白皓亮 楊禾 趙蕾

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙周病科 成都610041

在醫(yī)學(xué)中，風(fēng)險(xiǎn)被定義為一種會(huì)引起某事件的危險(xiǎn)的可能性，風(fēng)險(xiǎn)因素增加事件發(fā)生的概率，可能與疾病的發(fā)病或進(jìn)展有關(guān)[1-2]。疾病的發(fā)生、發(fā)展、開(kāi)始和嚴(yán)重程度通常又由宿主的多種系統(tǒng)性危險(xiǎn)因素決定[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)疾病病因的探求從傳統(tǒng)的生物理化模式向生物-心理-社會(huì)模式發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變[4-5]。牙周病是多因素引起的牙周組織慢性炎癥病變[5-7]，研究[8-13]顯示：吸煙、糖尿病、遺傳因素、年齡、性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、壓力等都是牙周病的風(fēng)險(xiǎn)因素。近年來(lái)牙周醫(yī)學(xué)概念的建立使得更多關(guān)于全身疾病和牙周健康關(guān)系的研究進(jìn)一步發(fā)展深入，這對(duì)于改變醫(yī)師的臨床診斷和治療理念、復(fù)雜牙周病風(fēng)險(xiǎn)判斷無(wú)疑具有十分重要的推動(dòng)作用[6]。牙周病是最復(fù)雜的非傳染性疾病之一[14]，對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)因素的綜合評(píng)估將有助于早期發(fā)現(xiàn)牙周病，從而有效預(yù)防牙周病進(jìn)一步發(fā)展，并幫助接受牙周系統(tǒng)治療的患者進(jìn)行治療預(yù)后判斷和維護(hù)期管理[15-16]。相關(guān)工具的開(kāi)發(fā)有利于更系統(tǒng)、便捷、科學(xué)地完成患者的個(gè)性化牙周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

本文就目前已報(bào)道和使用的各類(lèi)牙周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)后判斷相關(guān)工具進(jìn)行匯總，分為基于個(gè)體層面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、基于個(gè)體和患牙層面的預(yù)后判斷工具、基于單個(gè)患牙層面的牙周預(yù)后判斷工具和同時(shí)基于個(gè)體和患牙層面的牙周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)后判斷綜合工具，分別進(jìn)行分類(lèi)綜述。

1 基于個(gè)體層面的牙周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

1.1 牙周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（periodontal risk assessment，PRA）工具

PRA由Lang和Tonetti[17]于2003年提出，是目前使用最廣泛的牙周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具之一。PRA是一種回顧性模型分析工具，通過(guò)收集一定牙周臨床參數(shù)信息，依據(jù)分析算法獲得患者的牙周病發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[18]。該模型納入的參數(shù)包括：探診出血陽(yáng)性位點(diǎn)的百分比、探診深度（probing depth，PD）≥5 mm的位點(diǎn)數(shù)目、骨喪失/年齡比值、牙喪失數(shù)、糖尿病狀況和吸煙情況，通過(guò)綜合分析系列風(fēng)險(xiǎn)因素和指標(biāo)，從而構(gòu)建臨床環(huán)境下評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的可行算法功能圖[17]。PRA可評(píng)價(jià)牙周積極治療完成后患者在牙周支持治療階段的牙周疾病風(fēng)險(xiǎn)（PRA的免費(fèi)評(píng)估工具網(wǎng)址：http://www.perio-tools.com/pra/en）。盡管PRA系統(tǒng)被廣泛使用，但也存在一定局限性：1）主要評(píng)估牙周炎患者的累積狀態(tài)；2）沒(méi)有正確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)決定因素；3）患者存在系統(tǒng)性疾病被評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)因素，但不強(qiáng)調(diào)患者系統(tǒng)性疾病的當(dāng)前狀態(tài)；4）單獨(dú)評(píng)估了吸煙這一因素，但糖尿病這一重要的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素沒(méi)有單獨(dú)評(píng)估，僅被納入系統(tǒng)性疾病的范疇；5）沒(méi)有考慮到各種可能改變或引發(fā)牙周病進(jìn)展的牙科因素[19]。

1.2 改良型牙周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（modified periodontal risk assessment，MPRA）工具

