張愛琴

長江三角洲（以下簡稱長三角）地區(qū)是我國經(jīng)濟發(fā)展最活躍、開放程度最高、創(chuàng)新能力最強的區(qū)域之一，也是我國醫(yī)療衛(wèi)生資源最集中的地區(qū)之一。九十年代末，滬、蘇、浙、皖開始長三角區(qū)域合作發(fā)展探索。近年來，為落實黨中央習近平總書記關于“支持長江三角洲區(qū)域一體化發(fā)展并上升為國家戰(zhàn)略”的重要指示精神，長三角加強加快了一體化發(fā)展。中共中央國務院于2019年12月印發(fā)《長江三角洲區(qū)域一體化發(fā)展規(guī)劃綱要》，提出長三角全區(qū)域一體化高質(zhì)量發(fā)展，在科創(chuàng)產(chǎn)業(yè)、基礎設施、生態(tài)環(huán)境、公共服務等領域全面建立一體化發(fā)展的體制機制。其中提出，共建全民健康信息平臺和醫(yī)療協(xié)作系統(tǒng)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務便利共享水平，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化、便利化，共享高品質(zhì)醫(yī)療資源，打造健康長三角。這標志著長三角醫(yī)療衛(wèi)生健康一體化進入深層次發(fā)展。本文對長三角衛(wèi)生健康一體化發(fā)展問題略作探討。

1 長三角衛(wèi)生健康一體化發(fā)展的現(xiàn)狀

1.1 三省一市的會商機制、工作小組協(xié)調(diào)機制建立 商定定期召開長三角醫(yī)改聯(lián)系會議。2019年5月在上海舉辦健康長三角論壇并簽訂長三角衛(wèi)生健康一體化合作備忘錄。三省一市從公共衛(wèi)生一體化、服務均質(zhì)化、健康科技和中醫(yī)藥創(chuàng)新、醫(yī)療健康信息聯(lián)通、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法協(xié)調(diào)等開展整體一體化發(fā)展。2019年，《長三角區(qū)域疾病預防控制中心衛(wèi)生應急一體化發(fā)展戰(zhàn)略合作協(xié)議》簽訂，就信息溝通和風險評估、應急處置和重大活動公共衛(wèi)生安全保障、隊伍能力建設、應急標準及科研等方面開展交流合作達成協(xié)議；2018年和2019年，三省一市國家突發(fā)急性傳染病防控隊分別在浙江湖州和江蘇淮安開展聯(lián)合衛(wèi)生應急演練活動，提升應急處置協(xié)同能力。2019年三省一市簽署了長三角疾病預防控制中心應急一體化協(xié)議，建立疫情聯(lián)防聯(lián)控機制。2020年的2月，長三角三省一市召開了視頻會議，圍繞新冠肺炎疫情防控，明確七項合作事項，五項工作機制。充分發(fā)揮一體化優(yōu)勢，合力奪取了疫情防控的勝利和實現(xiàn)社會經(jīng)濟發(fā)展目標。2020年12月2日，三省一市在宣城開展了長三角區(qū)域疾病預防控制機構(gòu)新冠肺炎疫情應急處置聯(lián)合演練。2020年7月，安徽省衛(wèi)計委發(fā)布《長三角公共衛(wèi)生應急管理體系建設安徽省工作方案》。

