劉銀和 蔣自培 董海曙 徐思思 尹世平 林竹 潘建

作者單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科 325000

高血壓為當(dāng)今世界嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其控制不佳會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎和眼的微血管改變。對(duì)眼部影響最常見(jiàn)的是高血壓性視網(wǎng)膜病變（Hypertensive retinopathy，HRP）[1]。目前，臨床上以KWB（Keith-Wagener-Barker）分級(jí)法[2]為主流，分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)（動(dòng)脈狹窄）、Ⅱ級(jí)（動(dòng)靜脈交叉壓迫）、Ⅲ級(jí)（視網(wǎng)膜出血和滲出液）和Ⅳ級(jí)（視乳頭水腫）。有研究表明HRP與高血壓的其他靶器官的受累情況具有相關(guān)性，尤其是Ⅲ、Ⅳ級(jí)HRP[3]。Ⅲ級(jí)HRP除動(dòng)脈明顯變細(xì)，動(dòng)靜脈交叉壓迫外，還會(huì)因血-視網(wǎng)膜屏障破壞，血漿和紅細(xì)胞滲出，引起視網(wǎng)膜出血、硬性滲出和棉絨斑等表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)滲出性視網(wǎng)膜脫離。臨床檢查一般以檢眼鏡或眼底照相評(píng)估HRP分級(jí)，雖然眼底熒光素血管造影（FFA）被認(rèn)為是評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜血管結(jié)構(gòu)及其功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于受到淺層視網(wǎng)膜血管或熒光素滲漏的遮擋，不能顯示深層視網(wǎng)膜微血管形態(tài)[4]，且其為有創(chuàng)檢查，故不適合高血壓患者。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）能高分辨率顯示視網(wǎng)膜斷層結(jié)構(gòu)，對(duì)視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)進(jìn)行定性和定量分析；光學(xué)相干斷層掃描血管成像（Optical coherence tomography angiography，OCTA）是另一種新近發(fā)展的非侵入性眼底影像檢查技術(shù)，它利用高速OCT圖像中提取的運(yùn)動(dòng)對(duì)比度，在不注射染料的情況下生成高分辨率視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管圖像[5]。目前有研究報(bào)道使用OCT或OCTA觀察HRP[6，7]，但較少對(duì)其圖像特征進(jìn)行詳細(xì)描述和分類；雖然我們前期運(yùn)用OCTA詳細(xì)描述了Ⅰ～Ⅲ級(jí)HRP黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度及圖像特征改變[8]，但沒(méi)有結(jié)合眼底照相、OCT多模式檢查手段進(jìn)行分析，且我們的研究發(fā)現(xiàn)正常人與Ⅰ、Ⅱ級(jí)HRP患者黃斑區(qū)OCTA圖像異常表現(xiàn)明顯少于Ⅲ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故本次僅觀察研究Ⅲ級(jí)HRP患者。本研究目的旨在通過(guò)多模式檢查手段進(jìn)一步觀察Ⅲ級(jí)HRP黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)和血流的影響，為臨床HRP的診療提供新的方法和思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2018年5月至2020年5月期間于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科確診的Ⅲ級(jí)HRP患者84例，其中男56例，女28例，年齡21～69（42.6±12.8）歲。HRP診斷依據(jù)KWB分級(jí)法，Ⅲ級(jí)表現(xiàn)為彌漫性小動(dòng)脈明顯狹窄，管徑不規(guī)則，合并視網(wǎng)膜出血、硬性滲出和棉絨斑。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國(guó)高血壓防治指南（2010）[收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg]；或使用降壓藥物[9]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①單眼或雙眼嚴(yán)重屈光介質(zhì)混濁，影響眼底觀察者；②合并其他眼部疾病（如青光眼、葡萄膜炎、病理性近視等）導(dǎo)致眼底病變者；③任何形式的眼內(nèi)手術(shù)或眼外傷；④合并糖尿病等代謝性疾病；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥OCT或OCTA圖像質(zhì)量信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)（Signal strength indicator，SSI）低于8/10；⑦OCTA嚴(yán)重分層錯(cuò)誤。所有觀察病例中有4例圖像質(zhì)量過(guò)低，1例分層誤差較大，最終入選例數(shù)為79例。

本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（KY2019-055），并經(jīng)患者及家屬知情同意。

