施飛壯 張英棟 米賀芝 劉 璐 王 潔

1.山西中醫(yī)藥大學(xué) (山西 太原，030024) 2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

代謝相關(guān)脂肪性肝病是一類與胰島素抵抗(IR)及遺傳等因素相關(guān)的慢性代謝性疾病[1]，是代謝綜合征(MetS)在肝臟的表現(xiàn)[2]，患病人數(shù)達(dá)全球總?cè)丝诘?5.2%[3]，并呈逐年上升的趨勢(shì)。代謝相關(guān)脂肪性肝病和2型糖尿病具有相關(guān)性[4]，研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展與肝源性甘油三酯密切相關(guān)，脂肪堆積的過程是可逆的，通過持續(xù)而系統(tǒng)的干預(yù)，降低體內(nèi)脂肪可以有效逆轉(zhuǎn)糖尿病的發(fā)生和發(fā)展[5]。廣汗法可以通過有效治療“內(nèi)胖”兼顧治療兩者，筆者團(tuán)隊(duì)在前期臨床中積累了一定經(jīng)驗(yàn)并取得較好的療效，為中醫(yī)臨床治療代謝相關(guān)脂肪性肝病合并2型糖尿病提供了新思路。

1 廣汗法概念

廣汗法，即正汗指征診療體系，是以正常汗出為研究支點(diǎn)，一種著眼于整體與長(zhǎng)遠(yuǎn)的健康管理與疾病治療體系，其作為特定名詞，有其豐富的內(nèi)涵，重點(diǎn)是要理解“廣”與“汗”二字?！皬V”包含很多含義：①眼界廣，以開放積極的心態(tài)學(xué)習(xí)更多與汗、與健康相關(guān)的知識(shí)；②適應(yīng)證廣，不僅用于治療代謝相關(guān)脂肪性肝病、2型糖尿病等代謝類疾病，也用于治療銀屑病、強(qiáng)直性脊柱炎等免疫類疾病；③用法廣，不局限于用藥，通過多種手段達(dá)到“正汗”狀態(tài)都屬于廣汗法；④用方廣，廣汗法是以汗為著眼點(diǎn)的健康法，故與氣機(jī)“升降出入”及“陰、陽(yáng)、內(nèi)通道、外通道”相關(guān)的方藥都可用于廣汗法。“汗”即是正常的出汗，符合“正汗四要素”：“一時(shí)許”“遍身”“漐漐”和“微微似欲出汗”?！耙粫r(shí)許”強(qiáng)調(diào)時(shí)間之長(zhǎng)，在治療雜病時(shí)要求時(shí)間盡量長(zhǎng)；“遍身”強(qiáng)調(diào)范圍之廣，手足俱周，全身各處；“漐漐”強(qiáng)調(diào)速率之慢，即汗浸出不住貌[6]；“微微似欲出汗”強(qiáng)調(diào)汗量之少，無(wú)限趨近于零。

趙紹琴認(rèn)為，汗之絕非用發(fā)汗之法，它不是方法，而是目的[7]；李士懋等[8]認(rèn)為，汗是監(jiān)測(cè)指標(biāo)，不是目標(biāo)。廣汗法治療疾病不是強(qiáng)發(fā)其汗，而是身體恢復(fù)健康后的自然汗出。無(wú)論采取何種方法，目的是健康，汗是觀察健康的一個(gè)角度，監(jiān)測(cè)健康的一種指標(biāo)體系。

2 廣汗法用于代謝相關(guān)性疾病的機(jī)制探討

2.1 廣汗法對(duì)代謝相關(guān)脂肪性肝病合并2型糖尿病的認(rèn)識(shí) 廣汗法認(rèn)為代謝相關(guān)脂肪性肝病合并2型糖尿病的核心病機(jī)為“納強(qiáng)運(yùn)弱”，而“運(yùn)弱”居于更核心的地位。大多數(shù)此類患者基礎(chǔ)代謝率低，從中醫(yī)的角度可以叫做“運(yùn)弱”。同時(shí)此類患者還存在食欲旺盛的問題，從中醫(yī)的角度可以叫做“納強(qiáng)”。“納強(qiáng)”和“運(yùn)弱”二者可以通過“汗”產(chǎn)生內(nèi)在關(guān)聯(lián)。

“納強(qiáng)”是由于“胃熱則消谷，谷消故善饑”，“胃熱”又可以直接導(dǎo)致頭面胸背等部位的汗出，出現(xiàn)“有熱則汗出”的癥狀[9]。這樣通過“胃熱”做媒介，就可以把“汗出”作為“納強(qiáng)”的一個(gè)指標(biāo)，也就是說(shuō)治療中隨著汗出被控制得越來(lái)越好，同時(shí)胃熱也會(huì)越來(lái)越少，“納強(qiáng)”便會(huì)獲得改善。綜上所述，“汗出”是“納強(qiáng)”的指標(biāo)。

