吳 莘 唐人彥 尹小燕 洪 聲

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011

近年來，隨著中國逐漸步入老年化社會(huì)，急性腦梗死（acute cerebral infarction，AIS）發(fā)病率呈逐年上升趨勢。腦梗死主要由于腦血管堵塞、動(dòng)脈粥樣硬化，腦部血流局部中斷，導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧、軟化壞死，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的腦組織損傷，表現(xiàn)為偏癱、言語功能障礙、吞咽功能障礙等，不僅影響患者的生活質(zhì)量，更是老年人心理疾病高發(fā)的重要誘因，具有預(yù)后差、發(fā)病突然、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)。針對急性期腦梗死的治療，臨床主張?jiān)缭\斷、早治療，越早治療干預(yù)，患者預(yù)后結(jié)局越佳［1］。對于老年腦梗死患者，由于老年人身體功能減退，手術(shù)耐受差，因此臨床多主張采取藥物保守治療［2］?，F(xiàn)階段主流的溶栓治法主要有動(dòng)脈內(nèi)溶栓與靜脈內(nèi)溶栓，二者均具有堵塞血管再疏通、改善患者疾病癥狀的確切療效［3］。靜脈內(nèi)溶栓是指將溶栓藥物注射至靜脈，借助藥力“開通”血管［4］。動(dòng)脈內(nèi)溶栓則是利用數(shù)字減影血管造影（DSA）技術(shù)，在影像學(xué)可視化的幫助下，通過動(dòng)脈高速血運(yùn)輸送溶栓藥物。本研究主要探討超早期動(dòng)脈內(nèi)溶栓與靜脈內(nèi)溶栓的臨床可行性及優(yōu)勢，觀察老年急性腦梗死患者超早期動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧2017-01—2018-12上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院80例確診老年急性腦梗死患者的臨床資料，其中甲組40例，男22例，女18例；年齡60～75（68.14±5.52）歲；發(fā)病時(shí)間1～5（3.02±0.53）h；全前循環(huán)梗死7例，部分前循環(huán)梗死28例，后循環(huán)梗死5例。乙組40例，男24例，女16例；年齡62～76（68.84±6.25）歲；發(fā)病時(shí)間1～6（3.06±0.57）h；全前循環(huán)梗死8例，部分前循環(huán)梗死26例，后循環(huán)梗死6例。2組基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診的急性腦梗死；（2）年齡≥60歲；（3）時(shí)間窗＜6 h；（4）知曉本研究，簽署（家屬代簽）同意書；（5）耐受相應(yīng)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血性腦卒中患者；（2）伴發(fā)癲癇者；（3）認(rèn)知障礙者；（4）合并嚴(yán)重臟器疾病者；（5）合并全身性感染者；（6）入院前90 d內(nèi)有卒中、顱內(nèi)手術(shù)或頭部外傷史者；（7）合并動(dòng)靜脈畸形者。

1.2 方法甲組行超早期靜脈內(nèi)溶栓，若患者體質(zhì)量≤50 kg，將100萬U尿激酶（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H44024032）與濃度0.9%的氯化鈉溶液150 mL充分稀釋；若患者體質(zhì)量＞50 kg，將150萬U尿激酶與濃度0.9%的氯化鈉溶液150mL充分稀釋，靜脈注射時(shí)間≤30min。其他治療與乙組一致。