1.2 長三角區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟建立 2018年在合肥成功舉辦長三角醫(yī)院協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略聯(lián)盟高峰論壇，聯(lián)盟發(fā)布“長三角醫(yī)院協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略聯(lián)盟”專科聯(lián)盟白皮書以及長三角城市群縣級醫(yī)院?？平ㄔO現(xiàn)狀調(diào)研報告，為各級政府制定衛(wèi)生健康事業(yè)政策提供有益的參考，也為進一步了解縣級醫(yī)院專科建設的難點和痛點，落實長三角多個區(qū)域的分級診療提供精準對接路徑。2019年9月滬皖醫(yī)療機構(gòu)共簽署覆蓋醫(yī)教研領域的22項合作協(xié)議，推進長三角?？漆t(yī)聯(lián)體、專科聯(lián)盟建設，探索實踐“聯(lián)盟式、兼職式、候鳥式”等高層次人才流動的多元模式。隨著長三角一體化工作的全面推進，上海等地的優(yōu)秀醫(yī)學專家到長三角其它地區(qū)開展診療、教學等活動，促進當?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平提升，也極大方便了廣大患者。長三角區(qū)域?qū)⒃卺t(yī)療、教學、中醫(yī)藥等領域開展協(xié)作，建設區(qū)域?qū)？破脚_，健康領域創(chuàng)新，建設優(yōu)勢學科群；推進科研設施共享，建設罕見病實驗診斷協(xié)作中心。

1.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院 以互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)為紐帶，利用目前醫(yī)院平臺，以電子健康卡為依托，利用區(qū)塊鏈技術(shù)確保患者病歷等健康信息在長三角區(qū)域醫(yī)院的互通；通過人工智能和遠程會診，推動區(qū)域間協(xié)同診療，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實現(xiàn)線上線下醫(yī)療服務融合。2020年10月，安徽省立醫(yī)院《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院促進線上線下醫(yī)療服務融合發(fā)展》獲國家衛(wèi)健委通報表揚，被評為全國醫(yī)療服務十大典型案例。積極打通長三角區(qū)域內(nèi)醫(yī)保信息，實現(xiàn)長三角區(qū)域患者門診及住院醫(yī)保異地結(jié)算，實現(xiàn)職工醫(yī)?！耙豢ㄍā?，實現(xiàn)資源共享，便利患者就醫(yī)。

2 長三角衛(wèi)生健康一體化發(fā)展存在的問題

國家提出的長三角區(qū)域一體化發(fā)展戰(zhàn)略為區(qū)域醫(yī)療服務行業(yè)發(fā)展帶來發(fā)展機遇，為區(qū)域人民健康帶來了福音。這對區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來說，既是機遇更是挑戰(zhàn)，因而也顯示出一些問題。

2.1 衛(wèi)生健康服務供給結(jié)構(gòu)不平衡，區(qū)域內(nèi)發(fā)展不充分 長三角三省一市各城市醫(yī)療水平存在明顯差異，醫(yī)療資源配置不均衡。上海市的衛(wèi)生資源長期富集，人才集聚、技術(shù)發(fā)達，人均醫(yī)療服務量遠高于江蘇省、浙江省、安徽省，醫(yī)療服務效率也較高。浙江省的衛(wèi)生資源快速聚集，醫(yī)療服務量、服務效率增長迅速。江蘇省衛(wèi)生發(fā)展?jié)摿^大，擁有良好的醫(yī)學教育資源、醫(yī)藥制造業(yè)資源。安徽省的衛(wèi)生資源在長三角地區(qū)相對匱乏，衛(wèi)生服務效率相對較低。上海是長三角醫(yī)療資源最強的區(qū)域，優(yōu)勢明顯。安徽是省外就醫(yī)率最高的省份之一，就醫(yī)流向聚集于大城市的三甲醫(yī)院。一項調(diào)研顯示，上海市一年患者就醫(yī)量超過2.7億，各三級醫(yī)院診治的患者中近50%來自長三角地區(qū)的其它城鎮(zhèn)，導致上海大醫(yī)院里人滿為患。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源稀缺，醫(yī)療衛(wèi)生服務能力跟不上，很多基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生中心閑置。

