孟澤軍，宋志宙，高月榮，孫雪松，張 萍

（1.大同市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，山西大同 037008；2.大同市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科，山西大同大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山西大同 037009）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠脈血管內(nèi)的軟斑塊破裂，使冠脈血管被血栓堵塞，導(dǎo)致心肌長時間缺血致壞死。所以立即使梗死血管再通，恢復(fù)血流灌注，成為STEMI 患者救治的關(guān)鍵所在[1]。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）成為STEMI 的最佳選擇[2]。大多患者經(jīng)過急診PCI 恢復(fù)了冠脈血流灌注，但因冠脈內(nèi)血栓的存在，使微循環(huán)無法達到滿意的灌注水平[3]，急診PCI 后患者發(fā)生無復(fù)流、慢血流的比例達到了20%～40%，這嚴重影響了患者的預(yù)后[4?5]。本研究旨在對高血栓負荷的急診PCI患者術(shù)中行血栓抽吸，同時應(yīng)用重組人尿激酶原進行冠脈內(nèi)溶栓，比較PCI術(shù)后心肌灌注不良發(fā)生率、術(shù)后心電圖ST 段回落情況及出院30d內(nèi)主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017 年11 月—2019 年11 月就診于大同市第三人民醫(yī)院，同時行急診PCI 的STEMI 患者60 例。入組患者應(yīng)滿足以下要求：

(1)年齡18～75歲，性別不限，發(fā)病時間小于12h的STEMI患者。

(2)冠脈血管病變有以下要求：①梗死部位在冠脈血管的近端或近中端；②左主干病變除外，且為冠脈單支病變，血管直徑≥2.5 mm；③符合冠脈內(nèi)高血栓負荷，根據(jù)TIMI血栓分級3級以上（含3級）。

(3)無抗栓治療禁忌癥。

(4)無使用重組人尿激酶原禁忌癥。

1.2 研究方法

所有患者急診PCI前嚼服拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)）300 mg、替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)）180 mg，采用Judkins 方法常規(guī)行左右冠狀動脈造影。冠狀動脈造影后隨機將患者分為單純血栓抽吸組（A 組）和血栓抽吸聯(lián)合梗死相關(guān)冠脈內(nèi)使用重組人尿激酶原組（B組）。

將導(dǎo)絲通過閉塞病變后，根據(jù)病變情況決定是否進行球囊擴張，然后經(jīng)導(dǎo)絲送入EXPORT 血栓抽吸導(dǎo)管至病變部位，由近及遠進行血栓抽吸，然后根據(jù)分組情況決定是否冠脈內(nèi)使用重組人尿激酶原，最后視情況決定是否進行支架植入。

冠脈內(nèi)使用重組人尿激酶原方法：重組人尿激酶原為粉針劑，每支5 mg，將20 mg 重組人尿激酶原溶于20 mL生理鹽水中，將抽吸導(dǎo)管送至罪犯血管病變近端，采用手動推注的方法，在3 min內(nèi)推注完畢。

1.3 觀察指標

（1）TIMI血流分級

共分為4級：0級—無血流，即在閉塞血管遠端沒有造影劑充盈；Ⅰ級—可以看到造影劑通過閉塞病變，但不能到達閉塞血管遠端；Ⅱ級—造影劑能通過閉塞病變，也能到達血管遠端，但充盈速度與正常血流相比，明顯減慢；Ⅲ級—完全灌流，造影劑通過閉塞病變快速充盈遠端血管。

(2)TIMI血栓分級

共分為5 級：0 級—無血栓；1 級—冠脈管腔顯影模糊；2 級—可以看到血栓，其長度小于1/2 管腔直徑；3 級—可以看到血栓，其長度在1/2～2 倍管腔直徑；4級—可以看到血栓，其長度大于2倍管腔直徑；5級—全堵病變。

