基于行為安全2-4模型的大眾滑雪事故行為原因分析

楊志林

(吉林化工學(xué)院 體育教學(xué)部，吉林 吉林 132022)

據(jù)研究顯示，2019年我國滑雪人數(shù)同比增長6.9%[1]。隨著滑雪人數(shù)的增多，滑雪安全問題也日益凸顯，哈爾濱融創(chuàng)雪世界和崇禮區(qū)密苑云頂滑雪事故的發(fā)生暴露出大眾對滑雪安全守則和滑雪警示標(biāo)志的忽視，以及滑雪場安全管理的欠缺。面對事故的發(fā)生，首先想到的是滑雪場安全管理問題，但滑雪者自身是否也存在過錯。司法實(shí)踐中我國滑雪傷害事故中約有69.11%的案例中滑雪者存在過錯，其中主要原因是滑雪者未遵守滑雪者行為規(guī)范[2]?；┱咴诒Ｗo(hù)自己和同伴的安全方面起著重要作用[3]。有研究認(rèn)為大眾滑雪者自身生理?xiàng)l件與滑雪場安全檢查與措施、天氣環(huán)境是大眾滑雪運(yùn)動傷害發(fā)生的根本因素，滑雪者的滑雪行為與滑雪場環(huán)境為間接因素[4]。而雪道警示標(biāo)識設(shè)置缺乏、雪道與安全網(wǎng)問題是產(chǎn)生滑雪事故的主要原因[5]。也有學(xué)者認(rèn)為滑雪者自身技術(shù)、滑雪場設(shè)施及裝備防護(hù)不足、滑雪運(yùn)動的相關(guān)保障制度建設(shè)落后是導(dǎo)致大眾滑雪運(yùn)動事故發(fā)生的主要原因[6]。

相關(guān)學(xué)者主要運(yùn)用調(diào)查法和文獻(xiàn)資料對大眾滑雪事故發(fā)生原因進(jìn)行分析，但鮮有從行為原因方面研究事故發(fā)生規(guī)律，由此也就缺少了大眾滑雪不安全行為產(chǎn)生、滑雪場安全管理和大眾滑雪安全文化之間的關(guān)系分析。鑒于此，本研究擬運(yùn)用行為安全2-4模型分析中國裁決網(wǎng)公示的53例大眾滑雪事故案例，研究導(dǎo)致大眾滑雪事故發(fā)生的個(gè)人行為層面和組織行為層面的原因，進(jìn)而建立大眾滑雪事故行為原因分析模型，以期有效預(yù)防大眾滑雪事故的發(fā)生，為大眾滑雪安全提供指導(dǎo)依據(jù)，減少滑雪場的事故損失。

一、行為安全2-4模型

行為安全2-4模型[7]是通用事故分析方法既可用于事故原因分析，又可用于事故預(yù)防對策設(shè)計(jì)。事故的各種行為原因都顯示在模型中，并有明確定義。此模型已經(jīng)在建筑施工安全、煤礦安全管理、企業(yè)安全培訓(xùn)中廣泛應(yīng)用。見圖1。

圖1 行為安全 2-4模型

二、大眾滑雪個(gè)人層面事故行為原因分析

(一)一次性行為分析

1.人的不安全動作分析

2-4模型認(rèn)為不安全動作是指引起當(dāng)次事故或者與當(dāng)次事故發(fā)生有重要關(guān)系的動作[8]。而不安全動作的發(fā)生不只是事故引發(fā)者，還包括組織內(nèi)其他人員。事故引發(fā)者的不安全動作在時(shí)間上離事故最近，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，其他人員的不安全動作會對事故產(chǎn)生影響，為當(dāng)次事故的發(fā)生留下隱患。本文依據(jù)此原則進(jìn)行不安全動作分析，因此，將動作的發(fā)出者分為滑雪者、雪場工作人員、雪場教練，并結(jié)合行為安全2-4模型進(jìn)行不安全動作分析，分析得出99個(gè)不安全動作，分為21類。其中59個(gè)不全動作由滑雪者發(fā)出，36個(gè)不安全動作由滑雪場工作人員發(fā)出，4個(gè)不安全動作有雪場教練發(fā)出，見表1。每一類不安全動作的出現(xiàn)頻次均可為預(yù)防事故提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

表1 大眾滑雪事故中不安全動作分析

從表1中看出，未控制速度、保持合理的安全距離的事故頻次最高，發(fā)生率為37.28%。因雪場工作人員未對不同年齡及不同體質(zhì)的滑雪人員，進(jìn)行相關(guān)的滑雪引導(dǎo)，技術(shù)操作的講解及對存在的安全風(fēng)險(xiǎn)的特別提示而導(dǎo)致事故發(fā)生，事故發(fā)生率為58.33%。因此，滑雪中能夠控制速度和保持全距離是控制事故最有效的安全動作，滑雪如同駕駛，控制速度永遠(yuǎn)是保障安全最有效的行為。在高處垂直下降同樣危險(xiǎn)[9]。因此，正確認(rèn)識自身滑雪水平，有效佩戴護(hù)具，加強(qiáng)雪場工作人員安全培訓(xùn)，在確保大眾滑雪運(yùn)動安全中也起著重要作用。