1.2 OCT及OCTA檢查方法

所有患者均接受相關(guān)眼部檢查，包括裂隙燈顯微鏡檢查，散瞳后眼底照相、黃斑區(qū)OCT及OCTA檢查；OCT及OCTA檢查均采用日本NIDEK OCTA（RS-3000 Advance-Angio Scan）儀器進(jìn)行檢查。設(shè)備光源波長(zhǎng)為880 nm，A掃描速度為53 000次/s，軸向、橫向分辨率分別為7 μm、20 μm。由同一位技術(shù)人員對(duì)黃斑區(qū)分別采用2 個(gè)程序（Macula Multi、Macula Map）各掃描3次，每次間隔5 min，取圖像最清晰的圖片進(jìn)行分析。

OCT使用十字線性掃描模式，橫豎各5 條線，掃描長(zhǎng)度9 mm。OCTA掃描范圍以中心凹為中心的3 mm×3 mm方形區(qū)域，其中包含256個(gè)B掃描，重復(fù)次數(shù)設(shè)定為4。采用系統(tǒng)自帶軟件將血流成像數(shù)據(jù)合成7個(gè)不同層面，本研究選取淺層視網(wǎng)膜（Superficial retina layer，SRL）、深層視網(wǎng)膜（Deep retina layer，DRL）血流圖像進(jìn)行分析。SRL定義為內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層內(nèi)核層復(fù)合體下12 μm；DRL定義為內(nèi)叢狀層內(nèi)核層復(fù)合體下8 μm至外叢狀層外核層復(fù)合體下12 μm。并與眼底照相、OCT結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

系列病例研究。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，首先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，OCT檢查異常率和OCTA檢查異常率采用χ2檢驗(yàn)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

79 例Ⅲ級(jí)HRP患者中，單眼Ⅲ級(jí)改變有29例，其對(duì)側(cè)眼均為Ⅱ級(jí)HRP，雙眼Ⅲ級(jí)改變有50 例?？偣?29 眼Ⅲ級(jí)HRP中，OCT檢查異常者48 眼（37%），OCTA檢查發(fā)現(xiàn)異常病變?yōu)?3 眼（72%）。OCTA發(fā)現(xiàn)異常病變的敏感性要高于OCT（χ2=28.04，P<0.001）。

2.1 Ⅲ級(jí)HRP黃斑區(qū)OCT圖像特征

2.1.1 外叢狀層（Outer plexiform layer，OPL）局部變薄抬高 共35眼（占27%），OCT圖像表現(xiàn)為神經(jīng)上皮層內(nèi)OPL反射呈波浪樣，局部變薄抬高，相應(yīng)上方內(nèi)核層變?。ㄒ?jiàn)圖1B、1D、2B），可伴散在強(qiáng)反射光點(diǎn)（見(jiàn)圖1B）；其正常對(duì)側(cè)眼OPL走行平直且厚度均勻（見(jiàn)圖1E）。由于其為視網(wǎng)膜深層改變且不明顯，眼底彩照相應(yīng)位置未見(jiàn)明顯異常（見(jiàn)圖1A）。對(duì)應(yīng)OCTA上大部分可顯示出淺、深層視網(wǎng)膜相應(yīng)區(qū)域毛細(xì)血管稀疏（見(jiàn)圖1C，五角星）。

