國(guó)際典型醫(yī)療體系對(duì)比

崔婉君 蘭宏富

摘要：醫(yī)療保健體系是人類健康權(quán)與發(fā)展權(quán)的重要保障，直接關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定和國(guó)家的長(zhǎng)治久安。本文對(duì)比了國(guó)際上典型的三種醫(yī)療體系的起源、籌資方式、優(yōu)缺點(diǎn)，希望對(duì)我國(guó)的醫(yī)改進(jìn)程有所啟示。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保健體系;NHS;俾斯麥體系;商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

世界衛(wèi)生組織（WHO）提出：“健康是一種基本人權(quán)，是世界范圍內(nèi)的一項(xiàng)重要的社會(huì)性目標(biāo)?！北M管影響健康的因素很多，既包括宏觀意義上的遺傳、環(huán)境、醫(yī)療水平等，也包括個(gè)體差異性的生活習(xí)性等，但醫(yī)療水平在整個(gè)健康鏈條上成本最高，也是最需要國(guó)家層面的宏觀輔助的。而以國(guó)家為單位，建立公平、公益的醫(yī)療健康保障體系是實(shí)現(xiàn)全人類健康的重要途徑。通過(guò)建立完善的醫(yī)療保障體系、對(duì)公眾的健康需求進(jìn)行投入，其實(shí)就是對(duì)國(guó)家的可持續(xù)健康生產(chǎn)力進(jìn)行投資。本文將介紹國(guó)際上最具典型性的三種醫(yī)療保障體系（Healthcare System），希望給予國(guó)內(nèi)對(duì)于醫(yī)療改革有興趣的學(xué)者們一些參考。

一、英國(guó)NHS——最大的單一支付體系

英國(guó)的NHS，即National Health Service是全世界最大的單一支付公立醫(yī)療體系，始于二戰(zhàn)之后，工黨政府為了重振民眾信心而建立的“福利社會(huì)”概念，目的在于不管貧富、性別、年齡，所有公民都可以免費(fèi)獲得醫(yī)療服務(wù)（除個(gè)別項(xiàng)目）。NHS系統(tǒng)的建立一方面提高了英國(guó)國(guó)民的基本健康水平，另一方面也推動(dòng)了國(guó)際衛(wèi)生保健制度的發(fā)展，是歐洲福利國(guó)家社會(huì)保障體系的典型代表。

NHS的主要籌資方式是政府稅收統(tǒng)一收齊衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，再直接向公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥款，這種由國(guó)家財(cái)政支撐的具有普惠性的福利體系可以向全體公民提供無(wú)差別的免費(fèi)或者價(jià)格極為低廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)由于英國(guó)主要的醫(yī)護(hù)人員都直接屬于NHS體制內(nèi)，又或者受雇于NHS所管理的醫(yī)院，這就導(dǎo)致醫(yī)療工作人員與每個(gè)病人之間沒(méi)有直接的利益關(guān)系，醫(yī)生沒(méi)有直接的動(dòng)機(jī)去誘導(dǎo)患者產(chǎn)生過(guò)度的需求，從源頭上解決了醫(yī)患矛盾。

以國(guó)家稅收覆蓋所有公民的免費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)NHS一度被認(rèn)為是世界上最好的醫(yī)療健康體系之一，但“免費(fèi)醫(yī)療”雖然可以避免醫(yī)患矛盾，但也會(huì)引起民眾的無(wú)節(jié)制消費(fèi)，從而導(dǎo)致國(guó)家的衛(wèi)生費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，而最終這些費(fèi)用會(huì)通過(guò)稅收轉(zhuǎn)移至民眾身上。而NICE機(jī)構(gòu)通過(guò)采用大量數(shù)據(jù)和臨床研究，為每一類疾病的每一個(gè)階段，都給出了詳盡的建議，使得NHS在為普通民眾的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)有了明確的參照標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用的快速上漲得到了遏制。

二、德國(guó)——整個(gè)社會(huì)合理分擔(dān)的社會(huì)醫(yī)療保障體系

德國(guó)的由國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人通過(guò)雇傭關(guān)系串聯(lián)起來(lái)的社會(huì)保障體系起源于德意志第二帝國(guó)首相俾斯麥（Bismarck），因此也被稱為俾斯麥模型。在俾斯麥的管理下，醫(yī)療體系的產(chǎn)生首先是為了保障工人的利益（1883年），此時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用的籌集是工人自己和雇傭者各自負(fù)擔(dān)50%，并不涉及國(guó)家層面，而隨著時(shí)間的推進(jìn)，醫(yī)療保障的受益人群逐漸擴(kuò)大到弱勢(shì)群體。目前，德國(guó)幾乎所有的公民都被法定的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋。同時(shí)，德國(guó)也靈活地針對(duì)社會(huì)不同群體（包括單位職工、自由職業(yè)者、失業(yè)者和兒童等）制定出相應(yīng)的醫(yī)療保障。

