曹志亞

(江蘇省江陰市婦幼保健院兒童保健眼科，江陰 214400)

我國弱視發(fā)病率2%～4%[1]，隨著對(duì)兒童視力關(guān)注度的提高，盡早發(fā)現(xiàn)兒童弱視情況并及時(shí)治療，促進(jìn)兒童視覺健康發(fā)育已成為可能。眼科醫(yī)務(wù)工作的重點(diǎn)不僅是讓弱視患兒視力達(dá)到正常，同時(shí)還要建立良好的雙眼立體視功能[2]以提高生活質(zhì)量。本研究以江陰市婦幼保健院2013 年9 月—2017 年5 月診治的70 例弱視兒童為研究對(duì)象，探討弱視治療中雙眼視功能訓(xùn)練的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 弱視患兒70 例按照治療方法不同分為兩組，觀察組35 例(64 眼)中男17 例(31 眼)，女18 例(33 眼)，年齡3～12 歲，平均(7.48±0.95)歲；對(duì)照組35 例(62 眼)中男15 例(28 眼)，女20 例(34 眼)，年齡4～13 歲，平均(7.95±1.02)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合弱視分類、定義及療效評(píng)價(jià)[3]；(2)患兒家屬知情同意并簽署知情同意書；（3）通過江陰市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有器質(zhì)性眼病或先天異常的患兒；(2)不能配合訓(xùn)練的患兒。

1.2 治療方法 治療前均行遠(yuǎn)、近視力檢測(cè)，眼部檢查及眼位、視功能的檢查。對(duì)照組予散瞳驗(yàn)光、配鏡、遮蓋、采用紅閃和光刷訓(xùn)練、穿針等精細(xì)訓(xùn)練。觀察組在此基礎(chǔ)上，采用YZ23 型同視機(jī)進(jìn)行雙眼視功能訓(xùn)練干預(yù)，幾組畫片從視差大到小更換使用。采用一級(jí)畫片(如老虎等動(dòng)物)進(jìn)行脫抑制訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒對(duì)圖片進(jìn)行交替注視，建議15～20 min/次，1 次/d，待患兒可同時(shí)看到圖片上信息時(shí)實(shí)施捕捉訓(xùn)練等；采用二級(jí)畫片進(jìn)行分開與集合訓(xùn)練，兩幅畫片由分開到重合，慢速移動(dòng)、重復(fù)訓(xùn)練，再從分開到輻輳，慢速、重復(fù)練習(xí)，建立靜止性融像和運(yùn)動(dòng)性融像功能；加強(qiáng)立體視三級(jí)功能訓(xùn)練治療，在患兒調(diào)整配戴屈光矯正眼鏡度數(shù)基礎(chǔ)上戴紅綠片，采用同視機(jī)三級(jí)畫片進(jìn)行立體視功能的訓(xùn)練，使用立體視電腦軟件進(jìn)行干預(yù)。同時(shí)定期復(fù)查患兒視力和視功能的恢復(fù)情況，了解單眼抑制和視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)情況，及時(shí)調(diào)整三級(jí)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)療效評(píng)價(jià)[4]：弱視患兒隨訪3 年視力仍正常，雙眼立體視力及雙眼單視基本恢復(fù)為治愈；若弱視眼視力恢復(fù)到≥0.9 為基本治愈；若弱視眼視力提升兩行及以上為好轉(zhuǎn)；若弱視眼視力僅提升一行，或視力無改善甚至下降為無效。有效=治愈+好轉(zhuǎn)。(2)立體銳度恢復(fù)情況：立體銳度≤60 弧秒為正常，立體銳度＞60 弧秒為異常。(3)隨訪患兒6、12、24、36 個(gè)月的視力回退情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒總治療效果比較 觀察組兒童經(jīng)雙眼立體視功能訓(xùn)練治療后治愈22 眼，好轉(zhuǎn)36 眼，無效6 眼，總有效率為90.63%；對(duì)照組治愈14 眼，好轉(zhuǎn)26 眼，無效22 眼，總有效率為64.52%，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=12.42,P＜0.01)。

2.2 弱視類型、弱視程度、性別、年齡對(duì)治療效果的影響 觀察組中屈光不正性弱視、輕度弱視、3～6 歲兒童的有效率均明顯高于對(duì)照組(均P＜0.05)；其他亞組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 弱視類型、弱視程度、性別、年齡對(duì)治療效果的影響(n,%)