圖1.1例46歲男性高血壓患者右眼Ⅲ級(jí)高血壓視網(wǎng)膜病變A：眼底彩照(黑色虛直線表示OCT掃描位置，黑色方框表示OCTA掃描范圍3 mm×3 mm，下同）示視乳頭上下方散在棉絨斑（細(xì)箭頭所示）、視乳頭與黃斑之間散在黃白色硬性滲出灶（黃色方框所示）；B：OCT示中心凹鼻側(cè)可見(jiàn)外叢狀層反射不平整，局部變薄抬高（細(xì)箭頭所示），及強(qiáng)反射光點(diǎn)（實(shí)心三角型所示）；C：OCTA示淺、深層視網(wǎng)膜拱環(huán)周圍及下方散在毛細(xì)血管稀疏灶（五角星所示），散在微血管瘤樣擴(kuò)張（小圓圈所示）；D：B圖黃色方框放大后圖像；E：對(duì)側(cè)眼相應(yīng)位置正常外叢狀層走行Figure 1.A 46-year-old male patient with grade Ⅲ HRP in his right eye.A:Fundus color photography (black dotted line indicates OCT scanning position,black box indicates OCTA scanning range of 3 mm×3 mm,the same below)shows that there are scattered cotton wool spots above and below the optic papilla (thin arrow) and yellow white hard exudate foci between the optic papilla and macula (yellow box);B:OCT shows that the reflection of the OPL is uneven with local thinning and elevation (thin arrow),and scattered strong reflection light spots (filled triangle) at the nasal fovea;C:OCTA shows that there are sparsely scattered capillary foci (pentagrams),scattered microangioma (small circle)around and below the arch ring at the levels of the superficial and deep vascular networks;D:Shows an enlarged image of the yellow box in Figure B;E:Refers to the normal OPL layer at the corresponding position of the contralateral eye.HRP,hypertensive retinopathy;OCT,optical coherence tomography;OCTA,optical coherence tomography angiography;OPL,outer plexiform layer.

2.1.2 神經(jīng)上皮層間散在強(qiáng)反射光點(diǎn) 共30眼（占23%），OCT圖像表現(xiàn)為神經(jīng)上皮層間內(nèi)核層和OPL散在強(qiáng)反射光點(diǎn)，以O(shè)PL為主，部分遮蔽下方反射（見(jiàn)圖1B、3B）。對(duì)應(yīng)彩照上顯示黃斑周圍散在黃白色硬性滲出灶（見(jiàn)圖1A、3A），OCTA上顯示淺層血管紋理尚清晰，深層散在條、片狀強(qiáng)反射灶，與彩照上硬性滲出分布的位置相一致（見(jiàn)圖3C）。

2.1.3 神經(jīng)上皮層內(nèi)局部強(qiáng)反射團(tuán)塊 共18眼（占14%），OCT圖像表現(xiàn)為神經(jīng)上皮層局部彌漫強(qiáng)反射區(qū)，部分遮蔽下方反射（見(jiàn)4B），對(duì)應(yīng)彩照上往往顯示為棉絨斑（見(jiàn)圖4A），OCTA上顯示淺層視網(wǎng)膜血管紋理不清，局部稀疏（見(jiàn)圖4C），深層視網(wǎng)膜相應(yīng)區(qū)域可見(jiàn)無(wú)反射暗區(qū)（見(jiàn)圖4C）。也可表現(xiàn)為神經(jīng)上皮層全層或某些層間存在點(diǎn)或片狀強(qiáng)反射灶，對(duì)應(yīng)于彩照上往往顯示不同層次的出血灶，OCTA相應(yīng)層次上可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)血流反射暗區(qū)。

2.1.4 神經(jīng)上皮層內(nèi)層厚度變薄 共18 眼（占14%），OCT圖像表現(xiàn)為神經(jīng)纖維層到OPL不同程度萎縮變?。ㄒ?jiàn)圖2B），相應(yīng)眼底彩照對(duì)應(yīng)部位顏色偏暗（見(jiàn)圖2A），OCTA對(duì)應(yīng)部位淺、深層視網(wǎng)膜大片血流無(wú)灌注區(qū)（見(jiàn)圖2C）。

圖2.1例40歲男性高血壓患者左眼Ⅲ級(jí)高血壓視網(wǎng)膜病變A：眼底彩照示顳下血管弓處散在棉絨斑（細(xì)箭頭所示），顳上血管弓處局部分支動(dòng)脈白線樣（虛線所示），周圍片狀深層出血灶（粗箭頭所示）；B：OCT示中心凹顳側(cè)神經(jīng)上皮層內(nèi)層變薄（空心三角形所示），外叢狀層局部變薄抬高（細(xì)箭頭所示）；C：OCTA示淺、深層拱環(huán)顳上方大片無(wú)灌注區(qū)（實(shí)心三角形所示），散在毛細(xì)血管瘤樣擴(kuò)張（小圓圈所示）Figure 2.A 40-year-old male patient with grade Ⅲ HRP in his left eye.A:Fundus color photography shows that there are cotton spots scattered at the infratemporal vascular arch (thin arrow),white line-like branches (dotted line)at the supratemporal vascular arch,and patchy deep hemorrhages (thick arrow);B:OCT shows that the inner layer of the temporal neuroepithelial layer of the fovea becomes thinner (hollow triangle),and the OPL becomes thinner and higher (thin arrow);C:OCTA shows there is a large area of nonperfusion (filled triangle) and scattered capillary hemangioma-like dilation (small circle) at the levels of the superficial and deep vascular networks in the upper temporal part of the arch ring.HRP,hypertensive retinopathy;OCT,optical coherence tomography;OCTA,optical coherence tomography angiography;OPL,outer plexiform layer.

