龍爽

【中圖分類號】R446.6 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.15.285

在疾病過程中，當胸膜腔內(nèi)的液體產(chǎn)生過快或吸收過慢時，就會形成胸膜腔積液，即“胸水”。患者和家屬問：為什么胸水送到病理科，已經(jīng)出了病理診斷，還要做免疫組化染色協(xié)助診斷？為什么免疫組化要檢查6～7個標記物？本文詳細與患者介紹免疫組織化學染色技術(shù)在胸水病理診斷中的應(yīng)用價值。

1 人體正常胸膜腔的解剖學和組織學結(jié)構(gòu)是什么？

人體內(nèi)肺被胸膜所包繞著，包繞肺的那一層漿膜叫漿膜的臟層，臟層向外延伸到體腔壁形成漿膜的壁層。臟層和壁層互相連接形成一個完整的不與外界相通的封閉腔，即為胸膜腔。

胸膜腔起源于間質(zhì)細胞胚層，胸膜內(nèi)面襯以間皮，間皮由單層扁平細胞構(gòu)成，被其下的結(jié)締組織、血管和神經(jīng)等所支撐。在無疾病狀況時，間皮的臟層和壁層之間被一薄層潤滑液所分隔，以消除運動時兩層之間的摩擦。

2 胸膜超微結(jié)構(gòu)是什么？

在透射電鏡下觀察，可發(fā)現(xiàn)間皮細胞由一層連續(xù)的單層細胞互相連接而成，中間有縫隙連接，表面有微絨毛向體腔伸展。在間皮細胞兩極有許多泡飲小泡。胸膜腔內(nèi)潤滑液的流動由間皮細胞調(diào)節(jié)，掃描電鏡證實間皮細胞表面襯以等長的短微絨毛。正常間皮細胞的微絨毛太短以致在光鏡下無法看到;如果見到長的微絨毛，往往意味正處在疾病過程之中。

3 病理醫(yī)師將胸水如何分類以及其組成成分是什么？

引起胸水的原因很多，首要原因是炎癥性疾病，其次是腫瘤。病理醫(yī)師則將胸水分為非癌性積液（即良性積液）與癌性滲出液兩種。

良性積液其細胞成分包括團簇狀的間皮細胞、巨噬細胞、紅細胞、淋巴細胞、粒細胞、漿細胞、巨核細胞、其他造血細胞等、其他良性細胞，如阿紹夫細胞、肝細胞、呼吸道來源的細胞、鱗狀細胞、脂肪細胞和橫紋肌細胞等、色素、結(jié)晶和其他無機物等等。

一般在滲出液中的惡性腫瘤細胞可以分為三類：一是大細胞或非常大細胞，多見于各種類型轉(zhuǎn)移癌、惡性黑色素瘤、肉瘤與一些間皮瘤等;二是小細胞，大多數(shù)惡性淋巴瘤、許多幼年時期的惡性腫瘤和特殊類型的癌（如胸部的小細胞癌，燕麥細胞癌）屬于這種類型;三是中等大小的細胞，多見于各種乳腺癌、肺癌、胃癌等表現(xiàn)為這種類型。

有時，在滲出液中可以發(fā)現(xiàn)兩種腫瘤存在，有研究發(fā)現(xiàn)1例男性，有慢性淋巴細胞性白血病和腺癌，推測可能是肺來源的，同時在胸腔滲出液中被發(fā)現(xiàn)。

4 不同類型細胞制備法在免疫細胞化學中的應(yīng)用？

細胞學樣本常用制備方法大致有種：（1）細胞蠟塊的制備;（2）細胞離心制片技術(shù);（3）液基薄片細胞制片技術(shù);（4）直接涂片技術(shù);（5）微孔薄膜濾過技術(shù)。