2.3 兩組患兒立體視銳度恢復(fù)情況比較 觀察組治療后的雙眼立體視銳度恢復(fù)正常32 例(91.43%)，明顯高于對(duì)照組[19 例(54.29%)](χ2=10.402,P=0.01)。

2.4 兩組患兒視力回退率情況比較 兩組患兒6個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)視力回退情況。觀察組患兒12、24、36 個(gè)月的視力回退率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患兒視力回退率情況比較

3 討 論

弱視是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，發(fā)生在嬰兒期或幼兒期，這一時(shí)期視覺系統(tǒng)發(fā)育易受外界環(huán)境的影響，當(dāng)發(fā)育中的大腦視覺系統(tǒng)無法將清晰的圖像傳輸?shù)揭暰W(wǎng)膜并通過外側(cè)膝狀體傳輸?shù)揭曈X大腦皮層時(shí)就發(fā)展成弱視。在弱視的發(fā)病機(jī)制中，雙眼信息傳入不平衡將導(dǎo)致視力較好眼(健康眼)抑制較差眼(弱視眼)的視力發(fā)育[5]，而長(zhǎng)期的抑制會(huì)減緩雙眼立體視功能的形成[6]。所以就要幫助弱視眼弱化、沉睡的視覺功能繼續(xù)發(fā)育，促進(jìn)恢復(fù)視力及雙眼視功能，包括短時(shí)壓抑健康眼和對(duì)弱視眼的視覺刺激、功能鍛煉。而大部分弱視患兒伴有雙眼視功能障礙，建議盡早進(jìn)行視力的矯正，重塑視功能。大多數(shù)眼科專家[7-8]認(rèn)為，在兩眼矯正視力相近時(shí)，進(jìn)行雙眼視功能訓(xùn)練是必要的，弱視治療達(dá)到矯正視力≥4.7 時(shí)考慮開始雙眼視功能訓(xùn)練。雙眼視功能鍛煉采用分級(jí)鍛煉模式，一級(jí)視功能為視覺基礎(chǔ)訓(xùn)練，針對(duì)弱視患兒實(shí)施雙眼同時(shí)視，可幫助患兒均衡信息接收器，恢復(fù)正常的雙眼同時(shí)視能力；融合視主要借助大腦經(jīng)雙眼接受的相同物象經(jīng)知覺構(gòu)成完整的印象，訓(xùn)練的開展可有效幫助患兒消除單眼抑制，提高融合范圍，可有效糾正輕度的斜視；立體視于雙眼單視覺的基礎(chǔ)上提高立體視功能，有效促進(jìn)視覺系統(tǒng)的發(fā)育[9]。

本研究中觀察組患兒經(jīng)雙眼視功能訓(xùn)練治療有效率及立體銳度恢復(fù)率均明顯高于對(duì)照組，提示雙眼視功能訓(xùn)練治療臨床效果顯著，能明顯提高患兒的視力和視功能。為探討其他因素對(duì)治療效果的影響，將患兒依據(jù)弱視類型、弱視程度、性別、年齡等情況分成不同的亞組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，觀察組中屈光不正性弱視、輕度弱視、3～6 歲兒童的有效率分別為96.36%、100.00%、96.88%，明顯高于對(duì)照組的62.96%、74.07%、97.74%；其他亞組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，觀察組患兒的視力回退率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示，雙眼視功能訓(xùn)練治療對(duì)3～6 歲、輕度弱視及屈光不正性弱視患兒效果更加明顯。本研究的樣本含量較少，且為單中心研究，可能存在一定的統(tǒng)計(jì)偏差，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

因弱視矯正周期較長(zhǎng)，雙眼視功能訓(xùn)練時(shí)間久，于弱視鞏固期提前結(jié)束治療的患兒較多，與兒童及家長(zhǎng)治療依從性相關(guān)，嚴(yán)重影響弱視治療效果的鞏固，臨床上在兒童視覺沒有恢復(fù)完善之前，弱視具有一定的復(fù)發(fā)率，雙眼視功能訓(xùn)練應(yīng)持續(xù)到鞏固期結(jié)束，確保臨床療效。