2.1.5 神經(jīng)上皮層局部漿液性隆起 共11 眼（占9%），OCT圖像顯示后極部一處或多處神經(jīng)上皮層漿液性隆起灶，部分伴有脈絡(luò)膜增厚（見(jiàn)圖4B、5B），相應(yīng)眼底彩照部分可見(jiàn)視網(wǎng)膜圓輪狀反光區(qū)，OCTA見(jiàn)淺層視網(wǎng)膜血管形態(tài)可，深層拱環(huán)擴(kuò)大，局部破壞（見(jiàn)圖4C、5C）。

圖3.1例27歲男性高血壓患者左眼Ⅲ級(jí)高血壓視網(wǎng)膜病變A：眼底彩照示后極部散在棉絨斑（細(xì)箭頭所示）和出血灶（粗箭頭所示），視乳頭與黃斑之間散在黃白色硬性滲出灶（黃色方框所示）；B：OCT示中心凹鼻側(cè)外叢狀層散在強(qiáng)反射光點(diǎn)（實(shí)心三角型所示）；C：OCTA示深層視網(wǎng)膜散在微血管瘤樣擴(kuò)張（小圓圈所示），拱環(huán)擴(kuò)大，其鼻側(cè)及上方散在條帶狀強(qiáng)反射灶（方框所示）Figure 3.A 27-year-old male patient with grade Ⅲ HRP in his left eye.A:Fundus color photography shows that there are scattered cotton wool spots (thin arrow) and hemorrhage foci (thick arrow) in the posterior pole of the retina,and yellow white hard exudation foci (yellow box) between the optic papilla and macula;B:OCT shows that there are scattered strong reflective light spots(solid triangle) in the outer plexiform layer on the nasal side of the fovea;C:OCTA shows that there are hemangioma-like dilation (small circle),enlargement of the arch ring and scattered strips of strong reflective foci (box) at upper and nasal parts of the macular area at the level of the deep vascular networks.HRP,hypertensive retinopathy;OCT,optical coherence tomography;OCTA,optical coherence tomography angiography.

圖4.1例36歲男性右眼Ⅲ級(jí)高血壓視網(wǎng)膜病變A：眼底彩照示后極部散在大量棉絨斑（細(xì)箭頭所示）及出血灶（粗箭頭所示）；B：OCT示中心凹處神經(jīng)上皮層漿液性隆起（粗箭頭所示），中心凹上下方神經(jīng)上皮層局部團(tuán)塊狀中等強(qiáng)度反射灶（橢圓所示），部分遮蔽下方反射；C：OCTA示淺、深層散在毛細(xì)血管稀疏灶（五角星所示），淺層中心凹上方局部血管紋理不清，相應(yīng)下方深層視網(wǎng)膜局部可見(jiàn)無(wú)反射暗區(qū)。深層視網(wǎng)膜拱環(huán)擴(kuò)大，散在微血管瘤樣擴(kuò)張（小圓圈所示）Figure 4.A 36-year-old male patient with grade Ⅲ HRP in his right eye.A:Fundus color photography shows that there are a large number of cotton spots (thin arrow) and bleeding foci (thick arrow) scattered in the posterior pole of the retina;B:OCT shows serous uplift in the neuroepithelial layer of the fovea (thick arrow),local clumped moderately intense reflective foci (ellipse) in the neuroepithelial layer above and below the fovea,partially obscuring the lower reflection;C:OCTA shows that there are sparse capillary foci (pentagrams) at the level of the superficial and deep vascular networks.The local vascular texture above the shallow fovea is not clear,and the corresponding dark area without reflections can be seen in the deep retina below.There are enlarged arch rings,scattered microangioma (small circle) at the levels of the deep vascular networks.HRP,hypertensive retinopathy;OCT,optical coherence tomography;OCTA,optical coherence tomography angiography.

