吳敏 李承浩 李揚 龔彩霞 石冰

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科 成都610041

腭裂術(shù)后腭瘺是唇腭裂外科醫(yī)生較為關(guān)注的問題，腭瘺的臨床表現(xiàn)為從牙槽突至懸雍垂某一結(jié)構(gòu)區(qū)域遺留口—鼻腔貫通的組織缺損。腭瘺可導(dǎo)致患者鼻漏氣、構(gòu)音障礙、聽力受損以及食物返流[1]。導(dǎo)致腭瘺發(fā)生的原因在既往的報道中主要集中于手術(shù)年齡、外科醫(yī)生的經(jīng)驗、裂隙的類型。然而，這些因素與腭瘺的發(fā)生并無確切的一一對應(yīng)關(guān)系[2]。目前，唇腭裂學(xué)術(shù)界為了關(guān)閉裂隙，減少術(shù)后腭瘺，普遍采用松弛切口技術(shù)，但據(jù)文獻(xiàn)[3-4]報道，腭裂整復(fù)術(shù)中做了松弛切口的患者腭瘺率為0～11.8%，因此，松弛切口并不能完全避免腭裂術(shù)后發(fā)生腭瘺。Sommerlad-Furlow法（簡稱SF法）修復(fù)腭裂術(shù)結(jié)合了Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)和Furlow反向雙“Z”軟腭成形術(shù)的優(yōu)點，充分利用患者有限的軟組織，在不做松弛切口的前提下盡量延長其軟腭長度及軟腭功能長度，最終達(dá)到既保障患者腭裂整復(fù)術(shù)后的上頜骨生長發(fā)育，又提高其語音效果的目的[5]。這對于患者術(shù)后即刻的恢復(fù)和長遠(yuǎn)的面型容貌及語音均有所幫助。

本文旨在研究腭裂裂隙寬度與術(shù)后腭瘺之間的相關(guān)性，以期為臨床提供相應(yīng)的參考依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

對四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科2017年4月—2018年12月373例8～18月齡行SF一期腭裂硬腭無松弛切口術(shù)后患者的傷口進(jìn)行觀察，半年后隨訪，查看患者的腭瘺率，對其數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）擁有完整的測量數(shù)據(jù)；2）排除綜合征性唇腭裂患者；3）所有患者均采用SF腭裂整復(fù)術(shù)[3]。

1.2 研究方法

1）傷口愈合情況：分別于術(shù)后3、14 d，1、2、3、6個月由同一位專科護士觀察患者的傷口情況，并拍攝腭部照片，記錄傷口愈合情況及腭瘺發(fā)生的部位。2）根據(jù)測量的數(shù)據(jù)，將本研究組的腭裂軟硬腭的最寬處寬度分為4組：＜5 mm裂隙寬度的患者18例，5～10 mm裂隙寬度的患者204例，10～15 mm裂隙寬度的患者137例，＞15 mm裂隙寬度的患者14例。3）本研究使用直接測量法，測量所有患者腭裂軟硬腭的最寬處寬度，以評估每位患者的腭裂畸形程度和裂隙封閉的難度?；颊呗樽砗?，以亞甲藍(lán)進(jìn)行標(biāo)記定位，用調(diào)距圓規(guī)和鋼板尺進(jìn)行測量。測量項目為腭裂軟硬腭的最寬處寬度[6-7]。腭裂軟硬腭的最寬處寬度：選擇硬軟腭交界處的裂隙寬度[8]為代表，取兩側(cè)裂隙緣、口腔層與鼻腔層的中點為標(biāo)志點，以調(diào)距圓規(guī)調(diào)節(jié)雙腳置于兩側(cè)標(biāo)志點處，使圓規(guī)雙腳間距等同于硬腭裂隙水平寬度后，以鋼板尺測量圓規(guī)雙腳間距。4）上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度：選擇上頜結(jié)節(jié)最后緣為標(biāo)志點，以調(diào)距圓規(guī)調(diào)節(jié)雙腳置于患者雙側(cè)上頜結(jié)節(jié)后緣標(biāo)志點處，使圓規(guī)雙腳間距等同于上頜結(jié)節(jié)后緣直線平面距離后，以鋼板尺測量圓規(guī)雙腳間距。5）手術(shù)醫(yī)生資歷：正高級職稱（教授、主任醫(yī)師）、副高級職稱（副教授、副主任醫(yī)師）、中級職稱（主治醫(yī)師）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究所有的測量項目均由手術(shù)主刀醫(yī)生和第一助手分別測量，取其平均值進(jìn)行分析。

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行卡方檢驗。檢驗對痊愈組和腭瘺組在性別、年齡、手術(shù)醫(yī)生、硬腭裂隙寬度分組的構(gòu)成比、軟硬腭的最寬處裂隙寬度占上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度的占比差異。再經(jīng)過卡方檢驗，篩選出4個要素（性別、手術(shù)醫(yī)生、硬腭裂隙寬度分組、軟硬腭的最寬處裂隙寬度占上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度的占比）納入多因素分析，P＜0.05記為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。軟硬腭的最寬處裂隙寬度占上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度的占比不服從正態(tài)分布的計量資料，用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 腭裂患兒的一般情況

373例研究對象中，男性164例，腭瘺14例，女性209例，腭瘺9例；≤1歲的310例，腭瘺18例，＞1歲的63例，腭瘺5例；正高級職稱術(shù)者69例，腭瘺8例，副高級職稱術(shù)者237例，腭瘺11例，中級職稱術(shù)者67例，腭瘺4例；裂隙寬度分組里＜5 mm患者18例，0例腭瘺，5～10 mm患者204例，9例腭瘺，10～15 mm患者137例，11例腭瘺，＞15 mm患者14例，3例腭瘺。發(fā)生腭瘺的患者有23例，占患者總數(shù)的6%。