乙組行超早期動(dòng)脈內(nèi)溶栓，右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger法穿刺，全身肝素化處理。予以全腦DSA以掌握責(zé)任血管，明確病灶位置及梗阻情況，了解有無代償血管與側(cè)支循環(huán)開放。使用微導(dǎo)管將尿激酶經(jīng)責(zé)任血管泵注，速率1萬U/min，注意尿激酶每泵注20萬U則進(jìn)行一次DSA檢查。阻塞血管再疏通，結(jié)束治療；阻塞血管未疏通，繼續(xù)尿激酶泵注，速率2.5萬U/min，最高劑量100萬U。治療結(jié)束后4 h拔動(dòng)脈鞘，壓迫止血約20 min后加壓包扎，制動(dòng)右下肢，并囑咐患者絕對臥床靜養(yǎng)8 h。治療結(jié)束后即刻與治療結(jié)束后24 h復(fù)查頭顱CT，確定患者無再出血。尼莫地平（北京四環(huán)科寶制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20050652）治療結(jié)束后3～5 d靜脈微量泵注，以防止血管痙攣或血栓再次形成；依達(dá)拉奉（國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20080056）30 mg治療結(jié)束后24 h靜滴，2次/d，連續(xù)給藥2周；拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20160684）300 mg經(jīng)口給藥，1次/d；氯吡格雷（樂普藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20123115）75 mg經(jīng)口給藥，1次/d，連續(xù)給藥3個(gè)月；后改為拜阿司匹林100 mg經(jīng)口給藥，1次/d，長期服用。為患者建立為期1 a的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)觀察2組血管再通率、療效、神經(jīng)功能與預(yù)后情況。（1）血管再通率：基于DSA與TIMI血流分級評估患者血管再通情況：①完全再通：造影劑可完全、快速地充盈遠(yuǎn)端血管；②接近完全再通：造影劑可完全、快速地充盈近端血管，但清除速率較慢；③部分再通：造影劑雖無法充盈遠(yuǎn)端血管，但部分造影劑可通過閉塞部位；④未再通：遠(yuǎn)端血管無順向血流，血管閉塞。血管再通率=（完全再通+接近完全再通）/總例數(shù)×100%。（2）基于美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評估療效［5］：①優(yōu)：NIHSS評分治療前后降幅＞90%，肌力正常，可正常工作、獨(dú)立家務(wù)；②良：量表評分治療前后降幅46%～90%，肌力提升2～3級，基本生活自理；③可：量表評分治療前后降幅18%～45%，肌力提升1級；④差：不達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至惡化。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。肌力分級：①0級：完全癱瘓，喪失自由運(yùn)動(dòng)能力；②Ⅰ級：肌肉可輕微收縮；③Ⅱ級：肢體床上能夠平行移動(dòng)；④Ⅲ級：肢體可抬離床面；⑤Ⅳ級：肢體可抗阻力運(yùn)動(dòng)；⑥Ⅴ級：肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如［6］。（3）神經(jīng)功能：NIHSS分值越高，患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。（4）預(yù)后：建立為期1 a的隨訪，統(tǒng)計(jì)患者死亡、再次梗死、繼發(fā)性腦出血、臟器出血等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血管再通情況比較乙組血管再通率高于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組血管再通情況比較［n（%）］Table 1 Comparison of recanalization between the two groups［n（%）］

2.2 2組療效比較乙組優(yōu)良率高于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組療效比較［n（%）］Table 2 Com parison of curative effect between the two groups［n（%）］

2.3 2組神經(jīng)功能比較治療前2組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療即刻及治療后2 h、24 h、72 h乙組NIHSS評分均較甲組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組神經(jīng)功能比較 （分±s）Tab le 3 Com parison of neurological function between the two groups （scores±s）

表3 2組神經(jīng)功能比較 （分±s）Tab le 3 Com parison of neurological function between the two groups （scores±s）

組別乙組甲組t值P值n 40 40治療前21.42±4.16 21.61±4.21 0.203 0.840治療即刻14.43±3.14 18.92±3.35 6.185 0.001治療后2 h 11.53±2.26 16.36±2.37 9.328 0.001治療后24 h 7.83±1.59 9.86±1.74 5.447 0.001治療后72 h 4.06±0.64 6.45±0.77 15.097 0.001

2.4 2組預(yù)后比較乙組1年期并發(fā)癥發(fā)生率低于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組預(yù)后比較 ［n（%）］Table 4 Comparison of prognosis between the two groups ［n（%）］

3 討論

腦梗死是臨床常見疾病之一，主要由血管栓塞、血栓或其他病因造成腦供血不足而誘發(fā)，具有發(fā)病突然、病情嚴(yán)重、預(yù)后差等特點(diǎn)，且致殘率、病死率高，是威脅人類生命安全的第三大疾病。靜脈溶栓屬于現(xiàn)階段臨床治療腦梗死首選治療方案，療效確切，能夠有效疏通堵塞腦血管，強(qiáng)化腦部神經(jīng)功能。

研究表明腦動(dòng)脈血流中斷持續(xù)10～15 min就會(huì)使神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性損害而出現(xiàn)腦梗死，因此，超早期進(jìn)行有效的治療非常重要。研究證實(shí)腦梗死后人體側(cè)支循環(huán)依舊存在，神經(jīng)細(xì)胞雖失血液濡養(yǎng)，但并非完全凋亡，一般而言，神經(jīng)細(xì)胞可以存活6 h，因此超早期治療急性腦梗死對臨床追求最佳療效極為關(guān)鍵［7-12］。

