肖涵 劉虎 唐少文 吳慮

作者單位：1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 210029；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院 210029；3南京醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)系 211166；4南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科 210011

間歇性外斜視（Intermittent exotropia，IXT）是臨床最常見的外斜視類型，該病在兒童中頗為常見，多在3歲前發(fā)病[1-3]。臨床上評(píng)估IXT病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)主要包括斜視度、眼位控制力、立體視、生活質(zhì)量等。隨著病情發(fā)展，雙眼融合功能逐漸減退，眼位失去控制并出現(xiàn)復(fù)視、抑制等視功能異常[4-6]。與此同時(shí)，異常的眼位會(huì)損害自我印象與社交關(guān)系，會(huì)對患者及其父母的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，使患者的日常生活及社會(huì)活動(dòng)受到不同程度的限制，引起一系列社會(huì)心理問題[7]。

臨床工作中，有很多IXT患者同時(shí)伴有屈光不正。與沒有屈光不正的兒童相比，患有近視的兒童發(fā)生外斜的風(fēng)險(xiǎn)更大，這也是亞洲兒童外斜患病率高的原因，因?yàn)樵趤喼?，近視的患病率更高[8]。隨著年齡增長，與遠(yuǎn)視相比，IXT患者中近視更為常見，戴鏡率也逐漸增加。然而，不同性質(zhì)屈光不正對IXT患者生活質(zhì)量的影響尚缺乏共識(shí)。

因此，在本項(xiàng)IXT患者的前瞻性隨訪隊(duì)列研究中，我們使用中文版間歇性外斜視生活質(zhì)量評(píng)估量表（the Chinese version of intermittent exotropia questionnaire，CIXTQ）評(píng)估與IXT患者健康相關(guān)生存質(zhì)量（Health-Related Quality of Life，HRQOL）降低相關(guān)的影響因素；評(píng)估屈光不正對IXT患者生活質(zhì)量的影響。以期為IXT診療方案的制定提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究基于由南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)起的“間歇性外斜視多中心、前瞻性隊(duì)列研究”。選取2019年10月至2020年11月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診就診的368例IXT患者及其家長作為研究對象進(jìn)行橫斷面研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2～15歲的IXT患者，生長發(fā)育正常，男女不限。②未曾接受過斜視手術(shù)治療及非手術(shù)治療。③使用糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究（Early treatment diabetic rentinopathy study，ETDRS）標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查患者遠(yuǎn)視力，無弱視、無生活視力損傷。④除IXT外，無其他疾病。⑤患者家長有閱讀和理解漢語的能力并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①恒定性外斜視。②正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者。③無法配合隨訪的患者。

本臨床研究遵循赫爾辛基宣言，在研究開始之前得到南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2019-SR-134），并與研究對象講解研究過程及意義，研究對象簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般情況 收集患者性別、年齡，患者是否戴鏡，家長年齡，家長與患者的關(guān)系，家庭年收入，家長文化程度等信息。

1.2.2 患者的知覺與運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo) ①屈光度：用1%的環(huán)戊通進(jìn)行睫狀麻痹肌驗(yàn)光。所有屈光不正均以等效球鏡度（SE）表示，計(jì)算方法為球鏡度數(shù)柱鏡度數(shù)。屈光參差：雙眼球鏡或柱鏡度數(shù)相差≥2 D。②近立體視：使用Randot立體視覺檢查圖進(jìn)行近立體視檢測。③斜視度：使用三棱鏡+交替遮蓋法（PACT）檢查患者看近（33 cm）及看遠(yuǎn)（5 m）斜視度。④看遠(yuǎn)及看近融合控制力：使用紐卡斯?fàn)栄畚豢刂颇芰υu(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Newcastle control score，NCS）記錄患者日常時(shí)間和在診室時(shí)的眼位控制能力評(píng)分。

1.2.3 生活質(zhì)量評(píng)估 使用CIXTQ對患者及其家長的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。其中，初次戴鏡的患者均在戴鏡3個(gè)月后進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。隨機(jī)選取每位患者的一位家長進(jìn)行量表填寫。量表以調(diào)查問卷形式發(fā)放，檢查人員向家長講解評(píng)分及填寫方法后，由家長自行閱讀并獨(dú)立填寫家長代理量表及家長量表。