病理技師根據(jù)胸水標本的性質(zhì)，選擇不同的處理方法。總的原則如下圖。

靜置

↓

取液

↓

離心

↓

沉淀物的處理

↓

↓? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ↓

涂片? ? ? ?富集沉淀物，4%中性甲醛液固定

↓? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ↓

↓?   ? ? ? ? ?富集細胞，制備細胞蠟塊

↓? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ↓

常規(guī)染色? ? ? ? ? ? ? ? ? 免疫細胞化學染色

5 免疫細胞化學技術(shù)是什么？

隨著細胞學和免疫組織化學的發(fā)展，免疫細胞化學技術(shù)在細胞學領(lǐng)域的應(yīng)用得以進一步推廣，為細胞學診斷提供了更多的信息，有助于解決細胞學疑難病例的鑒別診斷難題。

（1）免疫組織化學也稱為免疫細胞化學，是基于免疫學的理論和技術(shù)，具有特異性強，敏感性高，定位準確、形態(tài)與功能相結(jié)合等優(yōu)點。用已知抗體與抗原發(fā)生特異性結(jié)合，并通過化學反應(yīng)使標記在結(jié)合后的特異性抗體上的顯色劑（如熒光素、酶、金屬離子和核素）顯色，已確定組織細胞內(nèi)抗原的存在對其進行定位、定性及半定量研究。

（2）免疫細胞化學的操作步驟是復雜的，包括第一抗體、第二抗體等的應(yīng)用，抗體應(yīng)用后還要震洗，還要設(shè)置相應(yīng)的對照。它包括直接法、間接法、ABC法及酶聚合物法等。

（3）目前采用的免疫細胞化學方法大致可以分為：細胞培養(yǎng)免疫組化、細胞涂片免疫組化、細胞蠟塊免疫組化三種。前一種方法多用于實驗室，后兩種方法各有優(yōu)點，目前國內(nèi)外更多使用細胞蠟塊。

6 實際工作中，免疫細胞化學在胸水中的應(yīng)用

實際工作中，細胞學病理醫(yī)師要正確鑒別腫瘤細胞和反應(yīng)性間皮細胞。為了提高診斷的準確性，一般選用一組敏感性和特異性較強的抗體聯(lián)合用于診斷。一般情況下，CEA、EMA、BRST-3的組合可解決大部分細胞樣本中上皮源細胞的鑒別問題。如果需要鑒別腺癌和間皮瘤，可應(yīng)用E-ca、CD15、MOC31、Calretinin、CK5/6的組合。在胸水中，常需進行良性間皮細胞、間皮瘤和轉(zhuǎn)移癌的鑒別，以及判斷胸水中腫瘤細胞的原發(fā)部位。在胸水中，乳腺癌和肺癌最多見，在腹水中，卵巢癌和消化道癌較多見。

7 常用于胸水鑒別診斷的抗體分類

常用于胸水鑒別診斷的抗體有以下兩類：

第一類是上皮標記物，包括EMA（有助于腫瘤細胞和反應(yīng)性間皮的鑒別，但不能單獨應(yīng)用此抗體鑒別癌和間皮瘤。）、CEA（在多種癌細胞中陽性表達，是區(qū)分癌和間皮瘤的良好標記物。）、上皮細胞粘附分子（文獻報道中，該抗體對于腺癌的敏感性在60%～100%之間，而在間皮瘤中就有4%的弱表達。）、CD15（是粒細胞相關(guān)抗原，最初認為是霍奇金淋巴瘤中R-S信保的特異性標志，后來發(fā)現(xiàn)其在非霍奇金淋巴瘤和多種腺癌中均表達。）、MOC31、BRST-3、E-ca、TTF-1、CA19-9、CA15-3等。

第二類是間皮標記物，包括Calretinin（是一種神經(jīng)特異性鈣結(jié)合蛋白，是間皮細胞和間皮瘤較為敏感的標記，可表達于良、惡性間皮細胞;在腺癌細胞中不表達或僅表達胞漿著色。）、HBME-1（是間皮細胞抗體，一般僅表達間皮細胞，而不存在于其他正常細胞中。）、CK5/6（是一種高分子量細胞角蛋白，有研究表明在間皮瘤中的表達為90%～100%，在腺癌中的表達是0%～26%。）、WT-1、D2-40等。

通過對胸水細胞的病理診斷，可以協(xié)助臨床醫(yī)師明確診斷、設(shè)計治療方案以及預(yù)測療效等等，有利于患者獲得最佳的治療。