MPRA是由Chandra[19]于2007年提出的一種基于PRA的改良回顧性模型。為了克服PRA的局限性，MPRA模型使用附著喪失代替骨喪失來(lái)評(píng)價(jià)牙周病的嚴(yán)重程度，而非PRA模型中測(cè)量PD和放射學(xué)檢查牙槽骨喪失[17,20-21]。同時(shí)，與PRA相比，MPRA模型納入了更多的風(fēng)險(xiǎn)因素（糖尿病、牙石或可能造成牙石的因素）和風(fēng)險(xiǎn)決定因素（社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和壓力）[22]。有研究[23-25]證實(shí)：與全身健康者相比，糖尿病患者對(duì)牙周病的易感性更強(qiáng)，牙周病的患病程度更嚴(yán)重，病變累及范圍也更廣，血糖控制不理想的患者其牙周破壞較控制良好者更為嚴(yán)重，這也佐證了MPRA將糖尿病作為尤其重要的風(fēng)險(xiǎn)因素被單獨(dú)評(píng)估的進(jìn)步性。然而，也有研究[18]顯示：受試者使用PRA與MPRA進(jìn)行牙周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果并無(wú)顯著差異。

1.3 牙周病風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（periodontal risk calculator，PRC）

PRC系統(tǒng)也是目前被廣泛應(yīng)用的牙周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，可用于初診及維護(hù)期等不同階段，由Page等[26]于2003年開(kāi)發(fā)。PRC模型納入11個(gè)關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)：年齡、吸煙情況、糖尿病情況、牙周手術(shù)史、PD、探診出血、根分叉病變、齦下修復(fù)體情況、齦下牙石、放射學(xué)牙槽骨高度、牙槽骨垂直吸收情況?；谶@些參數(shù)計(jì)算數(shù)值風(fēng)險(xiǎn)和疾病嚴(yán)重程度評(píng)分，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并量化疾病的嚴(yán)重程度，從而進(jìn)行高精度的牙周病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[27]。目前廣泛認(rèn)可PRC的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是牙周病患者牙槽骨喪失和牙齒缺失的有力預(yù)測(cè)因子[26]?？谇晃⑸锶郝渑c系統(tǒng)性疾病緊密相關(guān)，口腔微生物群落結(jié)構(gòu)特征可作為口腔及全身健康預(yù)警的重要標(biāo)記[28]。有研究[29]顯示：PRC評(píng)價(jià)“非常高”風(fēng)險(xiǎn)和“高”風(fēng)險(xiǎn)的患者，其齦下菌斑中福賽坦納菌和中間普氏菌的檢出率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這從微生物角度證明了PRC作為牙周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的有效性。目前，由PRC衍生出一系列商品化評(píng)估工具，包括：PreViserPRC、DEPPA、YDEPPA等。

1.4 牙科實(shí)踐健康改善（health improvement in dental practice，HIDEP）模型評(píng)估工具

HIDEP模型是2001年提出的一種使用預(yù)先確定的風(fēng)險(xiǎn)組來(lái)選擇和管理個(gè)人治療和預(yù)防方案的計(jì)算機(jī)工具[30]。HIDEP未使用新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)，而是將現(xiàn)有的檢查方法、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)和處理建議綜合成一個(gè)工具，其參數(shù)包括：牙齒總數(shù)、完整牙齒總數(shù)、牙齦出血、PD、放射學(xué)檢查、齲病經(jīng)歷、唾液診斷、糖攝入頻率等。HIDEP能夠?qū)谇唤】嫡w狀況進(jìn)行綜合分析，根據(jù)14個(gè)參數(shù)的分配分?jǐn)?shù)確定患者所處的健康疾病等級(jí)，包括齲病和牙周病的5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)和4個(gè)疾病類(lèi)別，最終識(shí)別出齲病和牙周病的危險(xiǎn)因素和高危人群[31]。

1.5 牙周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估簡(jiǎn)化方法（simplified method for periodontal risk assessment，Perio Risk）

Perio Risk是2007年提出的一種以患者為單位，用于圍手術(shù)期的牙周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。Perio Risk基于患者的病史和臨床記錄納入5個(gè)參數(shù)：吸煙情況、糖尿病情況、PD≥5 mm的位點(diǎn)數(shù)量、探診出血評(píng)分和骨喪失/年齡比值。每個(gè)參數(shù)有其對(duì)應(yīng)的參數(shù)分?jǐn)?shù)，計(jì)算參數(shù)的代數(shù)和，并進(jìn)行5個(gè)等級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定：1為低風(fēng)險(xiǎn)，2為低-中風(fēng)險(xiǎn)，3為中風(fēng)險(xiǎn)，4為中-高風(fēng)險(xiǎn)，5為高風(fēng)險(xiǎn)。Perio Risk與PRA具有相同的參數(shù)，但Perio Risk的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算過(guò)程比PRA更加簡(jiǎn)化，可以更好地對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行詳細(xì)分類(lèi)，有效評(píng)估牙周治療對(duì)患者預(yù)后的影響[32]。有研究[33]發(fā)現(xiàn)：根據(jù)Perio Risk進(jìn)行的牙周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于識(shí)別牙周支持治療（supportive periodontal therapy，SPT）期間牙齒脫落的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，Perio Risk可以在保證評(píng)估系統(tǒng)必要準(zhǔn)確性的同時(shí)生成簡(jiǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[24]。

