徐小君　康俏玲　王玉萍　周向峰　邵鄰相

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎病;黃葵膠囊;辛伐他汀;細(xì)胞因子;腎纖維化

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）23-0101-05

Clinical effect of Huangkui capsule combined with simvastatin on diabetic nephropathy and its effect on cytokines and biochemical indexes

XU Xiaojun1? ?KANG Qiaoling1? ?WANG Yuping1? ?ZHOU Xiangfeng2? ?SHAO Linxiang1， 3

1.Department of Nephrology， Jinhua Guangfu Tumor Hospital， Jinhua? ?321000， China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Medical College of Jinhua Polytechnic College， Jinhua? ?321017， China; 3.School of Chemistry and Life Sciences， Zhejiang Normal University， Jinhua? ?321004， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of huangkui capsule combined with simvastatin in the treatment of type 2 diabetes kidney disease （DKD） and its influence on cytokines. Methods A total of 116 patients with type 2 DKD admitted to Jinhua Guangfu Tumor Hospital and Medical College of Jinhua Polytechnic College from October 2017 to October 2019 were randomly divided into the observation group （58 cases） and the control group （58 cases）. Both groups were given routine treatment. The control group was given 40 mg simvastatin once a day at night. The observation group was administrated orally with 2.5 g huangkui capsule on the basis of the control group， 3 times per day. Both group were treated for 12 weeks as a course of treatment. Blood glucose， blood lipid metabolism， renal function， cytokines and renal fibrosis indexes were observed before and after treatment in the two groups. Results The levels of total cholesterol （TC）， triacylglycerol （TG）， glycosylated hemoglobin （HbA1c） and fasting blood glucose （FPG） were significantly lower in the observation group than those in the control group after treatment （P<0.01）. Tumor necrosis factor （TNF）， transformation growth factor 1 （TGF-1） and interleukin-6 （IL-6） were significantly lower in the observation group than those in the control group after treatment （P<0.01）. The level of matrix metalloproteinase-9 （MMP-9） was significantly higher in the observation group than that in the control group after treatment （P<0.01）， while the levels of blood urea nitrogen （BUN）， creatinine （SCr）， urinary microalbumin excretion rate （UAER） and inhibitor of metalloproteinase-1 （TIMP-1） were significantly lower in the observation group than those in the control group（P<0.01）. Conclusion Huangkui capsule combined with simvastatin can delay renal fibrosis， improve renal function and reduce urinary protein excretion rate of patients with type 2 DKD. Its mechanism may be related to effectively improving lipid metabolism disorder and regulating cytokine imbalance.

[Key words] Diabetes kidney disease; Huangkui capsule; Simvastatin; Cytokines; Renal fibrosis

糖尿病是臨床上常見病、多發(fā)病，隨著人口老齡化的加劇，隨著糖尿病患病率的增加，糖尿病腎病（Diabetic kidney disease，DKD）發(fā)病率已高達(dá)25%～40%[1]。研究顯示臨床有20%～40%的糖尿病最終發(fā)展為終末期腎病（End stage renal disease? ESRD）[2]，DKD已經(jīng)成為終末腎衰竭的首要病因，也是進(jìn)行血液透析治療的第二位原因[3]，嚴(yán)重威脅人類的健康。目前為止，對于該病發(fā)病機(jī)制仍然不夠明確，其復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，可與糖、脂代謝紊亂、血管活性物質(zhì)增加、非酶糖基化、炎性細(xì)胞因子的反應(yīng)、微循環(huán)障礙等多個(gè)方面[4] 。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮功能障礙及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）及轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）等多種炎性因子均與DKD 發(fā)病有關(guān)，而糾正生化指標(biāo)及失衡的細(xì)胞因子與對 DKD的治療有重要意義。臨床常用降脂藥-辛伐他汀為羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（hydroxy methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitor，HMG-CoA），一方面可通過抗氧化、清除細(xì)胞因子等作用，另一方面通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂改善腎臟結(jié)構(gòu)和功能，具有延緩或減慢腎臟功能損傷甚或進(jìn)展的臨床效果，多數(shù)患者仍然呈緩慢進(jìn)入ESRF。幾項(xiàng)研究表明，在多種腎臟疾病包括DKD情況下，辛伐他汀對腎臟仍然有保護(hù)作用[6]，DKD的病機(jī)多與中醫(yī)的濕熱癥相關(guān)，因此，清熱利濕是治的療該病的基本法則。黃葵膠囊具有有清利濕熱及消腫的獨(dú)特功效[7]?，F(xiàn)代藥理認(rèn)為黃葵膠囊通過抗氧化、抗炎、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集、修復(fù)電荷屏障以減少尿蛋白漏出，對腎功能有一定的保護(hù)作用。本研究旨在通過觀察 兩組DKD比較單用辛伐他汀與黃葵膠囊聯(lián)合辛伐他汀治療2 型DKD的糖與脂質(zhì)代謝變化、細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)等作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究對象為2017年10 月～2019 年10 月金華廣福醫(yī)院腎內(nèi)科就診的116例2 型DKD患者，均符合《中國2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》[8]中的II型 DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)和《糖尿病腎病防治專家共識（2014 年）》[9]提出的DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)中醫(yī)辨證分型符合濕熱者;3 個(gè)月內(nèi)2 次查尿微量白蛋白排泄率（UAER）20～ 200 μg / min;DKD分期為Ⅱ～ Ⅲ期。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將116 例2 型DKD患者分為對照組和觀察組各58 例。觀察組男35例，女23例，年齡40～64歲，平均（44.6±5.4）歲， 病程6～13年，平均（8.1±1.4）年，BMI 19～26 kg/m2，平均（22.14±1.42）kg/m2，高血壓19例，DKDⅡ期40例，Ⅲ期18例;對照組男37例，女21例，年齡41～66歲，平均（46.4±5.9）歲，病程5～15年，平均（8.4±1.6）年，BMI 19～25 kg/m2，平均（22.18±1.48）kg/m2，高血壓21例，DKDⅡ期38例，Ⅲ期20例。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡42～68歲;符合糖尿病腎病的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并糖尿病嚴(yán)重急性并發(fā)癥者;慢性腎炎;1型糖尿病。（2）風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病者;（3）其他因素引起的腎損害（如過敏性紫癜、高血壓、藥物因素等）者;（4）孕期及哺乳期婦女。本研究經(jīng)患者及家屬了解并自愿簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 治療方法