1.3 分組及屈光矯正戴鏡

根據(jù)睫狀肌麻痹后的屈光度，將所有患者分為3 組：遠(yuǎn)視組雙眼SE≥+2 D；正視組雙眼SE介于-0.5 D和+2 D之間；近視組雙眼SE≤-0.5 D。遠(yuǎn)視>+3 D，近視≤-1.0 D或散光≥1.50 D的屈光不正患者，均給予戴鏡矯正。生活視力損傷的定義為：36～47 月齡兒童較好眼的生活視力<0.4 或≥48月齡兒童較好眼的生活視力<0.5，并有合理解釋的眼部原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

橫斷面調(diào)查研究。采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用單因素方差分析（ANOVA）進(jìn)行3組間差異比較，采用LSD法進(jìn)行兩兩比較檢驗(yàn)；2 組間計(jì)量資料的差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率或構(gòu)成比表示。在不同屈光度IXT患者生活質(zhì)量影響因素分析中，以量表得分為應(yīng)變量，以各種因素為自變量（多分類變量設(shè)置啞變量），先進(jìn)行單因素分析，將單因素分析時(shí)P<0.20的因素納入多重線性回歸分析，并計(jì)算不同屈光度IXT患者CIXTQ量表得分的差值及其95%置信區(qū)間。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

共有368 例IXT患者納入本項(xiàng)研究，其中男173 例，女195 例，年齡（6.5±3.2）歲。參與量表填寫的家長中，父親115 例，母親253 例，年齡（35.1±4.2）歲。按屈光度分組，其中遠(yuǎn)視組53例，正視組203 例，近視組112 例。患者及其家長的基本信息見表1。

表1.間歇性外斜視患者及其家長的基本信息Table 1.Basic information of children with intermittent exotropia and their parents

2.2 不同屈光度組患者CIXTQ量表得分比較

正視組、近視組與遠(yuǎn)視組家長量表的社會(huì)心理（56±30、60±26、53±28）及手術(shù)分量表（36±26、37±26、35±27）得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3 組之間家長代理量表（82±20、75±18、79±17）、家長量表的功能分量表（46±25、39±22、40±24）得分存在明顯差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.351，P=0.005；F=3.363，P=0.036）。兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，家長代理量表及家長功能分量表的近視組與正視組得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001、0.020）。近視組與遠(yuǎn)視組之間、遠(yuǎn)視組與正視組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與正視組及遠(yuǎn)視組相比，近視組家長代理量表及家長功能分量表得分均較低。見表2。

表2.不同屈光組患者的家長代理量表及家長量表得分比較Table 2.Comparison of composite and subscale HRQOL scores in different refractive error groups using Proxy CIXTQ and Parent CIXTQ

2.3 家庭情況及知覺運(yùn)動(dòng)指標(biāo)對家長代理量表及家長功能量表得分的影響

單因素分析顯示，患者年齡、家長年齡、家長學(xué)歷、家庭月收入、看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度、屈光參差、NCS控制力對家長代理量表得分有影響（均P<0.20），患者性別、代理人身份、近立體視對家長代理量表得分無影響（均P>0.20）；代理人身份、家長學(xué)歷、看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度、屈光參差、NCS控制力對家長功能量表得分有影響（均P<0.20），患者性別、患者年齡、家長年齡、家庭月收入、近立體視對家長功能量表得分無影響（均P>0.20）。

2.4 家長代理量表及家長功能量表得分的線性回歸模型

進(jìn)一步探討不同屈光度患者與家長代理量表得分及家長功能量表得分的關(guān)系，一元線性回歸分析結(jié)果顯示患者近視（與正視者相比）對這2 個(gè)量表的得分有影響（β=-7.445，95%CI：-11.928～-2.962，P=0.001；β=-6.523，95%CI：-12.019～-1.028，P=0.020）。

對于家長代理量表，首先調(diào)整了家庭情況（患者年齡、家長年齡、家長學(xué)歷、家庭月收入）對家長代理量表得分的影響，多重線性回歸結(jié)果顯示，近視對家長代理量表得分有影響（β=-6.442，95%CI：-11.289～-1.594，P=0.009）。進(jìn)一步調(diào)整了相關(guān)客觀檢查（看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度、屈光參差、NCS控制力）對家長代理量表得分的影響，多重線性回歸結(jié)果顯示，近視對家長代理量表得分仍然有影響（β=-5.599，95%CI：-10.462～-0.737，P=0.024），即近視組的家長代理量表得分明顯低于正視組，近視組的家長代理量表得分比正視組低5.599分。遠(yuǎn)視對家長代理量表得分無明顯影響（95%CI：-9.268～2.498，P=0.259）。

