趙曉剛

近年來，由于肺癌的發(fā)病率不斷攀升，不少名人也因肺癌去世，因此人們對肺癌的關(guān)注度越來越高，希望通過影像學(xué)檢查做到早期發(fā)現(xiàn)，將其遏制在萌芽狀態(tài)。但問題隨之而來：在肺部檢查報(bào)告上頻頻出現(xiàn)的“磨玻璃結(jié)節(jié)”，究竟是不是肺癌的早期表現(xiàn)？該不該切除？

我曾經(jīng)在《大眾健康》雜志撰文介紹了磨玻璃結(jié)節(jié)究竟是什么。要知道，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是一種基于密度改變的影像學(xué)表現(xiàn)，只要是肺泡腔充氣程度的任何改變，都可以在CT影像上形成磨玻璃結(jié)節(jié)：表現(xiàn)為類似磨砂玻璃，呈現(xiàn)云霧狀的圓形、類圓形病灶（3厘米以內(nèi)）。也就是說，磨玻璃結(jié)節(jié)只是影像學(xué)上一種客觀的描述，炎癥感染、腫瘤都可以表現(xiàn)為這樣的影像。

腫瘤引起的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，病理性質(zhì)分為不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微小浸潤腺癌（MIA）、浸潤腺癌（IA）四種。其中不典型腺瘤樣增生屬于癌前病變，被認(rèn)為是腫瘤的良性階段，建議定期隨訪觀察;微小浸潤腺癌（MIA）、浸潤腺癌（IA）被認(rèn)為是腫瘤的惡性階段，建議手術(shù)切除。

手術(shù)與隨訪的爭議會隨之而來。這是一個(gè)客觀與主觀相結(jié)合的哲學(xué)問題，并非簡單的開刀與隨訪的選擇。

WHO更新分類，引發(fā)熱議

原位腺癌的分類已爭議很久，曾被世界衛(wèi)生組織（WHO）劃分為肺癌的超早期，盡管很多專家對此持否定態(tài)度。在2021年4月發(fā)布的第五版胸部腫瘤WHO分類中的肺腫瘤分類目錄，把原位腺癌和不典型腺瘤樣增生從腺癌目錄中移出，另歸類到前驅(qū)腺體病變，而微小浸潤腺癌依然歸類為腺癌。

自此，激烈的討論由此引發(fā)，專業(yè)醫(yī)生觀點(diǎn)不一，身處其中的患者更是困惑不解。

爭議的核心問題是：一方認(rèn)為，既然原位腺癌與癌前病變并列，不再屬于惡性腫瘤，而是腫瘤的良性階段，那么理所當(dāng)然它并不需要手術(shù)切除，再進(jìn)行有創(chuàng)治療就屬于過度治療了。另一方當(dāng)然是反對這個(gè)觀點(diǎn)了。

此次WHO分類的改進(jìn)更加強(qiáng)調(diào)了原位腺癌的惰性生物學(xué)行為，但是其病理學(xué)編碼及定義都沒有改變。換句話說，原位腺癌仍然是局限在上皮內(nèi)的癌細(xì)胞，但對于周邊組織、間質(zhì)、血管、胸膜都沒有侵犯，與良性階段的不典型增生有相同的特點(diǎn)，可以被認(rèn)為是腫瘤的良性階段。因此，原位腺癌切除后治愈率可以達(dá)到100%。但是否原位腺癌就不需要手術(shù)切除了呢，是否就不屬于惡性腫瘤了呢？

積極與過度，一對矛盾體

我們必須承認(rèn)的是，只有完整切除的腫瘤才能診斷為原位腺癌?；顧z的腫瘤樣本因?yàn)闊o法排除未被活檢的其他部位沒有間質(zhì)、血管或者胸膜侵犯，而無法明確診斷為原位腺癌。目前也不建議術(shù)前對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷性穿刺活檢，因?yàn)榇嬖谝欢ǖ募訇幮?、氣胸、血胸、針道播散等風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)之前給出的原位腺癌診斷意見，都是醫(yī)生根據(jù)該結(jié)節(jié)影像學(xué)的大小、形態(tài)、密度等參數(shù)做出的經(jīng)驗(yàn)性判斷，并非百分之百準(zhǔn)確，甚至手術(shù)中的冰凍病理也無法精確判斷。