分別記錄2 組患者心肌灌注水平及術(shù)后90 min內(nèi)ST 段回落超過50%的比例，同時記錄急診PCI 術(shù)后出院30d內(nèi)MACE 發(fā)生情況，包括心源性死亡、嚴重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運重建、頻發(fā)心絞痛。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS18.0 進行錄入數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)分析，定量資料符合正態(tài)分布的，采用均數(shù)±標準差來描述，同時應(yīng)用獨立樣本的t檢驗，2 組定性資料之間率的比較，應(yīng)用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般人口學特征

2 組患者的年齡、性別構(gòu)成、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、血脂異常、梗死相關(guān)動脈等一般人口學特征無統(tǒng)計學差異,見表1。

表1 兩組患者的一般人口學特征比較

2.2 兩組患者心肌灌注不良發(fā)生率、術(shù)后心電圖ST段回落＞50% 比例比較

尿激酶原組（B 組）心肌灌注不良發(fā)生率（4 例,占12.50%）低于血栓抽吸組（A 組,10 例,占35.71%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.499,P=0.034）；尿激酶原組（B 組）術(shù)后心電圖ST 段回落＞50% 比例（29 例,占90.63%）高于血栓抽吸組（A 組,24 例,占85.71%），但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.349,P＞0.05）。

2.3 兩組患者出院30d內(nèi)MACE發(fā)生率比較

尿激酶原組（B 組）出院30d內(nèi)MACE 發(fā)生率（1例,占3.13%）略低于血栓抽吸組（A 組,1 例,占3.57%），但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.014,P＞0.05）。

3 討論

研究顯示有16%～17%的急性冠脈綜合征患者的冠脈內(nèi)存在大量血栓[6]，很有可能會導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生無復(fù)流或慢血流。在急診PCI術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸，可以減少無復(fù)流、慢血流的發(fā)生，使患者預(yù)后得到改善[7?8]。研究結(jié)果顯示[9]，血栓抽吸后冠脈內(nèi)仍可見大量血栓的患者，可以經(jīng)抽吸導(dǎo)管將小劑量的溶栓藥物推注至冠脈病變處，能顯著降低冠脈的血栓負荷，改善心肌血流灌注。心肌的微循環(huán)灌注不足，亦會引起心肌缺血癥狀，臨床可表現(xiàn)為梗死相關(guān)血管再通后出現(xiàn)無復(fù)流、慢血流現(xiàn)象，這些都會使患者出現(xiàn)不良的預(yù)后[10]。STEMI 溶栓治療的合理用藥指南建議：如果冠脈造影過程中發(fā)現(xiàn)患者血栓負荷重，可以在冠脈內(nèi)緩慢注射重組人尿激酶原10～20 mg，可以使冠脈內(nèi)血栓負荷降低，預(yù)防無復(fù)流的發(fā)生[11]。

臨床工作中STEMI 患者合并高血栓負荷很常見，急診PCI中單純使用血栓抽吸導(dǎo)管往往無法達到預(yù)期效果，一些附著在血管壁上的血栓和冠狀動脈遠端的血栓，很難被血栓抽吸導(dǎo)管抽出，影響心肌血流灌注，從而使心肌梗死后并發(fā)癥發(fā)生率增加，術(shù)中經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射重組人尿激酶進行冠脈內(nèi)溶栓，其原理是將纖維蛋白溶解酶原直接激活，使其成為有纖溶活性的纖維蛋白溶解酶，通過它來溶解血栓中的纖維蛋白[12]，改善心肌血流灌注，最終使術(shù)后MACE 發(fā)生率降低。

綜上所述，本研究認為對高血栓負荷的STEMI患者，急診PCI術(shù)中行血栓抽吸同時冠脈內(nèi)使用重組人尿激酶原，可有效改善急診PCI 術(shù)后心肌灌注水平，減少術(shù)后MACE 發(fā)生率，但本研究是小樣本的單中心研究，以后還需大型多中心的類似研究予以進一步證實。