2 基于個(gè)體和患牙層面的牙周病預(yù)后判斷工具

預(yù)后是基于疾病發(fā)病機(jī)制的一般知識(shí)和疾病危險(xiǎn)因素的存在，對(duì)疾病的可能病程、持續(xù)時(shí)間和結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)，建立在診斷之后和治療計(jì)劃制定之前。預(yù)后因素是一旦疾病出現(xiàn)，隨之預(yù)測(cè)疾病結(jié)果的特征。某些情況下危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素相同[34]。牙周病的預(yù)后判斷一般根據(jù)患者的病史、年齡、疾病類(lèi)型、病情進(jìn)展速度、牙周破壞程度、牙石菌斑量和其他局部解剖因素、全身或環(huán)境因素以及患者本人的意愿、能否積極配合治療等情況來(lái)確定[35]。

McGuire和Nunn[36]基于評(píng)估牙齒喪失率，將預(yù)后初步分為5種類(lèi)型。1）預(yù)后良好（good prognosis）：能夠控制致病因素，有足夠的牙周支持，患者和醫(yī)生維護(hù)患牙較容易。2）預(yù)后一般（fair prognosis）：大約25%的附著喪失和/或Ⅰ度根分叉病變（患牙位置和袋深允許依從性良好的患者進(jìn)行一定的維護(hù)）。3）預(yù)后較差（poor prognosis）：約50%的附著喪失，Ⅱ度根分叉病變（患牙的位置和袋深有進(jìn)行維護(hù)的可能，但存在困難）。4）預(yù)后有問(wèn)題（questionable prognosis）：＞50%的牙周附著喪失，冠根比失調(diào)，根型不佳，Ⅱ度根分叉病變（患牙的位置和袋深使維護(hù)存在困難）或Ⅲ度根分叉病變；松動(dòng)度2度以上；根間距近。5）預(yù)后無(wú)望（hopeless prognosis）：牙周附著水平不能維持健康、功能和舒適。在此分類(lèi)系統(tǒng)中，良好、一般和無(wú)望的預(yù)后能夠以合理的準(zhǔn)確度建立起來(lái)。然而，較差和有問(wèn)題的預(yù)后則依賴(lài)于大量的因素，這些因素又以不可預(yù)測(cè)的方式相互作用，因而這兩種預(yù)后的準(zhǔn)確性受到一定影響[37-41]。值得注意的是，判斷預(yù)后是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。因此，在完成包括牙周支持治療在內(nèi)的所有階段治療后，應(yīng)該重新評(píng)估最初制定的預(yù)后準(zhǔn)確性[34]。這樣的預(yù)后分析系統(tǒng)有利于對(duì)牙周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估做更詳盡的研究，但其局限性也說(shuō)明有待提出更系統(tǒng)詳細(xì)的評(píng)估分類(lèi)體系。

此外，該系統(tǒng)可分為個(gè)體整體預(yù)后和個(gè)別牙齒預(yù)后兩個(gè)層面。整體預(yù)后與牙列整體狀況有關(guān)，有諸多因素可能影響整體預(yù)后，例如：患者年齡、目前疾病的嚴(yán)重程度、全身因素、吸煙、菌斑、結(jié)石、其他局部因素、患者依從性以及修復(fù)體。該體系的整體預(yù)后回答了是否應(yīng)該進(jìn)行治療，治療是否有可能成功，當(dāng)需要更換修復(fù)體時(shí)剩余牙齒是否能夠支撐修復(fù)體的額外負(fù)擔(dān)等問(wèn)題[34]。個(gè)別牙齒的預(yù)后是在整體預(yù)后之后決定的，并受整體預(yù)后的影響。

