谷云鵬 施軍平

1.杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院2020級(jí)博士研究生 (浙江 杭州，311121) 2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科，杭州師范大學(xué)肝病與代謝研究所

隨著肥胖和代謝綜合征的流行，代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)，曾用名非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，已經(jīng)取代病毒性肝炎成為包括我國(guó)在內(nèi)的全球最常見(jiàn)的慢性肝病，現(xiàn)已累及全球25%的人口，但95%NAFLD患者并未意識(shí)到自己患有肝臟疾病[1]。在實(shí)際診療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其預(yù)后和自然轉(zhuǎn)歸等認(rèn)知不足所造成的診療不規(guī)范，導(dǎo)致脂肪肝患者主動(dòng)就醫(yī)率低，診治的依從性差。最近有關(guān)MAFLD的國(guó)際共識(shí)聲明，更好地定義MAFLD患者群體，改進(jìn)患者分型，為強(qiáng)化個(gè)性化醫(yī)療和更好的臨床實(shí)踐鋪平了道路[2]。

1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)NAFLD的認(rèn)知與診療行為現(xiàn)狀

由于NAFLD患病率的快速上升，以及其作為一種全身性系統(tǒng)性的代謝疾病，如果不及時(shí)干預(yù)其可以進(jìn)展至肝硬化、肝癌和肝功能衰竭。此外，它還與2型糖尿病(T2DM)，動(dòng)脈硬化性心、腦、腎血管疾病以及肝外惡性腫瘤的高發(fā)密切相關(guān)。及時(shí)有效治療MAFLD可以阻止肝病進(jìn)展并兼顧防治代謝和心血管危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥，從而降低疾病負(fù)擔(dān)和改善患者的生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員只有對(duì)NAFLD的流行病學(xué)特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、肝臟和肝外不良結(jié)局，以及治療策略等全面系統(tǒng)的了解，才能準(zhǔn)確地診斷和正確地管理患者，因此，對(duì)NAFLD的認(rèn)識(shí)以及相關(guān)知識(shí)掌握程度，將直接影響診療實(shí)踐。澳大利亞一項(xiàng)對(duì)初級(jí)保健醫(yī)生的調(diào)查顯示：半數(shù)以上受訪者認(rèn)為普通人群NAFLD的患病率≤10%[3]。而在非肝病科室的專(zhuān)科醫(yī)生調(diào)查中，超過(guò)90%的專(zhuān)科醫(yī)生也存在低估其患病率的現(xiàn)象，約40%的心臟病醫(yī)生和26%的內(nèi)分泌醫(yī)生估計(jì)所接診的患者人群中可能患有NAFLD的比例<10%[4]。最近來(lái)自印度的一項(xiàng)對(duì)80名住院醫(yī)師和180名高年資醫(yī)生的調(diào)查研究顯示，高年資醫(yī)生對(duì)NAFLD患病率、危險(xiǎn)因素以及無(wú)創(chuàng)診斷方面較住院醫(yī)師更了解，在飲食運(yùn)動(dòng)以及藥物治療方面兩者無(wú)明顯差異，但兩者對(duì)NAFLD的危害程度以及管理方面的認(rèn)知均存在嚴(yán)重的不足[5]。對(duì)于疾病嚴(yán)重程度評(píng)估以及篩查，國(guó)內(nèi)外均存在過(guò)度依賴(lài)轉(zhuǎn)氨酶水平的現(xiàn)象，但82.5%的醫(yī)務(wù)人員并不了解NAFLD患者的血清酶學(xué)特點(diǎn)。醫(yī)護(hù)人員低估NAFLD的患病率和危害說(shuō)明了對(duì)該疾病的重視度不夠，認(rèn)為本病僅僅只是肥胖或者代謝綜合征的一個(gè)癥狀而已，并未將其看作是一種進(jìn)展性的疾病，同時(shí)在診療過(guò)程中將這一觀念無(wú)形中傳遞給了患者，導(dǎo)致患者對(duì)本病認(rèn)知度低，主動(dòng)就診的意愿不高。

指南是醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展臨床診療應(yīng)該遵守的行為規(guī)范，因此，指南的了解程度直接影響醫(yī)生的診療實(shí)踐。德國(guó)一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷顯示，盡管超過(guò)60%的醫(yī)生能夠正確估計(jì)肥胖、代謝綜合征等患者的NAFLD發(fā)病率，但15%和44%的醫(yī)生對(duì)指南不了解或了解程度較差，只有41%的醫(yī)生對(duì)指南相關(guān)知識(shí)掌握較好，要求患者定期篩查NAFLD的醫(yī)生群體對(duì)指南了解度較好，那些不會(huì)定期篩查NAFLD的醫(yī)生中只有20%的人對(duì)指南相當(dāng)熟悉[6]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)40.6%醫(yī)務(wù)人員對(duì)NAFLD相關(guān)指南一無(wú)所知[7]。來(lái)自斯里蘭卡的一個(gè)多中心研究顯示高達(dá)57.2%醫(yī)生從未參加過(guò)有關(guān)NAFLD的講座或指南學(xué)習(xí)[8]。醫(yī)護(hù)人員對(duì)NAFLD診療指南的不熟悉，也是導(dǎo)致目前NAFLD診療不規(guī)范以及患者依從性差的重要原因之一。