眾所周知，“汗出”的作用是散熱。隨著年齡增加，身體核心區(qū)域的熱越來(lái)越少，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率越來(lái)越低。在身體核心區(qū)域的熱減少的前提下，再出現(xiàn)“汗出”的情況，會(huì)讓核心區(qū)域的熱繼續(xù)減少，進(jìn)而基礎(chǔ)代謝率越來(lái)越低，代謝性疾病越來(lái)越重。這樣通過“散熱”做媒介，就可以理解“汗出”是“運(yùn)弱”的一個(gè)重要原因。綜上所述，“汗出”是“運(yùn)弱”的原因。

“運(yùn)弱”會(huì)導(dǎo)致“……脾傷則不磨……宿谷不化”[10]，人的脾胃可以看作是人體內(nèi)的“磨”，“磨”有力量則不僅能化“新谷”還能化“宿谷”；“磨”沒有力量，食入的食物(“新谷”)就會(huì)被變?yōu)椤八薰取薄a(chǎn)生體內(nèi)的痰、火、濕、食、瘀等邪。“宿谷”是代謝性疾病發(fā)生的直接原因，而“運(yùn)弱”是“宿谷”的原因。“宿谷”郁而化熱，則會(huì)加重“胃熱”，增強(qiáng)食欲出現(xiàn)“納強(qiáng)”。這樣就形成了“運(yùn)弱—宿谷—郁—胃熱—納強(qiáng)”之間的惡性循環(huán)。由上可知，在代謝性疾病患者身體中，通常是通過“宿谷”做媒介，“運(yùn)弱”和“納強(qiáng)”二者惡性循環(huán)。

筆者認(rèn)為代謝性疾病可大致分為兩類，即外瘦內(nèi)胖型和內(nèi)外均胖型。外瘦內(nèi)胖型患者體質(zhì)指數(shù)正常甚至偏低，皮下脂肪較少，而內(nèi)臟脂肪含量超標(biāo)，即“瘦浮表面，脂侵臟腑”[11]；內(nèi)外均胖型則是體質(zhì)指數(shù)偏高，皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪均超標(biāo)。治療當(dāng)重視內(nèi)臟脂肪含量的變化。

2.2 廣汗法治療代謝相關(guān)脂肪性肝病合并2型糖尿病的機(jī)理 廣汗法治療代謝相關(guān)脂肪性肝病合并2型糖尿病的機(jī)制可以概括為“汗熱代謝”——即調(diào)整汗、熱、代謝之間的關(guān)系，通過控汗，提升基礎(chǔ)體溫，使身體盡量保持“陽(yáng)氣內(nèi)蒸而不驟泄”的狀態(tài)[12]，從而提高基礎(chǔ)代謝率，改變“運(yùn)弱”，加速內(nèi)臟脂肪的代謝，進(jìn)而減少郁熱，改變“納強(qiáng)”，達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的?！昂钩觥笔恰凹{強(qiáng)”的指標(biāo)，同時(shí)，“汗出”還是“運(yùn)弱”的原因。通過汗出的監(jiān)測(cè)和治療，同步改善“納強(qiáng)”和“運(yùn)弱”，達(dá)到“宿谷”越來(lái)越少的作用，這就是正汗指征診療體系(廣汗法)治療代謝性疾病的機(jī)制。

“陽(yáng)氣內(nèi)蒸而不驟泄”可以從內(nèi)外兩個(gè)角度來(lái)理解。從內(nèi)的角度，就是讓患者由內(nèi)而外盡量熱起來(lái)，即“氣內(nèi)蒸”；汗泄熱，所以要強(qiáng)調(diào)“微微似欲出汗”，防止泄熱。從外的角度，就是皮膚處于“微微似欲出汗”“不驟泄”的狀態(tài)。如果身體里面沒有熱，沒有“陽(yáng)加于陰”根本就不會(huì)有汗[13]；如果身體里面有熱，但是汗多“驟泄”，熱也保持不住。不熱無(wú)汗和汗多不熱是“過猶不及”，都是偏的狀態(tài)，什么是“中”的狀態(tài)呢？就是讓身體盡量“內(nèi)蒸”熱起來(lái)，同時(shí)“不驟泄”、汗處于無(wú)限趨近于0的狀態(tài)。在熱而似汗的狀態(tài)下，患者基礎(chǔ)體溫最高，基礎(chǔ)代謝最旺盛，是疾病治療需要的狀態(tài)?！皟?nèi)蒸”可以保持代謝的速度，外“不驟泄”，氣才能最有效率地內(nèi)蒸，體內(nèi)水火消耗最少?！皻鈨?nèi)蒸”力度越大，基礎(chǔ)代謝率越高；“氣內(nèi)蒸”力度越小，基礎(chǔ)代謝率越低。