2.2 瘺孔患者的觀測指標(biāo)

23例腭瘺發(fā)生的部位：硬腭區(qū)域15例（65%），牙槽近硬腭3例（13%），硬軟腭交界3例（13%），軟腭2例（9%）（P＜0.05）。

2.3 單因素分析

采用卡方檢驗對痊愈組和腭瘺組在性別、年齡、手術(shù)醫(yī)生、硬腭裂隙寬度的構(gòu)成比和軟硬腭的最寬處裂隙寬度占上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度的占比進(jìn)行對比，結(jié)果2組患者的性別、硬腭裂隙寬度構(gòu)成比和軟硬腭的最寬處裂隙寬度占上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度的占比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 多因素分析

單因素分析的結(jié)果顯示手術(shù)醫(yī)生的顯著性為0.107，亦有可能為影響因素，因此將性別、手術(shù)醫(yī)生、硬腭裂隙寬度和軟硬腭的最寬處裂隙寬度占上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度的占比納入多因素分析，結(jié)果術(shù)后腭瘺與腭裂裂隙寬度和軟硬腭的最寬處裂隙寬度占上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度相關(guān)（P＜0.05），硬腭裂隙寬度和軟硬腭的最寬處裂隙寬度占上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度是術(shù)后腭瘺的危險因素（表1）。

表1 不同腭裂裂隙寬度的腭瘺率Tab 1 The incidence of fistula formation in different cleft-width groups

3 討論

現(xiàn)在，腭裂仍然是最具挑戰(zhàn)之一的整形外科手術(shù)。腭裂的治療是為了達(dá)到正常的言語功能，在不增加頜面部生長干擾的情況下盡量減少聽力損失和中耳并發(fā)癥的腭裂修復(fù)術(shù)[1,9]。腭瘺的發(fā)生明顯損害了這些目標(biāo)。查閱既往的研究[10-20]，針對腭裂術(shù)后腭瘺、硬腭裂隙寬度的研究較少，腭裂術(shù)后腭瘺的研究主要集中在手術(shù)年齡、外科醫(yī)生經(jīng)驗、手術(shù)方式、裂隙的類型和嚴(yán)重程度，國際上報道的瘺孔發(fā)生率高低不一，為0%～76%。

腭裂整復(fù)術(shù)中，裂隙越寬的患者存在明顯的手術(shù)難度，特別對于組織量少、裂隙寬的患者尤為棘手，如何不做硬腭松弛切口而在張力較小的情況下關(guān)閉腭裂裂隙，是唇腭裂外科醫(yī)生一直努力的方向。2017年，石冰教授建立了在做鼻咽旁松弛切口的基礎(chǔ)上，將Sommerlad法與Furlow法相關(guān)技術(shù)結(jié)合應(yīng)用，修復(fù)腭裂的SF法，自臨床應(yīng)用以來，明顯減少了腭裂修復(fù)術(shù)中做硬腭松弛切口的概率。但是否會增加腭裂術(shù)后腭瘺的發(fā)生率，成為許多術(shù)者關(guān)注的焦點之一。

目前，公認(rèn)的腭瘺發(fā)生率為3%～5%，這是大多數(shù)外科醫(yī)生所預(yù)期的。本研究專門納入了腭裂未做硬腭松弛切口的病例，隨訪時間為術(shù)后6個月，與臨床其他研究相比，SF法腭裂修復(fù)術(shù)式并未增加腭瘺率。早期的腭裂術(shù)后裂開和腭瘺形成主要是由于張力下閉合、分層閉合失敗、術(shù)后出血或感染等因素造成[1,21]。本研究的主要目的是發(fā)現(xiàn)實際的腭裂裂隙程度與腭瘺形成率之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示：腭裂患者的裂隙寬度主要集中在5～10 mm和10～15 mm，腭瘺率分別為4%和8%，從這2組數(shù)據(jù)中可以看出，裂隙越寬的患者腭瘺率更高，和術(shù)后傷口張力更大有關(guān)。有文獻(xiàn)[22]顯示：腭裂裂隙寬度大于15 mm，腭瘺率會明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究也證實了大于15 mm的腭裂裂隙寬度腭瘺率最高（21%），同時加入了軟硬腭的最寬處裂隙寬度/上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度的占比研究，也證實了術(shù)后痊愈與軟硬腭的最寬處裂隙寬度/上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度相對變化呈負(fù)相關(guān)，即相對變化小的更容易痊愈。由此可見，腭裂術(shù)后發(fā)生腭瘺與腭裂軟硬裂隙寬度和軟硬腭的最寬處裂隙寬度/上頜結(jié)節(jié)后緣平面寬度有直接關(guān)聯(lián)，雖然裂隙越寬的患者風(fēng)險越高，但是患者未做硬腭松弛切口，為再次修復(fù)腭瘺保留了較好的組織條件。此外，對于腭裂硬腭裂隙寬度大于15 mm、組織量偏少的患者可酌情考慮做硬腭松弛切口，減少腭瘺的發(fā)生。

綜上所述，SF法腭裂修復(fù)技術(shù)可以減少患者術(shù)后恢復(fù)的痛苦，減輕術(shù)后瘢痕，恢復(fù)腭咽功能。本研究的患者在硬腭未做松弛切口的基礎(chǔ)上，腭瘺發(fā)生率并未明顯增加，給臨床醫(yī)生術(shù)前手術(shù)設(shè)計方案提供新的參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。