溶栓治療可有效保障急性腦梗死患者的梗阻血管即刻再疏通，能夠在最短的時(shí)間內(nèi)盡可能地改善患者腦部血運(yùn)，使損傷的腦組織血液再灌注，營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，將梗死面積縮小，進(jìn)而患者各類臨床癥狀能夠快速得以緩解［13-15］。目前臨床上對腦梗死的治療主要是溶栓、抗凝、降纖、抗血小板聚集等，早期溶栓后閉塞血管再通使局部受損區(qū)域再次進(jìn)行灌注，促使神經(jīng)功能的恢復(fù)。腦梗死臨床治療中靜滴尿激酶的方式應(yīng)用已久，近年來由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)脈溶栓臨床應(yīng)用逐漸廣泛，成為目前臨床研究的熱點(diǎn)。靜脈溶栓的特點(diǎn)是簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但安全性和療效不明顯［16-17］。動(dòng)脈溶栓的特點(diǎn)是療效好，不良反應(yīng)少，利用血管造影技術(shù)精準(zhǔn)定位閉塞腦血管，經(jīng)股動(dòng)脈插管將相關(guān)溶栓藥物送入，直接對血栓進(jìn)行溶栓處理，醫(yī)生可以清楚觀察血管內(nèi)的血栓情況，評估其血栓程度、代償以及再通狀況，因此，治療效果較好，血管再通率較高，且安全可靠，其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，有時(shí)不被患者接受［18-19］。本研究顯示，乙組血管再通率及療效優(yōu)良率高于甲組，1年期并發(fā)癥發(fā)生率低于甲組（P＜0.05）；乙組治療后各時(shí)間點(diǎn)的NIHSS評分均顯著低于甲組（P＜0.05），提示超早期動(dòng)脈內(nèi)溶栓可顯著提升臨床療效，改善神經(jīng)功能缺損情況，提升血管再通率，患者預(yù)后更佳。急性腦梗死患者病灶區(qū)域血液灌注不足，神經(jīng)細(xì)胞活性下降，呈可逆性缺血性改變；部分患者受主干血管閉塞影響，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管血液流通不暢。動(dòng)脈內(nèi)溶栓療法基于DSA，影像學(xué)下能更好地獲取病灶視野，手術(shù)可視性好，能作用于梗阻血管，從而確保梗阻血管內(nèi)藥物濃度較靜脈給藥更高，保障梗阻血管的疏通能夠及時(shí)有效，進(jìn)而改善患者神經(jīng)功能缺損，改善預(yù)后［20-23］。在溶栓治療基礎(chǔ)上，予以氯吡格雷、拜阿司匹林抗血小板凝聚，加之尼莫地平抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞活化，降低患者術(shù)后發(fā)生血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。依達(dá)拉奉可實(shí)現(xiàn)對次黃嘌呤氧化酶和黃嘌呤氧化酶活性的有效抑制，加速前列環(huán)素產(chǎn)生，最終干預(yù)氧自由基介導(dǎo)作用，避免進(jìn)一步的腦損傷，能夠適當(dāng)延長溶栓時(shí)間窗，用藥量較少，而局部藥物濃度較高，不易引起全身不良反應(yīng)，且溶栓療效顯著，血管再通率高［24-27］。但值得注意的是，動(dòng)脈溶栓療法也存在不足之處，如操作較為繁瑣、耗時(shí)，極易錯(cuò)過治療的最佳時(shí)機(jī)，進(jìn)而造成腦組織發(fā)生不可逆性的變性壞死。

對于老年急性腦梗死患者，超早期動(dòng)脈內(nèi)溶栓可優(yōu)化血管再通情況，改善患者神經(jīng)功能，預(yù)后較佳，整體療效顯著。臨床治療老年急性腦梗死患者優(yōu)先考慮動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，爭取最佳時(shí)間窗。本文存在一定的局限性，主要在于研究樣本量較小，研究時(shí)間及隨訪時(shí)間短。對此，在未來?xiàng)l件允許情況下，合理擴(kuò)大樣本量，適當(dāng)延長隨訪周期，以提升研究的客觀性與指導(dǎo)力。