定位牽旋復(fù)位法治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效▲

劉春志 楊利學(xué)

(1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，咸陽(yáng)市 712000，電子郵箱：836819171@qq.com；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱骨科，咸陽(yáng)市 712000)

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性病理改變所致神經(jīng)根受壓迫引起的，是以效應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病的總稱[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活方式的轉(zhuǎn)變，頸椎病的發(fā)病率逐年提高。2017年國(guó)內(nèi)該病發(fā)病率為17.3%，以神經(jīng)根型頸椎病為主[2]。定位牽旋復(fù)位手法是在原有量化定位角度牽引方法的基礎(chǔ)上結(jié)合旋提手法總結(jié)而來(lái)，臨床采用該法治療神經(jīng)根型頸椎病效果良好。本研究旨在驗(yàn)證該法治療神經(jīng)根型頸椎病患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 選擇2019年9月1日至2020年3月30日我院門診收治的60例神經(jīng)根型頸椎病患者作為研究對(duì)象，診斷均符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]，且有影像學(xué)診斷支持。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)為單純性神經(jīng)根型頸椎病患者，中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證；(2)年齡18～65歲；(3)病程≤5年；(4)若患者接受過(guò)其他手法或非手術(shù)治療，需經(jīng)過(guò)1周以上的洗脫期；(5)患者依從性良好，能夠完成2個(gè)療程以上的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)合并有嚴(yán)重的心、肺、腦血管疾病，肝、腎功能不全者及有出血傾向的患者，精神病患者；(3)頸椎有骨折、脫位、急性頸椎間盤突出、結(jié)核、腫瘤、感染等；(4)手法部位患有嚴(yán)重?fù)p傷或者皮膚病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，按1 ∶1的比例將研究對(duì)象隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。治療組中，男性17例、女性13例，年齡32～62(52.27±8.36)歲，病程8個(gè)月至5年[(21.40±7.68)個(gè)月]；對(duì)照組中，男性14例、女性16例，年齡30～65(51.90±6.26)歲，病程7個(gè)月至5年[(21.10±5.64)個(gè)月]。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得所有研究對(duì)象的知情同意，且無(wú)脫落病例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 準(zhǔn)備手法：所有患者治療時(shí)先行準(zhǔn)備手法，即運(yùn)用扌袞法、指揉法和彈撥法治療5～8 min，使頸部肌肉逐漸放松，然后點(diǎn)按肩井、肩中俞、肩外俞、天宗、風(fēng)池等穴位，每個(gè)穴位點(diǎn)按20～30 s，最后對(duì)雙側(cè)斜方肌行拿法治療20～30 s。

1.2.2 治療組：在準(zhǔn)備手法治療基礎(chǔ)上，采用定位牽旋復(fù)位法治療。(1)術(shù)者一手掌置于患者下頜部，另一手置于患者枕部，緩緩將頭部拔伸，持續(xù)約20～30 s。(2)在牽引狀態(tài)下，根據(jù)患者頸椎發(fā)病節(jié)段不同選取不同頸部屈伸角度：若發(fā)病節(jié)段為C2～C4，則使患者頸部維持在后伸約10°位；若發(fā)病節(jié)段為C4～C5，則使患者頸部維持中立位；若發(fā)病節(jié)段為C5～C7，則使患者頸部維持在前屈約30°位。若多個(gè)病變位時(shí)，先選取臨床癥狀與體征較重的節(jié)段進(jìn)行針對(duì)性處理，治療后依次處理其余節(jié)段。(3)一手掌置于患者下頜部，另一手置于患者枕部，緩緩將頭部向中立位拔伸，持續(xù)約20～30 s，然后在牽引狀態(tài)下，選取好屈伸角度后，囑患者將頭部主動(dòng)向患側(cè)旋轉(zhuǎn)至極限角度，全身放松,術(shù)者雙手快速用“寸勁”將頭部向患側(cè)抖動(dòng)式扭轉(zhuǎn),若聽見“咔噠”聲(無(wú)須追求“咔噠”聲)提示復(fù)位成功，此時(shí)術(shù)者迅速將頭部回轉(zhuǎn)至中立位，繼續(xù)保持拔伸牽引狀態(tài)20～30 s，隨后術(shù)者緩緩放松，逐漸解除拔伸牽引力，去除手法。