兩組均給予基礎(chǔ)治療：①控制蛋白攝入量<0.8 g/ （kg·d），給予低脂、低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食;②叮囑患者運(yùn)動、減肥、戒煙、戒酒等;③按時(shí)皮下注射胰島素或口服降糖藥，保證糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%。餐后2 h血糖（2 h PG）<10.0 mmol/L，空腹血糖（FPG）<7.0 mmol/L。對照組口服辛伐他?。ńK黃河藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20067793，規(guī)格20 mg）40 mg 晚上頓服，1 次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合黃葵膠囊（江蘇蘇中藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z19990040，規(guī)格 0.5 g/粒）2.5 g，3 次/ d口服。兩組療程均為12周。

1.5 觀察指標(biāo)

所有患者治療前和治療12周后行空腹靜脈采血，采用放射免疫法檢測血尿素氮（BUN）和血肌酐（SCr）;采用全自動生化分析儀（奧林巴斯AU400）檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、FPG、HbA1c;24 h尿白蛋白排泄量測定，用酶聯(lián)法，BioRad680 酶標(biāo)儀同時(shí)計(jì)算尿白蛋白排泄率（UAER）。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）水平，試劑盒由武漢博士德生物工程公司提供，嚴(yán)格按說明書執(zhí)行操作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料屬正態(tài)分布的用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率和百分比（n，%）表示，組間比較用采用χ2檢驗(yàn)。采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血脂、糖比較

兩組治療前血脂、糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后FPG、HbA1c、TC和TG水平均比治療前降低，但觀察組血脂、糖數(shù)值明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.2 兩組治療前后炎癥細(xì)胞因子水平比較

治療前兩組 IL-6、TGF-β1、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后觀察組上述細(xì)胞因子均明顯低于對照組（P<0.01）。見表 3。

2.3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較

治療前兩組SCr、BUN和UAER水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后上述指標(biāo)均降低（P均<0.01），但觀察組明顯低于對照組（P均<0.01）。見表 4。

2.4 兩組治療前后纖維化指標(biāo)比較

兩組治療后MMP-9 水平均升高（P<0.01），TIMP-1水平均降低（P<0.01）;但治療后觀察組TIMP-1明顯低于對照組（P<0.01），MMP- 9 明顯高于對照組（P<0.01）。見表 5。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

兩組患者在治療期間均未發(fā)現(xiàn)臨床明顯不良反應(yīng)。血常規(guī)及肝腎功能均正常。

3 討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活方式的驟變，我國肥胖人群急劇增加，使糖尿病人群逐年增加，其趨勢已成為21世紀(jì)全球性的公共衛(wèi)生問題。長期高血糖可導(dǎo)致慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)，其中DKD是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，生存質(zhì)量嚴(yán)重下降，最終出現(xiàn)終末期腎衰竭，甚或?qū)е滤劳?。早期DKD為濾過率增高，腎小球肥大。一旦發(fā)展到晚期可行成腎小管間質(zhì)纖維化，甚至發(fā)展為腎小球硬化，如不及時(shí)干預(yù)，最終發(fā)展為ESRF。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多數(shù)患者伴有免疫功能紊亂。有研究顯示T 淋巴細(xì)胞在本病的腎間質(zhì)中呈異常浸潤，且有大量炎性細(xì)胞因子分泌，同時(shí)還激活其他炎性細(xì)胞，如激活腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)人核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB（NF-κB），系膜細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄生成因子 TGF-β/Smad 信號通路等。炎癥反應(yīng)加劇甚或腎纖維化，產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ，促使IL-6、TNF-α等分泌增加，共同參與本病發(fā)生與發(fā)展，加速腎小球硬化進(jìn)程[11-12]。