基礎(chǔ)代謝率低的疾病都可以通過“陽(yáng)氣內(nèi)蒸而不驟泄”的思路治療，在治療過程中患者出汗可控，同時(shí)改善“納強(qiáng)運(yùn)弱”，不僅治療疾病，客觀上還起到延緩衰老的作用。

3 廣汗法應(yīng)用于代謝相關(guān)脂肪性肝病合并2型糖尿病的臨床實(shí)踐

廣汗法在臨床診療實(shí)踐中以“損谷硝谷磨谷若谷”(前6字是方法，后2字是目標(biāo))8字為指導(dǎo)治療原則，總結(jié)出了5種處方。

3.1 管理處方 廣汗法把對(duì)患者的管理處方總結(jié)為以下四句話：“向量隨時(shí)調(diào)，就像開車盤山道；監(jiān)測(cè)及時(shí)做，風(fēng)險(xiǎn)可控不裸跑；課程按時(shí)講，高效溝通不可少；醫(yī)患非圣賢，用心駛得萬(wàn)年船?！?/p>

在治療疾病過程中醫(yī)生要根據(jù)患者病情的變化及時(shí)調(diào)整方案；對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)要勤于檢測(cè)，把控風(fēng)險(xiǎn)；及時(shí)與患者進(jìn)行溝通教育，普及治療理念，使患者樂于主動(dòng)接受管理；彼此用心，共同為患者持久健康保駕護(hù)航。

3.2 教育處方 廣汗法把對(duì)患者的教育處方簡(jiǎn)單歸結(jié)為18個(gè)字：“脾如磨，少勝多；積需磨，持莫輟；性漸磨，慢化和”。

“脾如磨，少勝多”是說(shuō)進(jìn)食少反而吸收得多，在此過程中大多數(shù)患者精神會(huì)越來(lái)越好，在治療代謝性疾病等方面效果確切。對(duì)于患者就是要關(guān)注精神和食欲，精神要變好，食欲要變小。

“積需磨，持莫輟”是說(shuō)痰、火、濕、食、瘀各種積滯需要持續(xù)不斷地進(jìn)行打磨、消化，體內(nèi)脂肪堆積、血糖升高就是痰火濕食瘀堆積導(dǎo)致。對(duì)于患者就是要了解治療的長(zhǎng)期性。

“性漸磨，慢化和”是說(shuō)改變以前的生活偏嗜需要一個(gè)長(zhǎng)期的過程，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣才是最重要的，也是最難的。對(duì)于患者就是要把正確的生活方式內(nèi)化為自己的生活方式。

3.3 生活處方 自己懂，服從管理，是“治病必求于本、根治”的前提。代謝性疾病是一種生活方式病，最終的治療一定要落實(shí)到主動(dòng)完成到適合于自己的生活方式改變上來(lái)。

生活處方要求患者改變之前致病的生活方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橹尾〉纳罘绞?，包括生活的所有方面，如作息、衣食、運(yùn)動(dòng)、情緒、工作等。如穿衣方面：要根據(jù)自身情況，分層、分片、分段、分點(diǎn)穿衣，不出汗、涼的地方可以捂，多加衣物；出汗多、熱的地方要控汗，減少衣物、撲粉、衣服上打孔等等。

3.4 外治處方 廣汗法整合了針、灸、罐、刮痧、中藥外治、推拿、導(dǎo)引等50余種外治方法，針對(duì)不同病機(jī)采取不同的方案組合，所有這些方法的使用目的就是要達(dá)到廣汗法提出的“三通”(表通、里通、氣通)[14]。

3.5 藥物處方 藥物處方是依據(jù)廣汗磨谷法的不同步驟采用不同的方藥。廣汗磨谷法具體來(lái)講有三種不同的方法，分別是損谷法、硝谷法、磨谷法，目的都是達(dá)到“若谷”(若谷一詞原意為如山谷般空曠，出自《老子》“敦兮其若樸，曠兮其若谷”)的狀態(tài)——即腹中常凈的狀態(tài)，讓“磨”(人的脾胃，下同)在一個(gè)負(fù)擔(dān)輕、從容的狀態(tài)運(yùn)轉(zhuǎn)。