1.2.3 對(duì)照組：在準(zhǔn)備手法治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)頸椎病量化定位角度牽引技術(shù)操作規(guī)范要求[3]，采用量化定位角度牽引技術(shù)進(jìn)行牽引治療?；颊咦跔恳紊?，囑患者腰背部靠近椅背，下頜骨置于前枕頜帶，枕骨粗隆緊貼后方枕頜帶，將枕頜帶松緊度調(diào)整至患者舒適，且注意避免枕頜帶前方壓迫氣管。牽引重量根據(jù)患者具體情況選擇，由輕到重，一般女性以2.5 kg、男性以3.5 kg為基礎(chǔ)逐漸增加重量，最終以患者能承受且感覺舒適為度，最終重量不得超過(guò)患者自身體重的1/6。根據(jù)患者頸椎側(cè)位X線片和臨床癥狀確定牽引角度，最終角度如下：上頸椎C2～C4發(fā)病，后伸5°～20°角牽引；發(fā)病節(jié)段為C4～C5者，采用0°角牽引；發(fā)病節(jié)段為C5～C6者，采用前屈5°～15°角牽引；發(fā)病節(jié)段為C6～C7者，采用前屈15°～20°角牽引；發(fā)病節(jié)段為C7～T1者，采用前屈30°角牽引。在特殊情況下，若病變?cè)贑5～C6、C6～C7時(shí),如X線顯示頸椎曲度變化不大應(yīng)選擇前屈10°～20°角牽引;若頸椎曲度稍直,應(yīng)選擇前屈5°～10°角牽引;若頸椎曲度消失,應(yīng)選擇前屈0°～5°角牽引。有頸椎反屈者當(dāng)行垂直位牽引。每次牽引15～20 min。兩組治療完畢后均采用整理手法，即使用叩擊法及揉法放松頸部肌肉2～3 min。兩組患者均隔2 d治療1次，共治療10次。

1.3 病變部位的定位診斷 根據(jù)神經(jīng)節(jié)段支配特點(diǎn)對(duì)病變部位進(jìn)行定位診斷，兩個(gè)或者兩個(gè)以上節(jié)段同時(shí)病變者，以主要癥狀為主進(jìn)行定位診斷，兩組患者均以定位診斷后的病變部位進(jìn)行治療。病變部位定位診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]見表1。

表1 病變部位定位診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4 療效觀察

1.4.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):參考文獻(xiàn)[4]中的頸椎病療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。(1)臨床治愈：自覺癥狀及陽(yáng)性體征消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)及工作；(2)顯效：自覺癥狀顯著減輕，陽(yáng)性體征明顯好轉(zhuǎn)，肌力正常，肢體功能基本恢復(fù)正常，基本能參加正常勞動(dòng)和工作；(3)有效：自覺癥狀及陽(yáng)性體征均好轉(zhuǎn)，肌力基本正常，頸、肢體功能部分恢復(fù)正常，能參加部分日常勞動(dòng)及工作；(4)無(wú)效：治療2個(gè)療程后癥狀及體征無(wú)變化?？傆行?%)=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 肩頸背痛及上肢放射痛評(píng)分:治療前及療程結(jié)束后采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[5]對(duì)患者肩頸背痛及上肢放射痛情況進(jìn)行評(píng)分。患者根據(jù)自己的痛覺在一長(zhǎng)為10 cm的尺上畫線，根據(jù)畫線所在位置進(jìn)行評(píng)分。0分：0 cm，無(wú)任何疼痛感覺；2分：1～3 cm，輕度疼痛，不影響工作、生活；4分：4～6 cm，中度疼痛，影響工作但不影響生活；6分：7～10 cm，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作和生活。得分越高表示疼痛越劇烈。

1.4.3 癥狀、體征功能評(píng)分:根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)田中靖久頸椎病評(píng)分量表[6]對(duì)患者的頸椎病癥狀和體征進(jìn)行評(píng)分。內(nèi)容包括臨床癥狀(頸肩部疼痛與痛苦感、上肢疼痛與麻木、手指麻木)、工作與家務(wù)、手的功能、臨床體征(Spurling試驗(yàn)、感覺、肌力、反射)。每一方面采用4級(jí)評(píng)分法計(jì)分(0～3)，總分為20分，分?jǐn)?shù)越低，臨床表現(xiàn)越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療后兩組患者的臨床療效比較 治療組的總有效率為96.7%(29/30)，對(duì)照組的總有效率為90.0%(27/30)。治療組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(z=-2.749，P=0.006)。見表2。

表2 治療后兩組患者臨床療效的比較(n)