2.2 衛(wèi)生健康服務體制存在壁壘，跨區(qū)域共治共享機制不健全 自由執(zhí)業(yè)是國際主流模式，我國也提出醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。大醫(yī)院專家周末到外省“走穴”、江浙滬皖醫(yī)療機構(gòu)之間和專業(yè)學科之間的交流已經(jīng)成為常態(tài)，但醫(yī)院引進人才或者培養(yǎng)人才均需付出昂貴的成本，故醫(yī)院對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)進行限制，而且醫(yī)生下沉后的勞務費用等利益分配不透明，相應的醫(yī)療責任難以界定，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，管理難度大。醫(yī)師的醫(yī)療行為受到體制約束，無法自由執(zhí)業(yè)，造成區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以流動，跨省市醫(yī)療合作依舊困難重重。電子健康檔案信息沒有統(tǒng)一的標準，缺乏制度約束和監(jiān)管機制；電子健康檔案不連續(xù)、不完整；同時網(wǎng)絡不穩(wěn)定，數(shù)據(jù)沒有明確的監(jiān)管機構(gòu)，電子健康檔案安全無法保證。異地就醫(yī)結(jié)算基本醫(yī)保目錄尙不統(tǒng)一，同一診療項目在不同地區(qū)的定價不同、報銷比例不相同，既存在著結(jié)算的困難，也存在著結(jié)算制度對接的困難，給醫(yī)保制度的一體化設置了障礙。

2.3 區(qū)域醫(yī)療健康消費差異 醫(yī)療保健消費受居民收入影響較大，三省一市及城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平差異導致消費水平差異，導致醫(yī)療保健支出的差異。2018年城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出上海為3221.8元、浙江為2286.6元、江蘇為2273.3元、安徽為1419.3元，分別占各地城鎮(zhèn)人均生活消費支出的7%、6.6%、7.7%、6.6%；2018年農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出上海1739.5元、浙江1626.9元、江蘇1529.6元、安徽1036.7元，分別占各地農(nóng)村人均生活消費支出8.7%、8.3%、9.2%、8.1%。三省一市政府醫(yī)療衛(wèi)生支出水平占地區(qū)GDP比重，2018年上海1.4%、浙江1.1%、江蘇0.9%、安徽2.1%。安徽政府投入最高，安徽人均醫(yī)療保健支出與人均生活消費支出之比在長三角最低（以上數(shù)據(jù)來源：《中國統(tǒng)計年鑒2019》）。

3 長三角衛(wèi)生健康一體化發(fā)展的建議

如何促進長三角一體化高質(zhì)量發(fā)展，提高區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，做到長三角衛(wèi)生健康同質(zhì)化發(fā)展，核心是要進行醫(yī)療衛(wèi)生服務供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，關鍵是政府的調(diào)控引導，合理的機制及適度的市場化等。

3.1 完善頂層設計，建立跨區(qū)域參與主體間的信任合作機制 長三角區(qū)域滬蘇浙皖各自經(jīng)濟發(fā)展、社會治理、人居環(huán)境等方面存在明顯差異，省市之間行政體制分割。要實現(xiàn)長三角衛(wèi)生健康一體化，需要拓展各省市之間，省內(nèi)不同地區(qū)之間的合作深度，建立不同層級政府、部門、機構(gòu)之間的信任合作機制。長三角區(qū)域一體化作為國家戰(zhàn)略，已經(jīng)繪制了三省一市衛(wèi)生健康改革藍圖，但是具體的政策、配套方案制定，實施，需相關主體聚合一起，平衡利弊，通力合作，將分散性服務向整體性和網(wǎng)絡化服務轉(zhuǎn)變。應建立跨省的醫(yī)療改革工作組織機制，實現(xiàn)縱向垂直管理和橫向協(xié)作相配合、屬地管理和跨區(qū)域管理相結(jié)合的綜合治理體制。完善衛(wèi)生健康領域法律法規(guī)建設，為長三角區(qū)域衛(wèi)生健康一體化跨部門合作提供法律依據(jù)，并強化第三方監(jiān)督。完善分級診療制度，利用醫(yī)保支付方式發(fā)揮醫(yī)療控費和患者引導作用，合理分流患者，扭轉(zhuǎn)患者大量向大醫(yī)院大城市聚集趨勢。強化區(qū)域公共衛(wèi)生突發(fā)事件聯(lián)防聯(lián)控機制。

