭州 450008；2.漯河市第二人民醫(yī)院，河南漯河 462000）

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后常見的精神障礙性疾病，主要表現(xiàn)為情緒的異常，伴或不伴軀體化障礙。研究表明，腦卒中患者在1年內(nèi)出現(xiàn)抑郁傾向的發(fā)生率高達(dá)25%～50%，嚴(yán)重影響患者的認(rèn)知及肢體功能的恢復(fù)，進(jìn)而影響患者及家人的生活質(zhì)量[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后抑郁是中風(fēng)和郁證的合病，屬于因病而郁，基本病機為氣血陰陽失調(diào)，血隨氣逆而蒙蔽神竅，氣機失于暢達(dá)而致郁證，病位與心腦和肝脾腎密切相關(guān)。著名醫(yī)家彭子益認(rèn)為，中氣運轉(zhuǎn)產(chǎn)生升降浮沉，是一身氣機升降的動力，因此創(chuàng)造性地提出“中氣如軸，四維如輪”的圓運動理念及“軸運輪行，輪運軸靈”的治療理念。筆者基于圓運動理論，采用“運軸行輪”法治療腦卒中后抑郁，獲得良好的臨床療效，現(xiàn)探析如下。

1 圓運動理論

圓運動理論源于河圖，后彭氏參合《內(nèi)經(jīng)》及黃元御“一氣周流，土樞四象”思想著成《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》，使圓運動理論走向成熟，系統(tǒng)地闡述了自然及人體圓運動之關(guān)系，建立了與圓運動相關(guān)的醫(yī)理、生理和病理理論。彭氏根據(jù)對河圖的理解，提出了生物生命宇宙圖[2]（見圖1），認(rèn)為宇宙造化陰陽化合的樞軸是中氣，浮沉之氣中有中氣，升降之氣中亦有中氣，從而使浮中有沉、沉中有浮、升中參降、降中附升，升降浮沉各司其位又互相和合，運動不息以此形成自然界的圓運動[2]?！斑h(yuǎn)取諸物，近取諸身”，人體亦是一個小小的宇宙，如《素問·寶命全形論》所曰之“天地合氣，命之曰人”。彭氏認(rèn)為人秉大氣的五行而生臟腑，秉木氣而生肝臟與膽腑，秉火氣而生心臟與小腸腑，秉金氣而生肺臟與大腸腑，秉水氣而生腎臟與膀胱腑，脾居中焦，樞轉(zhuǎn)諸氣。彭氏言：“中氣者，生物生命之所從出”，亦言：“中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈。”脾胃居于中，旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，肝木升、肺金降、腎水沉、心火浮，形成四維輪轉(zhuǎn)于外，升降浮沉，形成人體正常氣機運動，從而推動四維的功能活動，繼而補充中氣，中氣足則斡旋有力[3]4（正常人體圓運動升降見圖2[4]）。

圖1 生物生命宇宙圖

圖2 正常人體圓運動升降圖

2 基于圓運動理論分析腦卒中后抑郁的病機

2.1 陰陽失調(diào) 圓運動理論認(rèn)為，陽動陰靜、動浮靜沉，由靜而動則升，由動而靜為降，升降浮沉一周則升中氣，中氣亦為旋轉(zhuǎn)之氣，中氣旋轉(zhuǎn)促使外圍之氣正常旋轉(zhuǎn)，形成人體陰陽之圓運動。彭氏形象地將其描述為中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“清陽為天，濁陰為地”，清陽之氣升浮為天，濁陰之氣下降為地，天地之間即為中氣，中氣為陰陽之樞紐，中氣左旋，屬太陰脾土而升清陽，中氣右旋，屬陽明胃主降濁陰，陰陽和合則萬物化生?！瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽虛則不能使機體興奮而情緒抑郁不舒，陽不入陰則夜不能寐?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣幤疥柮?，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，陰陽失衡是腦卒中后抑郁發(fā)生的主要原因，臟腑陰陽失調(diào)，導(dǎo)致氣血逆亂，上沖于腦而發(fā)為中風(fēng)，正如《素問·生氣通天論》所言“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。圓運動理論認(rèn)為，肝木亦是一個獨立的圓運動，肝木之升而有生發(fā)，肝木之降而有疏泄，肝升太過則疏泄失常，陰陽失調(diào)，抑郁由生[3]4。若以五臟論陰陽，肝陽化風(fēng)，升發(fā)太過，克制脾土，致使脾胃中氣運旋不能，清陽不能上升，濁陰不能下降，陰陽失和，軸失所轉(zhuǎn)，導(dǎo)致肝木失常，疏泄失職，故成郁?！瓣柸胫巹t靜”，腦卒中后抑郁病機總屬氣血陰陽失調(diào)，陰盛而陽虛，因此其主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣喪失、寡言少語、悲觀厭世等陰性癥狀。