對于家長功能量表，首先調(diào)整了家庭情況（代理人身份、家長學(xué)歷）對家長功能量表得分的影響，多重線性回歸結(jié)果顯示，近視對家長功能量表得分有影響（β=-6.185，95%CI：-11.614～-0.756，P=0.026）。進(jìn)一步調(diào)整了相關(guān)客觀檢查（看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度、屈光參差、NCS控制力）對家長功能量表得分的影響，多重線性回歸結(jié)果顯示，近視對家長功能量表得分仍然有影響（β=-5.767，95%CI：-11.292～-0.242，P=0.041），即近視組的家長功能量表得分明顯低于正視組，近視組的家長功能量表得分比正視組低5.767分。遠(yuǎn)視對家長功能量表得分無明顯影響（95%CI：-12.904～1.244，P=0.106）。見表3。

表3.家長代理量表及家長功能量表得分的線性回歸Table 3.Multivariate linear regression analysis of scores of proxyscale and function subscale

2.5 近視患者中戴鏡組及不戴鏡組患者及其家長生活質(zhì)量得分的差異

在近視患者中，有85 例患者配戴眼鏡，27 例患者未配戴眼鏡。戴鏡組患者與不戴鏡組患者的家長代理量表（75±18、72±21）、家長量表的功能（39±21、42±26）、社會(huì)心理（62±25、56±27）及手術(shù)分量表（38±26、35±24）得分均無明顯差異（P>0.05）。見表4。

表4.近視組中戴鏡及不戴鏡患者及其家長中文版間歇性外斜視生活質(zhì)量量表得分比較Table 4.Comparison of composite and subscale HRQOL scores between spectacle and no-spectacle groups using Proxy CIXTQ and Parent CIXTQ

3 討論

IXT對患者生活質(zhì)量的影響，主要包括對患者生理功能和社會(huì)心理問題的影響，其影響因素是多方面的[9]。對于年幼的IXT患者來說，“注視困難”、“強(qiáng)光下喜閉一眼”、“復(fù)視”、“眼痛”對其日常生活困擾最大；隨著年齡增長，患者對自身疾病的意識(shí)越發(fā)強(qiáng)烈，斜視對患者社會(huì)心理方面的影響也逐漸顯現(xiàn)[10]。此外，Wang等[11]研究發(fā)現(xiàn)，IXT患者及其家長的生活質(zhì)量與斜視度的大小呈負(fù)相關(guān)、與控制力的好壞呈正相關(guān)。與此同時(shí)，斜視患者的生活質(zhì)量也可能受到家長文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)水平等其他因素的影響[9]。

本研究對不同屈光度IXT患者的生活質(zhì)量及其影響因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，屈光不正是IXT患者生活質(zhì)量的重要影響因素，與正視組及遠(yuǎn)視組相比，近視組患者及其家長的生活質(zhì)量明顯降低。為了排除其他混雜因素的干擾，進(jìn)一步明確屈光不正對IXT患者生活質(zhì)量的影響，我們就可能對IXT患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響的患者家庭情況及客觀指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，屈光不正、患者年齡、家長年齡、家長學(xué)歷、家庭月收入、看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度、屈光參差、NCS控制力均與家長代理量表得分有關(guān)；屈光狀態(tài)、代理人身份、家長學(xué)歷、看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度、屈光參差、NCS控制力均與家長功能量表得分有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，即使在校正分析中考慮了家庭情況及客觀指標(biāo)對患者生活質(zhì)量的影響，屈光不正亦是影響患者及其家長生活質(zhì)量的重要因素。而Pan等[12]對13～14 歲健康青少年的研究卻發(fā)現(xiàn)，生活視力損傷會(huì)明顯降低青少年生活質(zhì)量，不同類型屈光不正對生活質(zhì)量的影響無明顯差異。兩者結(jié)果出現(xiàn)差異的可能原因在于，本研究排除了生活視力損傷對研究結(jié)果的影響，因此準(zhǔn)確性更高。此外，與健康青少年相比，IXT患者的融合功能減退、眼位出現(xiàn)偏斜，需動(dòng)用更多調(diào)節(jié)性集合以維持眼位，易引起視疲勞[13，14]。與此同時(shí)，不同屈光狀態(tài)也可影響雙眼調(diào)節(jié)和集合的變化，因此屈光不正對IXT患者的影響更大。