德國(guó)醫(yī)療體系的籌資理念強(qiáng)調(diào)“社會(huì)共籌，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”，這樣的籌資方式一方面確保了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，另一方面也防止了患者想要“搭便車”、過(guò)度消耗醫(yī)療資源的風(fēng)險(xiǎn)。為了保障醫(yī)療資金鏈的穩(wěn)定與持續(xù)，德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系由政府通過(guò)立法來(lái)強(qiáng)制要求雇主和員工共同向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納保費(fèi)，再由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向各類醫(yī)療供應(yīng)方購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品，參保人員可以直接從醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方獲得相應(yīng)的相對(duì)公平且高效的醫(yī)療服務(wù)。此外，為了保證醫(yī)療保障的覆蓋率、公益性與可選擇性，政府同樣規(guī)定，所有月工資收入低于規(guī)定水準(zhǔn)的雇員都需要強(qiáng)制性參保，超過(guò)這一標(biāo)準(zhǔn)的居民可以自主選擇參加其他內(nèi)容更豐富的商業(yè)健康保險(xiǎn)。

總的來(lái)說(shuō)，德國(guó)的醫(yī)療健康體系集合了資本主義經(jīng)濟(jì)和社會(huì)福利體制的優(yōu)點(diǎn)，向公民提供廣覆蓋和高質(zhì)量的福利性保健服務(wù)，而政府強(qiáng)制公司對(duì)其職員提供福利保障，將部分福利責(zé)任轉(zhuǎn)嫁于公司減少了政府負(fù)擔(dān)，而個(gè)人所享福利則由于所處公司以及個(gè)人貢獻(xiàn)而大相徑庭。

三、美國(guó)——自由市場(chǎng)下的商業(yè)醫(yī)療保障體系

美國(guó)的“醫(yī)療保障”概念起源于美國(guó)經(jīng)濟(jì)大蕭條時(shí)期，執(zhí)政的羅斯福為了刺激美國(guó)經(jīng)濟(jì)，以醫(yī)療保障作為福利，來(lái)補(bǔ)足基礎(chǔ)建設(shè)的勞動(dòng)力缺口;之后的二戰(zhàn)時(shí)期，為了應(yīng)對(duì)工資凍結(jié)（Wage Freeze）政策，雇主通過(guò)提供免費(fèi)醫(yī)療保障來(lái)競(jìng)爭(zhēng)勞動(dòng)力，在變相為員工提高工資的同時(shí)也為雇主提供了合法的避稅渠道。

出于美國(guó)文化與意識(shí)形態(tài)里對(duì)自由市場(chǎng)的尊重，美國(guó)形成了全世界少有的市場(chǎng)化為主體的醫(yī)療保障體系，也就是以充分競(jìng)爭(zhēng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的模式，這種模式使得不同收入的人群可以根據(jù)自身需求多樣化地進(jìn)行選擇。而國(guó)家則盡可能不介入市場(chǎng)，政府一方面通過(guò)社會(huì)醫(yī)保的形式Medicare和Medicaid對(duì)少數(shù)弱勢(shì)群體負(fù)責(zé)，另一方面發(fā)揮好市場(chǎng)的監(jiān)管者職能，規(guī)范高度市場(chǎng)化的醫(yī)療體系。高度競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境一方面使得美國(guó)擁有全世界最好的醫(yī)療資源，醫(yī)療領(lǐng)域有足夠的資金、耐心和動(dòng)力去研發(fā)更好的藥物與產(chǎn)品，另一方面卻也使得醫(yī)療保障領(lǐng)域該有的公益性缺失了，資本化的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式將很多真正需要醫(yī)療保險(xiǎn)的人拒之門外。表面是自由民主的“自愿購(gòu)買”，但卻忽略了對(duì)于很多窮人而言，醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)需要長(zhǎng)期投資卻不能滿足他們短期效益的奢侈品。

總的來(lái)說(shuō)，上文提及的三種典型醫(yī)療保障體系在醫(yī)保普及率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療籌資方式上各有千秋，醫(yī)保模式向著政府方向傾斜，則醫(yī)保的覆蓋面將得到保證，民眾也將享有更多的福利，但卻也加重了政府在福利支出上的負(fù)擔(dān);而當(dāng)醫(yī)保模式向著市場(chǎng)方向傾斜，那么廣大民眾尤其是弱勢(shì)群體的福利將會(huì)被限制，而政府則可以減少福利支出的壓力，把福利風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給市場(chǎng)。

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作者簡(jiǎn)介

崔婉君（1995—），女，漢族，山西省呂梁市，學(xué)生，研究生，單位：西南民族大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。

蘭宏富（1995—），男，畬族，江西省贛州市人，學(xué)生，電子信息碩士，單位：西南民族大學(xué)計(jì)算機(jī)科學(xué)與工程學(xué)院電子信息（計(jì)算機(jī)技術(shù)）專業(yè)，研究方向：持續(xù)集成優(yōu)化。