2.2 氣血失和 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣為血帥，血為氣母。血行脈中周流全身而濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，衛(wèi)氣行脈外固護(hù)血液使之不溢出脈外而循行正常。氣屬陽、血屬陰，陽升陰降，循環(huán)往復(fù)，故氣血脈三者構(gòu)成人體正常的圓運動，圓則不病，不圓則病。血液是人體神志活動的基礎(chǔ)，《靈樞·營衛(wèi)生會》言“血者神氣也”，故氣血盛，腦神得以滋養(yǎng)而旺盛。血液如何得以充盛?《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，所以脾胃所運化的水谷之精是血液化生的基礎(chǔ)物質(zhì)之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎中所藏之精也是血液化生的物質(zhì)，營衛(wèi)之氣生于中焦脾胃。腦卒中后患者的飲食習(xí)慣發(fā)生變化，因進(jìn)食減少或長期無規(guī)律的飲食，皆可導(dǎo)致中焦脾胃的生理功能不能發(fā)揮正常，中焦脾胃升降失靈，則飲食水谷不能得胃之受納腐熟，亦不能得脾之氣血化生，脾不散精，氣血無法周流全身，則精神不得濡養(yǎng)；再者，脾胃中氣軸轉(zhuǎn)不靈，導(dǎo)致肝木不能調(diào)暢氣機、統(tǒng)攝血液，腎水不能降至于下，精不化血，氣血失和，發(fā)為抑郁。

2.3 經(jīng)脈失和 人體十二經(jīng)脈陰陽相貫，如環(huán)無端，生生不息。足陽明胃經(jīng)之脈循經(jīng)入缺盆，屬胃絡(luò)脾，其支循經(jīng)至額顱；足太陰脾經(jīng)之脈循人體陰側(cè)入腹，屬脾絡(luò)胃；足厥陰肝經(jīng)循行至內(nèi)踝上八寸處交出于足太陰脾經(jīng)之后，夾胃兩旁，屬肝絡(luò)胃膽，上出額到達(dá)巔頂與督脈交會。脾胃肝腦通過經(jīng)脈相互絡(luò)屬，脾經(jīng)通過絡(luò)脈經(jīng)由胃經(jīng)與肝及腦髓相連，肝脾腦形成一個圓系統(tǒng)。彭氏認(rèn)為，十二經(jīng)脈為一個大圓，每個經(jīng)絡(luò)抑或幾個經(jīng)絡(luò)又是一個小圓。脾胃升降浮沉有序使肝木得以正常疏泄，若脾土中軸失靈，旁及他經(jīng)及他臟，肝木該升不升，氣機郁滯，腦神作為旁維之一也必受影響。

3 基于運軸行輪法治療腦卒中后抑郁

“治病必求于本”，“生之本，本于陰陽”。圓運動理論認(rèn)為，中氣者生物之本也，故陰平陽秘的關(guān)鍵在于中焦脾胃，脾升胃降則斡旋各臟氣的升降運行，脾氣上升有助于肝腎之氣上升，胃氣和降有助于心肺之氣下降。基于圓運動理論，腦卒中后抑郁的治療，應(yīng)以“運軸行輪”為基本治則，以脾胃為中心，以恢復(fù)中焦之氣斡旋作用為關(guān)鍵，最終達(dá)到調(diào)陰陽、生氣血、和樞機之目的。陰陽、氣血、經(jīng)脈調(diào)和，和則圓，圓則不病。

腦卒中后抑郁的治療以復(fù)健脾土為關(guān)鍵，運軸行輪，持中央以運四旁，同時結(jié)合具體情況辨證施治。脾陽虛衰，陽衰則土濕，生痰而聚瘀，使升降悖逆，四維無以升降，則陰陽失調(diào)，故治以扶陽益氣，選理中類方化裁。干姜、人參、白術(shù)、甘草溫補兼施，以健運中州、復(fù)振中陽，脾胃升降相因，樞機和利，則清陽得升、濁陰得降，痰消瘀散，軸轉(zhuǎn)則輪動，陰陽各入其道又相互和合，陰陽“復(fù)圓”而康健。脾虛血虛不能濡養(yǎng)腦神者，可用黨參、白術(shù)、黃芪、茯苓、當(dāng)歸、砂仁等以健脾益氣，脾旺則氣血生化有源，血液得攝，氣血相滋而各歸其位，神得血養(yǎng)而安，血得氣助歸于脈，氣血經(jīng)脈“復(fù)圓”而五臟神志皆安。自古醫(yī)家認(rèn)為郁多責(zé)之肝氣郁滯，然仲景言“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，肝氣郁滯多責(zé)之脾虛，治療應(yīng)補脾土而抑肝木，以逍遙散、四逆散類方調(diào)和肝脾，中氣“復(fù)圓”，四維升降有序，樞機和利，氣機條暢，則情志舒暢。