2.1.6 神經(jīng)上皮層彌漫水腫增厚 共6眼（占5%），OCT圖像表現(xiàn)為神經(jīng)上皮層彌漫水腫增厚，OPL部分呈囊腔樣改變，囊腔周圍散在細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)反射（見(jiàn)圖5B）。部分伴有神經(jīng)上皮層漿液性隆起（見(jiàn)圖5B）。OCTA見(jiàn)視網(wǎng)膜淺、深層血管稀疏（見(jiàn)圖5C），深層局部血管紋理不清。

2.2 Ⅲ級(jí)HRP黃斑區(qū)OCTA圖像特征

2.2.1 淺、深層視網(wǎng)膜局部拱環(huán)破壞、拱環(huán)擴(kuò)大 共66眼（占51%），淺、深層視網(wǎng)膜同時(shí)或僅一層顯示黃斑區(qū)中心凹拱環(huán)局部破壞（見(jiàn)圖5C、6C），或拱環(huán)面積增大（見(jiàn)圖2C、3C、5C）。對(duì)應(yīng)眼底彩照和OCT可正常（見(jiàn)圖6A、6B）。

2.2.2 淺、深層視網(wǎng)膜散在毛細(xì)血管稀疏灶 共43眼（占33%），淺、深層視網(wǎng)膜同時(shí)或僅一層出現(xiàn)毛細(xì)血管數(shù)量減少，周圍可見(jiàn)小暗區(qū)，局部血管走行紊亂（見(jiàn)圖1C、4C、5C）。OCT相應(yīng)位置往往顯示OPL反射不平整，局部變薄抬高（見(jiàn)圖1B）。

2.2.3 淺、深層視網(wǎng)膜散在毛細(xì)血管瘤樣擴(kuò)張 共27眼（占21%），淺、深層視網(wǎng)膜同時(shí)或僅一層出現(xiàn)毛細(xì)血管瘤樣或梭形改變，單一或數(shù)個(gè)散在分布，周圍往往伴少許無(wú)灌注區(qū)（見(jiàn)圖1—6C）。對(duì)應(yīng)眼底彩照大部分未見(jiàn)明顯異常，小部分可見(jiàn)散在出血點(diǎn)樣改變。OCT部分可見(jiàn)神經(jīng)上皮層間小橢圓形強(qiáng)反射灶，并部分遮蔽下方反射（見(jiàn)圖6B）。

圖5.1例30歲女性高血壓患者左眼Ⅲ級(jí)高血壓視網(wǎng)膜病變A：眼底彩照示后極部散在大量棉絨斑（細(xì)箭頭所示）及出血灶（粗箭頭所示）；B：OCT示中心凹處神經(jīng)上皮層少許漿液性隆起（粗箭頭所示），其下脈絡(luò)膜厚度增加（370 μm），中心凹鼻側(cè)神經(jīng)上皮層彌漫水腫增厚（虛線方框所示）；C：OCTA示淺、深層視網(wǎng)膜散在毛細(xì)血管稀疏灶（五角星所示），散在毛細(xì)血管瘤樣擴(kuò)張（小圓圈所示），深層拱環(huán)明顯擴(kuò)大Figure 5.A 30-year-old female patient with grade Ⅲ HRP in her left eye.A:Fundus color photography shows that there are a large number of cotton spots (thin arrow) and bleeding foci (thick arrow) scattered in the posterior pole;B:OCT shows that there is a small local serous uplift in the neuroepithelial layer of the fovea (thick arrow),increased choroidal thickness (370 μm),diffuse edema and thickening in the neuroepithelial layer of the nasal side of the fovea (dotted box);C:OCTA shows that the shallow and deep retina are scattered with sparse capillary foci (pentagrams),scattered with capillary hemangioma-like dilation (small circle),and the deep arched ring is significantly enlarged.HRP,hypertensive retinopathy;OCT,optical coherence tomography;OCTA,optical coherence tomography angiography.