本研究通過對細(xì)胞因子 IL-6、TNF-α和TGF-β1 的研究發(fā)現(xiàn)治療前兩組DKD患者TGF-β1、TNF-α、 IL-6對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組血清 IL-6、TNF-α和 TGF-β1水平均降低，但觀察組的 IL-6、TNF-α和TGF-β1 均明顯低于對照組（P<0.01）。通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，IL-6、 TNF-α和TGF-β1 均與DKD疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。TNF-α系腎小球系膜細(xì)胞等分泌的細(xì)胞因子，可以通過誘導(dǎo)腎臟損傷，其在糖尿病及DKD進(jìn)程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用;正常情況下TGF-β1具有提高免疫功能，抑制炎性因子生長的作用，但是如果過度表達(dá)可至腎纖維化[11]。

本研究表明，機(jī)體的高血糖以及血管緊張素 II 的共同作用激活 TGF-β1 基因，促使分布在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的 TGF-β1 提高。同樣，IL-6為炎癥細(xì)胞因子，機(jī)體IL-6水平增高可以使腎小球系膜細(xì)胞增殖，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)聚積或合成增加。早期 DN 腎小球局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)亢進(jìn)，最終導(dǎo)致腎臟損害的發(fā)生，加速腎小球的纖維化及硬化的形成[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組IL-6、TNF-α和TGF-β1均明顯低于治療前，說明黃葵膠囊聯(lián)合辛伐他丁具有抑制相關(guān)細(xì)胞因子的分泌，對DKD具有治療作用。本研究有關(guān)DKD纖維化指標(biāo)顯示，治療前兩組MMP-9與 TIMP-1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組MMP-9 水平升高（P<0.01），TIMP-1水平降低（P<0.01）;但治療后觀察組MMP- 9 水平明顯高于對照組（P<0.01），TIMP-1水平明顯低于對照組（P<0.01），表明氧化應(yīng)激反應(yīng)是參與DKD過程的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MMP-9/TIMP-1動態(tài)平衡是維持ECM 微環(huán)境相對平衡的關(guān)鍵，MMPs/TIMPs代謝失衡，在腎間質(zhì)纖維化過程中起著重要的參與作用。一旦MMP -9/ TIMP-1比值失衡，抑制了ECM 的降解，即可加重腎纖維化[14-15]。

DKD屬中醫(yī) “腎消”“消渴” “虛勞”“關(guān)格”等范疇，認(rèn)為濕熱在慢性腎臟病的發(fā)生、發(fā)展中起關(guān)鍵因素，DKD由濕熱久留，阻絡(luò)成瘀所致[16]。以黃蜀葵花提取物為主要成分的黃葵膠囊，具有清熱利濕、解毒消腫、活血通絡(luò)之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，黃葵膠囊具有清除氧自由基、降脂、抗血小板聚集、減輕腎小球免疫炎癥反應(yīng)及腎小管間質(zhì)性病變、降低蛋白尿、清除免疫復(fù)合物及改善腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化、減輕腎小管間質(zhì)病變等功效[17-18]。

本研究表明，兩組治療后FPG、HbA1c、TG、TC水平均比治療前降低，但觀察組血糖、血脂指標(biāo)明顯低于對照組（P<0.01）。兩組治療后 SCr、BUN、UAER水平均降低，但觀察組治療后 SCr、BUN、UAER水平均明顯低于對照組（P<0.01）。其原因在于黃葵膠囊能降低血清肌酐、血尿素氮，減少尿蛋白，具有明顯的抗炎消炎及顯著降低尿白蛋白排泄等作用，協(xié)助辛伐他丁有效降低血脂，抵抗血小板聚集，抑制高凝狀態(tài)及腎小球系膜的增厚作用。而增加毛細(xì)血管通透性，減輕水腫，改善機(jī)體內(nèi)微炎癥狀態(tài)及腎功能[19-20]。

辛伐他丁通過擴(kuò)張腎小球出入動脈，降低周身系統(tǒng)血壓，同時(shí)修復(fù)電荷屏障，減少尿蛋白漏出，抑制系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)的增殖。本研究提示經(jīng)過12周的治療，兩組患者尿微量白蛋白均不同程度的減少，但觀察組比對照組明顯減少UAER，說明聯(lián)合用藥具有多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)治療優(yōu)勢，且臨床副作用小。本研究結(jié)果表明，黃葵膠囊聯(lián)合辛伐他汀治療DKD能顯著改善脂質(zhì)代謝紊亂、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的失衡、改善腎功能等指標(biāo)。減少尿蛋白排泄，減輕腎臟纖維化，保護(hù)腎臟功能，對DKD的歸轉(zhuǎn)具有重要的作用，且依從性良好，臨床無明顯不良反應(yīng)。本結(jié)果為DKD的治療提供了一種新的途徑，由于研究時(shí)間短，有待進(jìn)一步大樣本，多中心更廣泛的臨床實(shí)踐來證明本研究的可行性與實(shí)用性。

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（收稿日期：2020-09-07）