3.2 推進衛(wèi)生健康服務供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革 供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是我國政府管理經(jīng)濟工作的主線。衛(wèi)生健康服務作為一種關系到國計民生的服務領域，本質(zhì)上也有供給和需求兩個基本方面，供給側(cè)與需求側(cè)的管理是經(jīng)濟管理的兩個基本手段。我國目前的主要矛盾是人民群眾對美好生活的需要與發(fā)展的不充分，不平衡之間的矛盾。在醫(yī)療服務方面，由于生活環(huán)境生活方式的變化，慢性病發(fā)生率升高，人口老齡化，對醫(yī)療服務的要求越來越高，看病難看病貴的問題依然突出，必須要進行醫(yī)療服務供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。首先要素供給要從過去粗放大量投入轉(zhuǎn)向集約節(jié)約投入，要考慮人力資本的提升，資源有效使用以及醫(yī)療技術(shù)的有效管理，同時要考慮服務半徑，均衡醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)。醫(yī)療衛(wèi)生服務由于醫(yī)患之間信息嚴重不對稱導致“市場失靈”，市場手段可以帶來適當?shù)母偁?，但離不開政府的干預，以確保公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性。區(qū)域一體化進程中，可以適度市場化發(fā)揮其合理配置資源的作用，重要的是強化政府在關鍵環(huán)節(jié)的干預和引導作用。適度引入市場機制，動員民營資本進入醫(yī)療衛(wèi)生健康領域。政府主要強化公共籌資和省級統(tǒng)籌機制，促進區(qū)域醫(yī)療服務均等化，實現(xiàn)社會公平。推動“1+1+N”醫(yī)聯(lián)體建設，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，盤活長三角醫(yī)療衛(wèi)生服務各要素，形成一二三級醫(yī)院分工協(xié)作運行模式，推動供給側(cè)改革實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源的最優(yōu)配置。

3.3 加強醫(yī)療服務高質(zhì)量同質(zhì)化的發(fā)展 促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力。首先是健康人才一體化，落實國家衛(wèi)生健康委提出順暢人才流動政策。實踐高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才柔性流動機制，激勵高端人才“傳、幫、帶”，促進“技術(shù)流動”和下沉。通過共建一流醫(yī)院、?？漆t(yī)院，建設城市醫(yī)聯(lián)體，縣域醫(yī)共體，提升病人對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度，提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力和效率。探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)與醫(yī)院互通共享模式，暢通高端人才服務基層醫(yī)療機構(gòu)和私營醫(yī)院，進一步提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力，實現(xiàn)大病不出?。h）。服務標準一體化，由政府主導推動區(qū)域衛(wèi)生健康服務協(xié)同和專業(yè)市場體系建設，發(fā)布疾病分類與代碼等國家標準和行業(yè)信息標準規(guī)范，增加標準的統(tǒng)一性和權(quán)威性。三省一市聯(lián)席召開醫(yī)療質(zhì)控會議，促進醫(yī)療質(zhì)量管理同質(zhì)化。通過貫徹落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《長江三角洲區(qū)域一體化發(fā)展規(guī)劃綱要》，加快長三角醫(yī)療合作一體化發(fā)展信息協(xié)調(diào)平臺建設。

綜上所述，在長三角區(qū)域衛(wèi)生健康一體化進程中，應以人民為中心，以健康為根本，以問題為導向，以創(chuàng)新為引領，完善頂層設計，建立跨區(qū)域信任合作機制，發(fā)揮政府的干預和引導作用，適度引入市場調(diào)節(jié)機制，整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，推進衛(wèi)生健康服務供給側(cè)改革，促進長三角衛(wèi)生健康服務一體化發(fā)展，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療服務高質(zhì)量同質(zhì)化發(fā)展。