圖6.1例37歲男性高血壓患者右眼Ⅲ級(jí)高血壓視網(wǎng)膜病變A：眼底彩照示顳上血管弓下片狀淺層出血灶（粗箭頭所示）；B：OCT示中心凹顳側(cè)神經(jīng)上皮層間可見(jiàn)一豎橢圓形強(qiáng)反射灶；C：OCTA示淺層視網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯異常，深層可見(jiàn)散在毛細(xì)血管瘤樣擴(kuò)張（小圓圈所示）及局部拱環(huán)破壞（細(xì)箭頭所示）Figure 6.A 37-year-old male patient with grade Ⅲ HRP in his right eye.A:Fundus color photography shows a patchy superficial hemorrhage under the superior temporal vascular arch (thick arrow);B:OCT shows that there is a strong vertical oval reflection between the temporal neuroepithelial layers of the fovea;C:OCTA shows that there is no obvious abnormality in the superficial retinal capillary network,but scattered hemangioma-like dilation (small circle) and local arch ring destruction (thin arrow) in the deep retinal capillary network.HRP,hypertensive retinopathy;OCT,optical coherence tomography;OCTA,optical coherence tomography angiography.

2.2.4 深層視網(wǎng)膜散在條片狀強(qiáng)反射灶 共12 眼（占9%），深層視網(wǎng)膜散在條片狀強(qiáng)反射灶（見(jiàn)圖3C），對(duì)應(yīng)彩照上可見(jiàn)黃白色硬性滲出（見(jiàn)圖3A），OCT上黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層間散在強(qiáng)反射光點(diǎn)（見(jiàn)圖3B）。

2.2.5 淺、深層視網(wǎng)膜散在毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū) 共9眼（占7%），淺、深層視網(wǎng)膜同時(shí)或僅一層出現(xiàn)散在片狀無(wú)血管暗區(qū)（見(jiàn)圖2C），需要鑒別是無(wú)灌注還是血流被遮蔽所致（見(jiàn)圖2C）。OCT上可見(jiàn)局部神經(jīng)上皮層內(nèi)層明顯變薄（見(jiàn)圖2B）。

3 討論

高血壓對(duì)微血管的結(jié)構(gòu)和功能均有重要影響[10]，當(dāng)視網(wǎng)膜出現(xiàn)與全身血壓升高相關(guān)的微血管變化，即HRP[11]。HRP分級(jí)目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論是KWB還是MW分級(jí)法（The Mitchell-Wong grading system）[12]，在評(píng)價(jià)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)HRP存在主觀性，但Ⅲ級(jí)HRP的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是一致的，視網(wǎng)膜表現(xiàn)從一處小出血灶、硬性滲出或棉絨斑到大量出血滲出灶，甚至黃斑區(qū)漿液性滲出，其病變程度變化不一[13]。目前HRP的OCT和OCTA的圖像特征鮮見(jiàn)報(bào)道，我們的前期研究[8]發(fā)現(xiàn)并總結(jié)了HRP相關(guān)的黃斑區(qū)OCTA特征，但沒(méi)有結(jié)合眼底照相和OCT描述圖像特征。本研究通過(guò)多模式影像檢查手段進(jìn)一步提高了對(duì)HRP視網(wǎng)膜黃斑區(qū)超微結(jié)構(gòu)、血管成像特征及其發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)。

OCT能提供視網(wǎng)膜的高清橫斷面圖像，在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用。史愛(ài)云和王志玉[14]通過(guò)分析惡性HRP的視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度、黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層厚度和總體容積變化與其病變程度相關(guān)性，認(rèn)為OCT對(duì)惡性HRP療效評(píng)價(jià)具有重要意義。Lee等[15]報(bào)道了通過(guò)OCT可以觀察到惡性HRP隨病程推移，會(huì)導(dǎo)致視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度和中央黃斑的厚度下降，但這些研究均沒(méi)有描述OCT的具體圖像特征。本研究觀察到Ⅲ級(jí)HRP的OCT黃斑區(qū)異常圖像特征，主要表現(xiàn)為：OPL反射不平整伴局部變薄抬高、神經(jīng)上皮層間散在強(qiáng)反射光點(diǎn)、神經(jīng)上皮層內(nèi)局部強(qiáng)反射團(tuán)塊、神經(jīng)上皮層內(nèi)層厚度變薄、神經(jīng)上皮層局部漿液性隆起和神經(jīng)上皮層彌漫水腫增厚，其中以O(shè)PL反射不平整、局部上抬變薄表現(xiàn)最多。