2.2 治療前后兩組患者疼痛VAS評(píng)分的比較 治療前，兩組患者的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的VAS評(píng)分均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者疼痛VAS評(píng)分的比較[M(P25，P75)，分]

2.3 治療前后兩組患者JOA評(píng)分的比較 治療前，兩組患者的JOA癥狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的JOA癥狀評(píng)分均高于治療前，且治療組高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組患者JOA評(píng)分的比較(x±s，分)

3 討 論

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病最為常見的類型。中醫(yī)認(rèn)為神經(jīng)根型頸椎病是因勞損外傷、寒邪侵體、體虛虧損等因素，使機(jī)體筋脈失去濡養(yǎng)，不榮則痛，導(dǎo)致氣滯血瘀，不通則痛，屬于中醫(yī)“痹癥”的范疇[7]。非手術(shù)療法是治療該病的基本療法，其中中醫(yī)手法治療因快捷、方便和療效好而被廣大患者接受。

定位牽旋復(fù)位法是楊利學(xué)教授針對(duì)神經(jīng)根型頸椎病總結(jié)出的一種以中醫(yī)理論為指導(dǎo)、結(jié)合解剖學(xué)和生物力學(xué)基礎(chǔ)的治療手法，其特點(diǎn)在于治療前需根據(jù)患者頸椎發(fā)病節(jié)段，選取不同的頸椎屈伸角度而行之。手法治療時(shí)，使頸部扭轉(zhuǎn)應(yīng)力集中于病變節(jié)段而發(fā)揮治療作用，可以起到事半功倍的治療效果。研究表明[8]，在扌袞、按、拿、揉等手法治療下，可以松解肌張力高的肌肉，使肌張力異常的肌肉恢復(fù)正常，解除肌肉痙攣，阻斷惡性刺激，進(jìn)而有效地緩解和消除疼痛。頸部手法還可以調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂，糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位，松解小關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，解除滑膜嵌頓，擴(kuò)大狹窄的椎間孔[9]。手法也可降低頸椎間盤的蠕變與應(yīng)力松弛速率，調(diào)整頸椎間盤的黏彈性與應(yīng)力分布，提高頸椎穩(wěn)定性[10]。從力學(xué)角度看，旋轉(zhuǎn)手法對(duì)小關(guān)節(jié)紊亂、嵌頓的作用更加突出，符合力學(xué)原理[8]。

旋轉(zhuǎn)手法在治療神經(jīng)根型頸椎病時(shí)的不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，主要有頭痛眩暈、惡心嘔吐、頸部活動(dòng)受限、肢體麻木、疼痛感加重等，其中以頭痛眩暈、惡心嘔吐等癥狀多見。有研究表明[11]，這是由于頸部極度旋轉(zhuǎn)時(shí)，椎-基底動(dòng)脈受到刺激而發(fā)生痙攣，使頭部供血不足所致。為規(guī)避此并發(fā)癥的發(fā)生，定位牽旋復(fù)位法在治療前需根據(jù)患者頸椎發(fā)病節(jié)段不同，選取不同的頸椎屈伸角度。實(shí)施時(shí)，要求患者主動(dòng)向患側(cè)旋轉(zhuǎn)至極限角度，在全身放松的情況下快速將頭部向患側(cè)抖動(dòng)式扭動(dòng)，調(diào)整頸椎小關(guān)節(jié)間的細(xì)微結(jié)構(gòu)，以達(dá)到糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位和小關(guān)節(jié)紊亂等目的。但需注意的是，操作時(shí)作用力應(yīng)集中于病變節(jié)段，能用的扭轉(zhuǎn)力及扭轉(zhuǎn)角度盡量小，并且要求手法結(jié)束即刻恢復(fù)頸椎至中立位維持拔伸牽引20～30 s。本方法可以避免超出患者生理極限導(dǎo)致的椎-基底動(dòng)脈等受刺激，在提高療效的同時(shí)增加了安全性。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的VAS評(píng)分低于治療前、 JOA評(píng)分高于治療前，且治療組的疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組、JOA評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組的治療有效率均較高(治療組為96.7%，對(duì)照組為90.0%)，且治療組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。這提示，兩種治療方法均可有效緩解神經(jīng)根型頸椎病患者的疼痛，改善臨床癥狀，療效較好，但治療組的上述作用優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，定位牽旋復(fù)位法與量化定位角度牽引治療均可改善神經(jīng)根型頸椎病患者癥狀，但定位牽旋復(fù)位法的治療效果更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。