趙國(guó)政，劉淑萍，李 利，陳 曉，李 森，鄒志康

軍事飛行員作為特殊的職業(yè)群體，必須經(jīng)過(guò)科學(xué)、嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)選拔后才能入選。但由于既往招飛醫(yī)學(xué)選拔受條件所限，超聲心動(dòng)圖檢查并未全面開(kāi)展，導(dǎo)致先天性心臟病漏診情況時(shí)有發(fā)生[1-2]。2010年1月—2020年9月共診治、鑒定分流型先天性心臟病飛行員15例，現(xiàn)對(duì)其超聲特征及診治、鑒定情況總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2010年1月—2020年9月，因分流型先天性心臟病入我院診治、鑒定的飛行員，共15例，均為男性，年齡22～47歲，飛行總時(shí)間110～6 000 h。其中駕駛機(jī)種為殲擊機(jī)的7例、武裝直升機(jī)4例、運(yùn)輸機(jī)3例、教練機(jī)1例。

1.2 方法 對(duì)15例飛行員按年齡、先天性心臟病種類(lèi)、超聲特征、封堵器大小、機(jī)種、治療前飛行時(shí)間、鑒定結(jié)論、治療后飛行時(shí)間等信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 患病飛行員基本情況 15例分流型先天性心臟病飛行員，年齡集中在21～40歲（占93.3%）。其中房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）13例、室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）1例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）1例，除VSD飛行員偶有劇烈活動(dòng)后氣促感外，其余飛行員平時(shí)能耐受各種訓(xùn)練，活動(dòng)時(shí)無(wú)不適癥狀，均為年度體檢或改裝體檢時(shí)經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確診。年度體檢或改裝體檢時(shí)，14例飛行員心電圖正常，1例ASD心電圖為不完全性右束支阻滯、心電軸右偏；9例飛行員各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，4例ASD胸骨左緣第2、3肋間可聞及1/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，1例VSD胸骨左緣第3肋間可聞及Ⅲ/6級(jí)、較粗糙、收縮期雜音，1例PDA肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及持續(xù)性隆隆樣雜音。

2.2 患病飛行員超聲特征 15例分流型先天性心臟病缺損大小為2～18 mm，彩色多普勒顯示存在左向右分流。12例ASD均為中央繼發(fā)孔型，7例缺損較大（10～18 mm）ASD伴右心增大，5例伴有三尖瓣少量反流。1例VSD為膜周部室間隔缺損，伴左室增大。VSD和PDA缺損較小，均為2 mm（表1）。

表1 15例飛行員分流型先天性心臟病超聲特征及診治鑒定情況

2.3 患病飛行員診治及鑒定情況 15例患病飛行員封堵器介入治療后多次超聲檢查均無(wú)殘余分流，封堵器無(wú)移位或脫落。地面觀察3～12個(gè)月后進(jìn)行專(zhuān)家鑒定顯示：1例失訪；1例因地面觀察時(shí)間短，結(jié)論為暫時(shí)飛行不合格；1例因飛行訓(xùn)練中易出現(xiàn)突發(fā)頭暈，結(jié)論為飛行不合格；12例原機(jī)種或限雙座機(jī)的，結(jié)論為飛行合格。在12例鑒定合格飛行員中，治療后有2例失訪，2例因剛過(guò)觀察期暫未參加飛行訓(xùn)練，8例治療后飛行時(shí)間為80～700 h。

3 討論

軍事飛行員的選拔、培養(yǎng)耗費(fèi)了大量的人力、物力、財(cái)力，尤其是21～40歲的飛行員，身體素質(zhì)好、飛行經(jīng)驗(yàn)豐富，正處于飛行事業(yè)的巔峰期[3]，如果因可控因素造成巔峰期飛行員限機(jī)種飛行或停飛，這無(wú)疑是軍隊(duì)的巨大損失。