①損谷法，是通過以藥代飯、改變飲食品種及順序等減少食物攝入。這一步主要是控制“磨”的進(jìn)口，減少“磨”內(nèi)容物的堆積。此步驟多用滋和清的方藥，如以百合、地黃等為主的方藥飯前服用，以生石膏、黃連等為主的方藥飯后服用，目標(biāo)是保證精神、出汗減少、食量減少、食欲可控，此步驟一般作為廣汗磨谷法的第一步。其理論依據(jù)是《傷寒論》第398條的“損谷則愈”[15]。②硝谷法，是加速體內(nèi)痰、火、濕、食、瘀等“宿谷”的清除，給“磨”中留出合適的空隙，一般把磨堅(jiān)、化積的方藥也歸入此法?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中具有“推陳致新”作用的藥物有大黃、柴胡和芒硝。柴胡除治“飲食積聚”外，還有“治心腹，去腸胃中結(jié)氣”的功效[16]；大黃除治“留飲宿食”外，尚有除“瘀血，血閉，寒熱”的功效[16]；芒硝除治“蓄結(jié)飲食”外，尚有除“五臟積熱”的功效[16]。硝谷法多用以柴胡、大黃、芒硝等為主的方藥及大安丸、四甲散等方劑。③磨谷法是針對(duì)核心運(yùn)化能力不足增強(qiáng)“磨”的運(yùn)化能力，提高基礎(chǔ)體溫和基礎(chǔ)代謝能力，加速體內(nèi)痰、火、濕、食、瘀(“宿谷”)的轉(zhuǎn)化吸收，從根本上達(dá)到體內(nèi)“宿谷”越來(lái)越少的目的。磨谷法中多用兩類方劑，一類是以加熱腐熟水谷為目的，多以“腹中溫”、下肢熱為得效指征，如以仙靈脾、桂枝、附子、吳茱萸、姜等為主的方藥。另一類是以鼓風(fēng)烘干水谷為目的，多以舌苔變清爽為得效指征，如以蒼術(shù)、葛根、黃芪、麻黃、細(xì)辛等為主的方藥。

4 病案舉隅

孟某，女，43歲，山西人，主因脂肪肝于2019年9月9日入院?；颊呷朐?周前在外院體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝，同時(shí)伴有血糖升高，口干、口苦，空腹血糖達(dá)14.28 mmol/L，診斷為“脂肪肝、2型糖尿病”，入院治療。

入院時(shí)刻下見：右側(cè)肋弓下隱痛不適，食欲旺盛，口干口苦，胃中嘈雜不適，上身出汗較多，手腳心汗多。大便偏干，1次/d。舌苔白膩。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.23 kg/m2。

入院檢查提示：腹部超聲，脂肪肝?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)(OGTT)：空腹血糖10.68 mmol/L，餐后2 h葡萄糖24.13 mmol/L，糖化血紅蛋白11.7%(正常4.0%～6.5%)。尿糖+++。

治療上給予廣汗法系統(tǒng)治療，方藥使用平胃散合二仙湯(中藥免煎顆粒劑)，方藥如下：蒼術(shù)、厚樸、甘草、知母、巴戟天各6 g，陳皮、仙茅、黃柏各12 g，仙靈脾15 g，當(dāng)歸9 g，2劑/d起使用，漸加量，每日增服半劑，早、中、晚飯前及睡前各服1次。

9月19日：患者入院后11 d，體重未變，服藥后舌苔白膩減輕，手腳心汗多減輕，右側(cè)肋弓下隱痛不適好轉(zhuǎn)，患者出現(xiàn)上火癥狀(眼睛澀癢、充血)，血糖檢測(cè)降為空腹8.5 mmol/L，午餐后6.5 mmol/L，晚餐后7.7 mmol/L。方藥在之前的基礎(chǔ)上加用小柴胡去大棗治療，方藥如下：柴胡48 g，沙參、甘草、黃芩、生姜各18 g，姜半夏15 g，2劑/d，早、中、晚飯前及睡前服用。

9月21日：患者出院，右側(cè)肋弓下隱痛不適消失，口干口苦消失，無(wú)胃中嘈雜不適，上身出汗較前明顯減輕，手腳心出汗改善；血糖平穩(wěn)，空腹5.7 mmol/L，午餐后6.4 mmol/L，晚餐后6.7 mmol/L。

2020年6月復(fù)查未發(fā)現(xiàn)脂肪肝，自上次出院后未用藥物，血糖一直平穩(wěn)。

廣汗法是以正常汗出為主要特征，綜合多種診療方法，一種著眼于整體與長(zhǎng)遠(yuǎn)的健康管理與疾病治療體系，是一個(gè)以患者為主導(dǎo)，以疾病為督導(dǎo)，以醫(yī)生為引導(dǎo)(教練)的診療過程，目的是讓患者主動(dòng)參與，學(xué)習(xí)并實(shí)踐，特別是在代謝相關(guān)性疾病的診療中會(huì)有更加廣闊的應(yīng)用前景，隨著廣汗法的發(fā)展，會(huì)有更多新的應(yīng)用。