4 驗案舉隅

葉某，女，58歲，退休教師。2020年5月3日初診。

主訴：右側(cè)肢體無力、活動受限3個月，伴情緒低落半月余?；颊?個月前情緒激動后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，活動明顯受限，言語欠清晰，急送當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院就診，診斷為腦梗死。經(jīng)住院治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有肢體活動障礙，口服抗血小板聚集及調(diào)脂藥物繼續(xù)治療?；颊咭蛑w活動不完全，又恐病無法痊愈，半月前逐漸出現(xiàn)情緒低落、不與人交流、易哭喜悲、不思飲食，遂來就診。刻診：右側(cè)肢體不利，情緒低落緊張，哭泣難以自抑，善思多慮，記憶力減退，倦怠乏力，面黃，噯氣，納眠差，二便正常，舌淡苔白，脈弦細(xì)。漢密爾頓抑郁量表評分為28分。西醫(yī)診斷：腦卒中后抑郁；中醫(yī)診斷：中風(fēng)，郁證（肝脾失調(diào)證）。治以健脾益氣，疏肝解郁。方用歸脾丸合逍遙丸化裁。處方：

黃芪20 g，黨參12 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，柴胡12 g，白芍12 g，當(dāng)歸10 g，木 香10 g，炒酸棗仁30 g，遠(yuǎn)志12 g，石菖蒲15 g，甘草6 g。7劑。予中藥免煎顆粒配方（廣州一方制藥有限公司），2格/劑，1劑/d，用少量開水浸潤后再加水?dāng)嚢瑁看畏?0～100 mL，于早晚飯后半小時服用。囑患者不上網(wǎng)查相關(guān)疾病信息，適當(dāng)鍛煉肢體功能，囑家屬多與患者交流。

2020年5月10日二診：納差、乏力及眠差癥狀好轉(zhuǎn)，低落緊張癥狀稍緩解，時有頭緊不適，血壓146/94 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。初診方加天麻10 g，14劑，前7劑為每日1劑，服用7劑后改為隔日1劑，每劑分早晚溫服。

2020年6月12日三診：精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，病情陳述中亦可見輕松之態(tài)，漢密爾頓抑郁量表評分為18分，血壓138/90 mmHg。二診方加雞血藤30 g、黃精10 g，7劑，每日1劑，分早晚溫服。囑患者主動參與交流，保持心情愉悅，適度進(jìn)行功能鍛煉。

后隨訪，患者自行守三診方服用7劑，情緒明顯好轉(zhuǎn)，肢體功能恢復(fù)良好，納眠可。

按：患者因腦卒中后肢體活動不利，加之為老年女性，平素性格內(nèi)向且飲食較少，以致脾胃受損，肝氣郁滯，故情緒低落、悲傷易哭、失眠健忘，胃經(jīng)不和，中焦氣滯則噯氣。本來病機屬軸失運轉(zhuǎn)，旁及四維之肝，方用歸脾丸合逍遙散化裁，治療以健脾益氣為主，輔以疏肝解郁。脾以升為用，黃芪為補氣升陽之要藥，助脾發(fā)揮中軸之作用；黨參、炒白術(shù)、茯苓、甘草合用健運中州，運旋脾胃中氣從而斡旋肝臟之氣；柴胡、白芍、炒酸棗仁升降相得，使肝木之風(fēng)輪正常旋轉(zhuǎn)；當(dāng)歸為血中之氣藥，與柴胡、白芍同用，可使血充肝柔，以助肝用；木香入脾胃膽經(jīng)，既能疏脾胃之郁，也能降膽木之氣；遠(yuǎn)志、石菖蒲醒神益智。諸藥合用使人體升降之機“復(fù)圓”，情緒舒暢。二診時，患者頭緊不適，血壓稍高，于初診方加天麻以平肝潛陽。三診時，患者精神癥狀改善，但肢體活動仍欠佳、健忘，遂予二診方加雞血藤補血活血通絡(luò)，加黃精健脾滋腎。

5 結(jié)語

腦卒中后抑郁已成為人類健康的威脅之一，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)，也不利于腦卒中后遺癥狀的恢復(fù)。目前腦卒中后抑郁在臨床上受重視的程度較低，且治療主要以西藥聯(lián)合心理康復(fù)為主，藥物不良反應(yīng)大，且復(fù)發(fā)率高。彭氏《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》以哲學(xué)觀、自然觀、天人一體觀等為依托，系統(tǒng)闡釋了中氣如軸、四維如輪的圓運動理論，通過圓運動圓則人之生的生理觀、偏則人之病的病理觀、運軸行輪的治療觀，為腦卒中后抑郁的辨證及治療提供了較為系統(tǒng)的思路和方法。