2 MAFLD要求主動(dòng)對(duì)其進(jìn)行診治與管理

隨著NAFLD全球發(fā)病率顯著上升，以及對(duì)其病理生理學(xué)、臨床和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究，人們對(duì)NAFLD的興趣日益高漲。如今，這種疾病被認(rèn)為具有高度異質(zhì)性，即不同的生理和環(huán)境因素下，個(gè)人疾病進(jìn)展速度和對(duì)治療的反應(yīng)各不相同。至今NAFLD的診斷仍有賴(lài)于排除其他慢性肝病，然而對(duì)NAFLD病理過(guò)程的深入研究發(fā)現(xiàn)其起源于代謝功能障礙狀態(tài)，理應(yīng)將其作為一種獨(dú)立疾病進(jìn)行積極主動(dòng)的診斷。此外，NAFLD在普通人群中的高流行狀態(tài)使其與其他慢性肝病并存成為趨勢(shì)，這使得既有的排他性診斷策略受到挑戰(zhàn)，提示NAFLD應(yīng)以更為積極的診斷策略而不是以排他性診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)界定。為此，2020年初，由22個(gè)國(guó)家30位專(zhuān)家組成的國(guó)際專(zhuān)家小組發(fā)布的有關(guān)MAFLD新定義的國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)聲明中，提出了全面又簡(jiǎn)便的MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于肝活檢組織學(xué)或影像學(xué)甚至血液生物標(biāo)志物檢查提示存在脂肪肝，同時(shí)滿足以下三項(xiàng)條件之一：超重/肥胖、T2DM、代謝功能障礙。在基線或隨訪時(shí)，是否存在過(guò)量飲酒(基于目前酒精使用障礙標(biāo)準(zhǔn))、病毒感染(HIV、HBV、HCV)、藥物性肝損傷或自身免疫性肝炎等其他肝病不應(yīng)作為診斷MAFLD的先決條件。符合MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者如果伴有上述肝病之一，就應(yīng)定義為具有雙重或多重病因脂肪性肝病或MAFLD合并其他肝病[2]。

與NAFLD相同，MAFLD也是多系統(tǒng)代謝功能紊亂累及肝臟的表現(xiàn)，但兩者有不同的內(nèi)涵和外延。MAFLD與NAFLD屬于兩個(gè)不同群體，具有不同的流行病學(xué)特征和臨床表現(xiàn)，但兩者同時(shí)又有交集。Takuji Torimura教授等發(fā)現(xiàn)MAFLD患者肝硬度值較NAFLD更高，AST、ALT、GGT增高也更為明顯[9]。Mindie教授等進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)無(wú)NAFLD的MAFLD患者與NAFLD合并MAFLD患者及無(wú)MAFLD的NAFLD患者相比，15年全因死亡率更高(P<0.000 1)[10]。表明MAFLD患者疾病嚴(yán)重程度可能較NAFLD患者更重，肝硬化的發(fā)生率也更高。MAFLD作為一個(gè)包含性診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)需排除眾多的慢性肝病，更能準(zhǔn)確反映脂肪性肝病代謝障礙的疾病本質(zhì)，有助于醫(yī)生發(fā)現(xiàn)MAFLD病例以及精準(zhǔn)篩查進(jìn)展性的NAFLD，也更易為患者所接受。

鑒于體重超重和肥胖是預(yù)測(cè)臨床不良結(jié)局的關(guān)鍵因素之一，將超重和肥胖作為診斷MAFLD的三大標(biāo)準(zhǔn)之一。MAFLD常與超重和肥胖相關(guān)，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)可發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐和流行病學(xué)隊(duì)列研究中大多數(shù)MAFLD患者。鑒于MAFLD與T2DM關(guān)系密切，超過(guò)70%的T2DM患者合并MAFLD，為此糖尿病也作為脂肪肝患者診斷MAFLD的條件之一。肝臟脂肪沉積是代謝功能障礙非常敏感的早期指標(biāo)之一。因此，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定至少存在兩種代謝風(fēng)險(xiǎn)異常的肝脂肪變性作為BMI正常群體診斷MAFLD的條件。新定義的提出要求我們特別重視代謝紊亂在MAFLD疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要作用。建議所有MAFLD患者不論是否合并超重和肥胖都需要把生活方式干預(yù)作為對(duì)因治療。

MAFLD新定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出是一個(gè)積極的改變，它更能正確闡述疾病的病理生理學(xué)特征，認(rèn)識(shí)到代謝功能障礙對(duì)雙重病因患者的重要影響。全面又簡(jiǎn)便的診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于醫(yī)生發(fā)現(xiàn)MAFLD病例，以及優(yōu)先篩查進(jìn)展性病史，也利于臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到需要與營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、體重管理師等精誠(chéng)合作，確保MAFLD患者能夠通過(guò)飲食處方和運(yùn)動(dòng)處方等進(jìn)行個(gè)體化對(duì)因治療，長(zhǎng)期保持健康的生活方式，從而有效防治MAFLD及其相關(guān)疾病。