2.物的不安全狀態(tài)分析

不安全物態(tài)是指引起當(dāng)次事故或者對當(dāng)次事故的發(fā)生有重要影響的物態(tài)，它由不安全動作產(chǎn)生或者習(xí)慣性行為激活[10]。事故的引發(fā)不只有人的原因，還有物的原因，2-4模型中不安全物態(tài)以是否存在違章、是否曾造成事故和是否具有高風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)規(guī)章和事故案例進(jìn)行識別。本文大眾滑雪不安全物態(tài)內(nèi)容按照2-4模型依據(jù)《中國滑雪場所管理規(guī)范(2017年修訂版)》和滑雪事故案例進(jìn)行識別。得出導(dǎo)致滑雪事故的常見不安全物態(tài)共19個(gè)，分為10類，見表2。大眾滑雪不安全物態(tài)出現(xiàn)頻次較高，導(dǎo)致事故發(fā)生最多的是防護(hù)網(wǎng)未能起到有效的保護(hù)作用、雪道不平整、雪板有冰、滑雪道未有警示標(biāo)志和明顯區(qū)分這4方面，占比為68.42%。

表2 滑雪事故常見不安全物態(tài)情況分析

(二)習(xí)慣性行為分析

習(xí)慣性行為主要包括安全知識、安全意識、安全習(xí)慣、安全生理、安全心理五個(gè)方面?；┌踩?xí)慣的分析需要了解滑雪者以往長期的行為狀態(tài)，僅根據(jù)案例內(nèi)容不容易獲取滑雪者的安全心理和安全生理的狀態(tài)以及變化過程。因此，分析滑雪者安全知識掌握和安全意識是習(xí)慣性行為原因的主要內(nèi)容。

通過分析53例大眾滑雪事故，得到安全知識不足的原因有5類，共33項(xiàng)，見表3。從表3可以看出，滑雪中對安全距離掌握的安全知識欠缺最多，事故發(fā)生率為48.48%?；┦歉呶＿\(yùn)動，分析發(fā)現(xiàn)佩戴護(hù)具、忘系鞋帶等安全知識不足導(dǎo)致事故發(fā)生率為24.24%，因缺乏對滑雪安全準(zhǔn)則知識，在雪道上停留或行走、導(dǎo)致事故發(fā)生率為18.18%。

表3 滑雪事故常見安全知識不足分析

結(jié)合案例分析得出滑雪者安全意識淡薄主要體現(xiàn)在未能對自身滑雪水平有足夠認(rèn)識，未對滑雪的高風(fēng)險(xiǎn)性有警覺性，初學(xué)者進(jìn)入中級雪道滑雪，無法適應(yīng)雪道內(nèi)滑行條件和未能控制滑雪速度導(dǎo)致受傷?；﹫龉ぷ魅藛T的安全意識不足，體現(xiàn)在未設(shè)置警示、未對不同人群的滑雪者疏導(dǎo)等，其原因在于滑雪場一線操作人員的安全意識不足造成，未形成風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知?；﹫鼋叹毼唇邮馨踩逃嘤?xùn)。

三、大眾滑雪組織層面事故行為原因分析

因滑雪事故案例內(nèi)容有限，本研究對組織層面指導(dǎo)行為原因(根源原因)不展開研究，只對組織層面的行為原因，即根本原因進(jìn)行研究。行為安全2-4模型認(rèn)為安全管理體系缺欠是引發(fā)事故的根本原因，包括安全方針、安全管理組織結(jié)構(gòu)、體系文件(程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書)等，在識別過程中，要重點(diǎn)關(guān)注程序文件的建立及執(zhí)行情況[11]。滑雪事故的根本原因其實(shí)就是組織內(nèi)成員對場所管理規(guī)范的執(zhí)行不力導(dǎo)致。

分析53例大眾滑雪事故案例得出，安全管理體系欠缺34項(xiàng)，共3類，見表4。安全管理體系中滑雪場工作人員安全操作規(guī)程缺乏出現(xiàn)31次，占比最大，為91.17%。對滑雪場工作人員安全操作規(guī)程的欠缺進(jìn)一步分析，具體情況見表5，發(fā)現(xiàn)滑雪場工作人員安全操作欠缺導(dǎo)致對入場人員未盡到安全保障義務(wù)。

表4 大眾滑雪事故常見安全管理體系缺乏分析

表5 大眾滑雪事故常見工作人員安全操作規(guī)程缺乏分析

《中國滑雪場所管理規(guī)范(2017年修訂版)》中規(guī)定滑雪場有提供安全提醒告知義務(wù)，確保服務(wù)產(chǎn)品安全的義務(wù)[12]。

分析發(fā)現(xiàn)因滑雪場工作人員安全操作欠缺導(dǎo)致未盡到安全保障義務(wù)，事故發(fā)生率為54.83%。由此看出，滑雪場配齊有資質(zhì)的指導(dǎo)員、救助員、巡邏員，制定安全操作規(guī)范對大眾滑雪事故預(yù)防至關(guān)重要。

四、構(gòu)建大眾滑雪事故行為原因分析模型

根據(jù)以上研究分析，結(jié)合行為安全2-4模型，構(gòu)建大眾滑雪事故行為原因分析模型，見表6。

表6 大眾滑雪事故行為原因分析模型

滑雪場所可以依據(jù)該模型開展滑雪安全文化建設(shè)，建立可操作的滑雪安全管理體系，進(jìn)而使組織成員獲取滑雪相關(guān)安全知識，提高滑雪安全意識，形成良好的滑雪安全習(xí)慣，最終避免不安全行為發(fā)生，達(dá)到預(yù)防滑雪事故的目的。

五、結(jié) 語

通過事故致因理論從不安全動作、不安全物態(tài)、習(xí)慣性行為、安全管理、安全文化層層分析滑雪事故發(fā)生原因，從一次性行為和習(xí)慣性行為分析得出，未采取必要的減速措施控制滑行速度，亦未與前方滑行人員保持合理的安全距離是導(dǎo)致大眾滑雪事故發(fā)生最多的不安全行為；不安全物態(tài)中出現(xiàn)頻次最高的是防護(hù)網(wǎng)未能起到有效的保護(hù)、阻攔作用；滑雪事故的根源原因是大眾滑雪安全文化不完善導(dǎo)致。