3 基于單個(gè)患牙層面的牙周預(yù)后判斷工具

分類(lèi)回歸樹(shù)（classification and regression trees，CART）是一種應(yīng)用回歸樹(shù)模型的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，通過(guò)劃分一組變量來(lái)構(gòu)建最優(yōu)決策樹(shù)，以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)結(jié)果。用于牙周病單個(gè)患牙預(yù)后分析的CART模型納入的變量包括：冠根比、PD、根分叉受累、牙根形態(tài)、未經(jīng)治療的磨牙癥、口腔衛(wèi)生、患牙松動(dòng)度、是否佩戴咬合板、平均骨喪失百分比和牙周病家族史。此外，CART還可進(jìn)行磨牙和非磨牙的分層分析（圖1～3[42]）。由于CART需要很少的統(tǒng)計(jì)假設(shè)，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)處理方便，盡管其評(píng)估結(jié)果有待進(jìn)一步改進(jìn)，但與傳統(tǒng)方式相比，CART可獲得更敏感和特異的患牙層面的預(yù)后判斷結(jié)果，因而目前已被廣泛應(yīng)用于牙周預(yù)后的流行病學(xué)分析中。此外也有研究[43]證明了這種新的統(tǒng)計(jì)分析方法在發(fā)展循證牙周預(yù)后方面的有效性。將來(lái)，基于生存樹(shù)的單個(gè)患牙的牙周預(yù)后指標(biāo)可能會(huì)有助于更好地制定出以循證的預(yù)后為指導(dǎo)的最佳治療計(jì)劃。

圖1 基于分裂優(yōu)度法的全牙多元生存樹(shù)Fig 1 Multivariate survival tree for all teeth based on gooness of sp-lit method

圖2 非磨牙的多元指數(shù)生存樹(shù)Fig 2 Multivariate exponential survival tree for non-molars

4 基于個(gè)體和患牙層面的牙周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)后判斷綜合工具

牙周炎風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)測(cè)算法（the periodontitis risk and prognostication algorithm）是2010年Lindskog等[41]提出的一種基于網(wǎng)絡(luò)的圖形化Web界面工具，可同時(shí)基于患者個(gè)體和患牙層面，分別給出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)后分析判斷。該方法集成了大約20個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，并計(jì)算出表明牙列慢性牙周炎風(fēng)險(xiǎn)水平的分?jǐn)?shù)（Ⅰ級(jí)），如果發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加，則逐牙預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展（Ⅱ級(jí)）。在第Ⅰ級(jí)中，每個(gè)變量（年齡、家族史、系統(tǒng)性疾病、皮膚刺激實(shí)驗(yàn)、患者合作與疾病意識(shí)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、吸煙情況、牙周治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、口腔衛(wèi)生、牙髓病態(tài)、累及根分叉、角形吸收、放射學(xué)邊緣骨喪失、PD、牙周探診出血、涉及齦緣的修復(fù)體、牙松動(dòng)度增加）的數(shù)值或二分法值通過(guò)帶有預(yù)定義結(jié)果的菜單輸入到算法中，得出牙列整體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分——牙列DRS（danger risk score of dentition，DRS dentition）。如果Ⅰ級(jí)顯示風(fēng)險(xiǎn)升高，則詳細(xì)登記臨床和影像學(xué)變量來(lái)計(jì)算每個(gè)患牙的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分——牙齒DRS（DRStooth）。有研究[42]證明：牙周炎風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)測(cè)算法中包含的預(yù)測(cè)因子合理，其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)為臨床醫(yī)生提供了有效、可靠、一致、客觀的治療計(jì)劃支持。然而，雖然基于此算法的衍生產(chǎn)品例如DentoRisk等應(yīng)用前景很可觀，但對(duì)市場(chǎng)來(lái)說(shuō)還不太成熟，需要擴(kuò)大樣本量，在多樣化的患者群體和不同治療環(huán)境中加以研究驗(yàn)證[43]。需要注意的是，有時(shí)針對(duì)復(fù)雜的病情，一時(shí)難以判斷，也可以采取先進(jìn)行基礎(chǔ)治療，視牙周組織對(duì)于治療的反應(yīng)、刺激因素能否徹底消除以及患者的配合程度等，再做進(jìn)一步的判斷與規(guī)劃[44]。

圖3 磨牙的多元指數(shù)生存樹(shù)Fig 3 Multivariate exponential survival tree for molars

5 總結(jié)及展望

對(duì)各種工具的細(xì)化探討有助于明確牙周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)后判斷工具的各自適用范圍及其優(yōu)劣勢(shì)，幫助醫(yī)生綜合分析從而避免因評(píng)估失誤所導(dǎo)致的牙周治療不足或治療過(guò)度[44-45]；但應(yīng)意識(shí)到所有模型都是概率事件，危險(xiǎn)因素在預(yù)測(cè)疾病發(fā)病、進(jìn)展和治療結(jié)果方面的作用仍然非常有限[45]，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的解讀需要保持謹(jǐn)慎的態(tài)度。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，大數(shù)據(jù)無(wú)疑為醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估帶來(lái)新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，而牙周病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與控制作為預(yù)防和治療成功的基石，始終需要每一位牙周相關(guān)從業(yè)者進(jìn)一步研究與分析。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。