OPL是視錐、視桿細(xì)胞的終球和雙極細(xì)胞樹(shù)突及水平細(xì)胞突起相連接的突觸部位。在黃斑區(qū)較厚，因該處的視細(xì)胞軸突最長(zhǎng)且走行方向傾斜，在中心凹走向失去網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，呈纖維狀排列，稱為Henle纖維層。因Henle纖維可容納液體的潴留，黃斑囊樣水腫多位于OPL。由于此層的疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)特性，最早的滲出物也主要位于此間隙部位。在本研究中，圖3中硬性滲出在眼底彩照上呈星芒狀滲出表現(xiàn)，通過(guò)OCT可以觀察到病變位于OPL，且沿著Henle纖維分布。OPL局部變薄抬高代表了此處突觸有破壞，局部不完整，我們推測(cè)可能是由于位于此處的內(nèi)層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管缺血導(dǎo)致，或者此層容易積聚滲出物和液體，隨時(shí)間延長(zhǎng)也會(huì)破壞OPL的組織結(jié)構(gòu)，從而在OCT上表現(xiàn)OPL反射不平整，局部抬高萎縮。Ai等[16]在白塞氏病患者的眼中也觀察到類似的改變，稱之為“OPL抬高”，其同時(shí)伴有上方內(nèi)核層的局部萎縮，并發(fā)現(xiàn)“OPL抬高”的數(shù)量與患眼之前發(fā)作炎癥的次數(shù)相關(guān)。本研究中有27.13% Ⅲ級(jí)HRP出現(xiàn)“OPL抬高”，其臨床意義在高血壓患者中值得進(jìn)一步研究和探討。

棉絨斑是Ⅲ級(jí)HRP患者中另外一種常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，主要分布在視乳頭及顳上、下分支血管附近，是由于動(dòng)脈血壓的增高，供應(yīng)神經(jīng)上皮層的毛細(xì)血管的末端小動(dòng)脈發(fā)生閉塞時(shí)，神經(jīng)纖維層因缺氧壞死而形成灰白色水腫。在OCT上主要表現(xiàn)為神經(jīng)上皮層內(nèi)局部彌漫團(tuán)塊狀反射。高血壓可導(dǎo)致脈絡(luò)膜纖維蛋白壞死、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注、RPE缺血性壞死、血-視網(wǎng)膜外屏障破壞，從而出現(xiàn)視網(wǎng)膜下積液[17]。Gomez等[18]報(bào)道，棉絨斑消失后會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)層及中層厚度變薄，包括神經(jīng)纖維層。本研究中我們也發(fā)現(xiàn)了Ⅲ級(jí)HRP會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)上皮層內(nèi)層厚度變薄，上述棉絨斑消退及彌漫性視網(wǎng)膜水腫消退后均會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)上皮層內(nèi)層厚度變薄，推測(cè)可能是由于高血壓引起微血管病變致微循環(huán)異常，最終導(dǎo)致結(jié)構(gòu)破壞，且這種損傷不可逆，會(huì)不同程度影響視力[17]。

OCTA是另一種新近發(fā)展的非侵入性眼底影像檢查技術(shù)[8，19，20]，是對(duì)同一橫斷面進(jìn)行重復(fù)的OCT掃描，再通過(guò)特殊計(jì)算方法獲得血流信號(hào)，據(jù)此進(jìn)行三維重建，即可呈現(xiàn)眼底不同層次的血管結(jié)構(gòu)。本研究中我們發(fā)現(xiàn)OCTA檢查HRP發(fā)現(xiàn)異常病變的敏感性要高于OCT，其圖像特征主要表現(xiàn)為：淺深層視網(wǎng)膜拱環(huán)局部破壞、擴(kuò)大，散在毛細(xì)血管瘤樣擴(kuò)張點(diǎn)，毛細(xì)血管稀疏灶，毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)。同我們先前的研究相比[8]，本次僅研究Ⅲ級(jí)HRP的黃斑區(qū)OCTA圖像特征，且沒(méi)有排除黃斑水腫患者。此外，本研究發(fā)現(xiàn)部分患者表現(xiàn)為深層視網(wǎng)膜散在條片狀強(qiáng)反射灶，這很容易誤認(rèn)為是血流圖像。事實(shí)上，這是不同切面的硬性滲出在OCT Bscan掃描中的強(qiáng)反射點(diǎn)疊加而成，在橫斷面上表現(xiàn)為特有的長(zhǎng)條狀強(qiáng)反射。