因此，無論是影像學(xué)還是術(shù)中病理學(xué)，都無法精準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)原位腺癌的診斷.只有通過手術(shù)切除之后的石蠟病理才能明確診斷。千萬不要單純認(rèn)為原位腺癌就不需手術(shù)切除了。

我們只知道大多數(shù)原位腺癌屬于惰性生長：往往3～5年增長1～2毫米，有些更慢，但也有少數(shù)快速生長、密度增高、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增高，其中的原因并不清楚。因此，即便原位腺癌處于良性階段，我們?nèi)匀粺o法得出它永遠(yuǎn)不會發(fā)展變化的結(jié)論，無法杜絕它向微小浸潤腺癌轉(zhuǎn)化的可能，也無法遏制它向惡性階段發(fā)展的趨勢。

對于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)判斷為原位腺癌的患者，定期隨訪觀察看動(dòng)態(tài)變化，是目前臨床上可行的方案。即便在原位腺癌出現(xiàn)結(jié)節(jié)增大、密度增高的時(shí)候再進(jìn)行手術(shù)，從大概率事件而言，仍然是相對安全的，但并不代表小概率的極端案例不會發(fā)生。

對于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的隨訪觀察，目前CT是唯一方案。通過CT隨訪，定期觀察看動(dòng)態(tài)變化，出現(xiàn)增大及密度增高則考慮手術(shù)，是目前臨床上常用的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪方案。

但長期通過CT隨訪，會帶來輻射效應(yīng)的累積，同樣值得注意。國外研究表明，輻射誘發(fā)的肺癌和其他癌癥在10年內(nèi)的發(fā)生率分別為3/10000和5/10000，因此對于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)原位腺癌惰性生長的患者，一般建議拉長隨訪間隔，避免輻射效應(yīng)。

不要簡單地認(rèn)為醫(yī)生為原位腺癌患者做手術(shù)屬于過度治療。畢竟，如果出現(xiàn)浸潤腺癌明顯征象時(shí)才建議手術(shù)，并不符合肺癌早診早治的原則。也不要強(qiáng)調(diào)原位腺癌患者必須立即手術(shù)，這又犯了“寧可錯(cuò)殺一千，也不放過一個(gè)”的錯(cuò)誤。早診早治與過度治療是一對辨證的矛盾體，二者之間所謂度的衡量，也是對患者切身利益的思考。

面對爭議，更須從容選擇

雖然，不典型腺瘤樣增生和原位腺癌被歸類到前驅(qū)腺體病變，但生物學(xué)行為描述并未改變?；颊邞?yīng)理性對待原位腺癌，不要“心太大”，也不要“心太小”，既不能置之不理，也不能如坐針氈。既怕手術(shù)傷害又怕CT輻射，屬于典型的“前怕狼后怕虎”的焦慮心態(tài)，切記兩害相權(quán)取其輕。隨訪需要定期，選擇需要果斷，相信大概率事件，理解小概率問題，從容不迫地面對手術(shù)與隨訪的爭議。

總之，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)如果傾向原位腺癌的診斷，那么手術(shù)與隨訪的爭議就會隨之而來。這是一個(gè)客觀與主觀相結(jié)合的哲學(xué)問題，并非簡單的開刀與隨訪的選擇。引用國外學(xué)者的觀點(diǎn)：“現(xiàn)實(shí)是，我們都像盲人一樣，試圖刻畫一個(gè)無法完整觀察的實(shí)體，我們必須小心，不要過分強(qiáng)調(diào)某一特定的觀點(diǎn)，也不要過分從特定的觀察中得出結(jié)論?！边@就好像“盲人摸象”故事的重現(xiàn)。雖爭議不斷，眾說紛紜，但我們都距離真相更近了一步！