本研究中遠(yuǎn)視>+3 D、近視≥-1.0 D或散光≥1.50 D的屈光不正患者，均已給予全矯戴鏡。既往研究顯示，即使在全矯戴鏡的情況下近視患者在看近時(shí)的調(diào)節(jié)滯后量仍然較正視患者大，而為了控制眼位，合并近視的IXT患者則需動(dòng)用更多的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致近視漂移、雙眼視力下降和視疲勞，從而影響患者生活質(zhì)量[13，14]。對于合并遠(yuǎn)視的IXT患者而言，全矯戴鏡可以降低患者的AC/A、減少調(diào)節(jié)性集合、促進(jìn)融合性集合[15]。由于融合和眼位控制力有關(guān)[16]，融合功能的改善減少了患者對調(diào)節(jié)性集合的依賴，減少了睫狀肌過度調(diào)節(jié)帶來的視疲勞，這可能是本研究中遠(yuǎn)視患者生活質(zhì)量較高的原因。本研究中，近視患者的家長功能量表得分明顯降低，原因可能在于近視患者頻繁出現(xiàn)的眼疲勞及眼部不適導(dǎo)致家長對孩子的視覺功能產(chǎn)生焦慮，擔(dān)心斜視會(huì)對子女眼睛造成永久性功能損害。由此可見，近視對IXT患者影響巨大，明顯降低患者及其家長的生活質(zhì)量。

對于合并近視的IXT患者而言，通常建議戴鏡治療。本研究發(fā)現(xiàn)，合并近視的IXT患者中，戴鏡組及低度近視不戴鏡組患者及其家長的生活質(zhì)量無明顯差異。有研究曾分別使用IXTQ量表及PedEyeQ量表對非斜視兒童生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示戴鏡組患者及其家長的生活質(zhì)量明顯降低[17，18]，這與本研究結(jié)果不同。原因可能在于，Hatt等[19，20]的研究對象為非斜視兒童，且對照組納入的為屈光正常兒童，實(shí)際評(píng)估的是屈光不正和戴鏡對非斜視兒童生活質(zhì)量的綜合影響。與正常兒童相比，斜視患者雙眼掃視及協(xié)調(diào)能力較差、動(dòng)手能力欠佳、存在知覺運(yùn)動(dòng)缺陷，因此他們在閱讀、運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)時(shí)均會(huì)感到不同程度的困擾。因此我們推測，對于合并近視的IXT患者來說，斜視相關(guān)功能缺陷帶來的困擾可能遠(yuǎn)勝戴鏡產(chǎn)生的影響；在患有復(fù)雜眼病的兒童中戴鏡對生活質(zhì)量的影響甚微。

綜上所述，屈光不正是IXT患者生活質(zhì)量的重要影響因素；與遠(yuǎn)視和正視患者相比，合并近視的IXT患者及其家長的生活質(zhì)量較低。目前，臨床上大多數(shù)IXT患者在發(fā)病后的最初3年內(nèi)惡化率不高、眼位控制較穩(wěn)定[21，22]，在此期間，患者是否需要接受手術(shù)治療目前尚有爭議。本研究結(jié)果提示，合并近視的IXT患者眼部困擾較多、生活質(zhì)量較差，因此這部分患者的手術(shù)需求更為迫切。有效手術(shù)不僅可以減小斜視度、改善控制力，還能減少調(diào)節(jié)性集合帶來的近視漂移、提高患者雙眼視力、改善患者生活質(zhì)量[23，24]。對于伴有近視的IXT患者，我們應(yīng)告知患者及其家長近視可能帶來的潛在影響，必要時(shí)積極給予手術(shù)干預(yù)，提高患者及其家長的生活質(zhì)量。

我們的研究也存在一定局限性：①本研究對象為2～15 歲IXT患者，由于部分患者年齡較小，無法填寫兒童量表，故本研究僅使用家長代理量表間接評(píng)估患者生活質(zhì)量。②與正視組和近視組相比，遠(yuǎn)視組的樣本量較小，可能會(huì)擴(kuò)大誤差范圍。③本研究為橫斷面研究，作為前瞻性隊(duì)列研究的一部分，僅關(guān)注了患者一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的生活質(zhì)量情況，后續(xù)需進(jìn)一步分析生活質(zhì)量縱向數(shù)據(jù)的變化。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明肖涵：課題設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋，撰寫論文，對編輯部的修改意見進(jìn)行修改。劉虎：參與選題、設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析及釋義。唐少文、吳慮：數(shù)據(jù)收集及數(shù)據(jù)分析