空軍自主招飛以來(lái)，由于招飛時(shí)限、儀器設(shè)備等條件限制，超聲心動(dòng)圖并未作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，參檢學(xué)員僅在心臟聽(tīng)診雜音、心電圖電軸偏轉(zhuǎn)超標(biāo)或放射檢查發(fā)現(xiàn)心影可疑異常者，才進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖檢查[4]，導(dǎo)致部分先天性心臟病受檢者漏診。本研究中15例患病飛行員均為招飛醫(yī)學(xué)選拔時(shí)漏診，包括13例ASD，多為中小型ASD，其中8例（61.5%）為≤10 mm的小型ASD，另有1例VSD和PDA，缺損為2 mm。其日常訓(xùn)練、飛行時(shí)無(wú)不適癥狀，心電圖檢查也多為正常，在招飛及成飛后多次常規(guī)體檢并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心臟異常，分析可能原因有：大型ASD或復(fù)雜型先天性心臟病雜音明顯，招飛醫(yī)學(xué)選拔時(shí)已被檢出淘汰；中小型ASD，未造成顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變，聽(tīng)診時(shí)雜音不明顯，或招飛內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，個(gè)別輕微雜音未聞及，沒(méi)有進(jìn)一步檢查心臟超聲，造成漏診；VSD和PDA雜音相對(duì)顯著，但缺損較小時(shí)，由于招飛時(shí)間緊張，或限于招飛超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足、彩超儀器設(shè)備老舊，未能鑒別出少量的分流，造成漏診；部分心電圖檢查發(fā)現(xiàn)電軸偏轉(zhuǎn)超標(biāo)，但未結(jié)合超聲心動(dòng)圖檢查，造成漏診；少數(shù)飛行員招飛及成飛后常規(guī)體檢從未做過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查。招飛醫(yī)學(xué)選拔是現(xiàn)役飛行員的唯一來(lái)源，而飛行員又是空中戰(zhàn)斗力的主體，為嚴(yán)把飛行員入口關(guān)，最大可能降低先天性心臟病漏診率，鑒于以上原因，筆者建議：增加招飛超聲醫(yī)師人數(shù)，超聲醫(yī)師必須通過(guò)招飛資質(zhì)認(rèn)證，且具備豐富的超聲心動(dòng)圖檢查經(jīng)驗(yàn)；更換招飛體系已服役10年之久的彩色超聲儀器設(shè)備，提高儀器分辨率，方能提高篩查精準(zhǔn)度和工作效率；對(duì)招飛及成飛飛行員全面開(kāi)展超聲心動(dòng)圖檢查，與心臟聽(tīng)診、心電圖和放射檢查形成多維度篩查網(wǎng)，降低先天性心臟病漏診率；為防止心腔大小正常、分流不易鑒別的小型ASD等先天性心臟病漏診，在常規(guī)心臟切面的基礎(chǔ)上，必須觀察胸骨旁四腔切面和劍突下兩房切面。

隨著介入封堵技術(shù)的發(fā)展，先天性心臟病的治療方式已發(fā)生質(zhì)的轉(zhuǎn)變，目前臨床已經(jīng)利用介入封堵技術(shù)治愈眾多先天性心臟病患者[5-7]，我院先天性心臟病飛行員介入封堵治療后的成功放飛也逐漸積累了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)[8-9]。本研究中，15例患病飛行員經(jīng)封堵器介入治療后地面觀察3～12個(gè)月，觀察期間鼓勵(lì)飛行員積極進(jìn)行適應(yīng)性體能訓(xùn)練，主要加強(qiáng)下肢及腹部肌肉鍛煉，以保持抗荷耐力，觀察隨訪期應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估：①高G值作用下封堵器是否脫落。封堵器脫落、移位發(fā)生率為0.24%～1.44%[10]，從既往經(jīng)驗(yàn)及觀察情況看，介入治療6個(gè)月后，封堵器表面被心肌細(xì)胞覆蓋與局部房間隔緊密結(jié)合，且封堵器質(zhì)量輕、彈性大，即使飛行員受到高G值作用，封堵器脫落或撕裂的可能性都較小。本研究中12例治愈飛行員放飛前的離心機(jī)檢查和1例殲-7E飛行員700 h、1例蘇-27飛行員200 h的安全飛行都證實(shí)了這點(diǎn)；②介入治療后是否出現(xiàn)心律失常。先天性心臟病患者傳導(dǎo)系統(tǒng)可能存在先天異常，加之封堵器為異物，可對(duì)局部心肌組織產(chǎn)生刺激，會(huì)導(dǎo)致室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)房早、房顫或房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)[11]。有研究認(rèn)為，正加速度影響下室性心動(dòng)過(guò)速、房顫等心律失常易導(dǎo)致空中突發(fā)失能[12]，危及飛行安全。因此，治愈飛行員放飛前要排除失能性心律失常[13]，必要時(shí)可進(jìn)行空中動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，以取得安全放飛的足夠證據(jù)。先天性心臟病飛行員介入封堵治療及航空醫(yī)學(xué)鑒定后，運(yùn)輸機(jī)、直升機(jī)飛行員仍需副駕駛等限制飛行觀察，而殲擊機(jī)飛行員需雙座機(jī)等限制飛行觀察，以判斷其治療后封堵器的穩(wěn)定性、抗荷耐力的恢復(fù)情況以及飛行訓(xùn)練對(duì)疾病的影響等。當(dāng)達(dá)到飛行合格要求后可取消限制飛行觀察，并進(jìn)行長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)隨訪。本研究中15例患病飛行員的診治及鑒定過(guò)程積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，也延長(zhǎng)了先天性心臟病飛行員的職業(yè)生涯，對(duì)保持軍隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力具有十分重要的意義。

綜上所述，分流型先天性心臟病是飛行員中常見(jiàn)的先心病類(lèi)型，由于其無(wú)明顯體征和臨床癥狀，容易出現(xiàn)漏診，為嚴(yán)把飛行員入口關(guān)，飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔階段應(yīng)全面開(kāi)展超聲心動(dòng)圖檢查。介入封堵治療飛行員分流型先天性心臟病成功率高，治療后封堵器穩(wěn)定，經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察隨訪及航空醫(yī)學(xué)鑒定不影響飛行者，可準(zhǔn)予飛行合格。