Chua等[19]使用OCTA觀察高血壓控制不佳患者深層視網(wǎng)膜血管密度較控制佳者降低。Lee等[20]使用OCTA觀察高血壓患者發(fā)現(xiàn)，慢性高血壓患者和惡性HRP緩解期患者的黃斑中心凹3 mm范圍內(nèi)的血管密度明顯低于正常對(duì)照組，而中心凹無(wú)血管區(qū)（Foveal avascular zone，F(xiàn)AZ）面積較對(duì)照組擴(kuò)大。同以往的研究相類似[19，20]，本研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ級(jí)HRP黃斑區(qū)視網(wǎng)膜FAZ破壞或擴(kuò)大最為多見(jiàn)（占51%）。FAZ大小[21-23]對(duì)各種眼底疾病的診斷和治療具有重要意義。拱環(huán)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)完整性與毛細(xì)血管的組織代謝相關(guān)。毛細(xì)血管管腔狹窄甚至閉塞、萎縮退化，在中心凹處尤為敏感，當(dāng)最靠近中心凹的幾環(huán)毛細(xì)血管或末梢動(dòng)脈閉鎖，繼而斷裂缺損時(shí)，環(huán)緣外延，從而拱環(huán)破壞和擴(kuò)大。當(dāng)拱環(huán)形狀不規(guī)則或擴(kuò)大時(shí)，視功能信號(hào)的傳遞可能受影響。OCTA在檢測(cè)微血管早期病變具有重要意義，很多病例眼底彩照和OCT檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，OCTA檢查可以發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)拱環(huán)破壞或擴(kuò)大。

微血管瘤是由于毛細(xì)血管壁的周細(xì)胞受損，出現(xiàn)毛細(xì)血管局部擴(kuò)張，表現(xiàn)為囊形或梭狀改變，這種血管往往出現(xiàn)在閉塞的毛細(xì)血管床的邊緣，OCTA上表現(xiàn)為小無(wú)灌注區(qū)旁血管瘤樣擴(kuò)張。如果病變進(jìn)一步加重，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與周細(xì)胞均消失，毛細(xì)血管閉塞，進(jìn)而形成無(wú)細(xì)胞的毛細(xì)血管，無(wú)細(xì)胞毛細(xì)血管區(qū)域增多會(huì)發(fā)生融合，OCTA顯示毛細(xì)血管稀疏灶，甚至無(wú)灌注區(qū)。

本研究運(yùn)用OCT及OCTA觀察到高血壓對(duì)黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)及微循環(huán)的影響改變，發(fā)現(xiàn)其快速無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)尤其適合不能行FFA檢查的高血壓患者。OCT聯(lián)合OCTA能夠早期評(píng)估HRP患者視網(wǎng)膜黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)及血流成像特征，OCTA檢查對(duì)視網(wǎng)膜微血管異常的表現(xiàn)更直觀和敏感，這些發(fā)現(xiàn)可能有助于更好地理解HRP病理生理機(jī)制及指導(dǎo)有效的隨訪和治療策略。但本研究也存在著一定的局限性：①本研究為回顧性研究，可能會(huì)存在一些選擇偏差；②納入病例數(shù)量較小，屬于小樣本研究；③研究對(duì)象年齡跨度較大，可能存在因年齡的差異引起的眼底結(jié)構(gòu)的變化。接下來(lái)需在進(jìn)一步的研究中進(jìn)行前瞻性的研究并擴(kuò)大樣本，減少年齡跨度或者對(duì)年齡進(jìn)行分組研究。④本研究未對(duì)Ⅳ級(jí)HRP進(jìn)行研究。因此類患者數(shù)量偏少，且較多Ⅳ級(jí)HRP后極部滲出明顯且固視差，造成OCTA無(wú)法清晰成像。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉銀和：參與選題、設(shè)計(jì)、收集數(shù)據(jù)及資料的分析和解釋；撰寫(xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。蔣自培：參與選題、設(shè)計(jì)，資料的分析，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修。董海曙、徐思思、尹世平、林竹、潘建：參與收集數(shù)據(jù)及資料的分析