苗兆帆 張強(qiáng) 楊秀清

（1.北京市朝陽(yáng)區(qū)三間房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 100024；2.北京市通州區(qū)甘棠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；3北京市通州區(qū)永樂(lè)店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

1 前言

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是當(dāng)前臨床上常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，患者的死亡率較高。COPD發(fā)病與患者肺部氣流流通受限有關(guān)，老年人群發(fā)生該疾病的概率較大[1-2]。近幾年臨床研究顯示，COPD患者接受吸入糖皮質(zhì)激素不僅有效緩解臨床癥狀，而且還有助于降低患者疾病加重風(fēng)險(xiǎn)。但良好的服藥依從性是確保療效的前提，有研究表明，COPD患者的吸入治療的順應(yīng)性較低[3-4]。本文對(duì)影響COPD患者吸入藥物的治療依從性進(jìn)行分析，并探討提高患者治療依從性的有效方法，以期為相關(guān)人員提供參考。

2 資料與方法

2.1 一般資料

選取2019年2月—2020年12月，在北京市朝陽(yáng)市三間房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京市通州區(qū)甘棠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和北京市通州區(qū)永樂(lè)店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的COPD患者123例。其中，男性患者99例，女性患者24例，平均年齡（68.30±2.20）歲；平均病程（12.40±1.10）年。所有患者均接受隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率100.00%。

患者均在三級(jí)醫(yī)院診治，均滿(mǎn)足中華醫(yī)學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔邮芸咕幬铩⒅夤苁鎻垊?、祛痰藥等常規(guī)治療，還接受吸入性布地奈德混懸液2ml聯(lián)合吸入性異丙托溴銨2 ml霧化吸入，3次/d。穩(wěn)定期患者給予沙美特羅/氟替卡松干粉吸入劑（50g∶250g），1吸/次，2次/d；或使用布地奈德/福莫特羅吸入劑（160 g∶4.5 g），2吸/次，2次/d聯(lián)合噻托溴銨粉霧劑（18 g）1粒，1次/日。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)精神疾病及心理疾??；近1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)精神藥品；具有一定的閱讀理解能力；神志清楚；本人愿意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、心、腎、腦等功能?chē)?yán)重障礙者；妊娠或哺乳期女性；不配合調(diào)查或資料不完整者。

2.2 方法

2.2.1 調(diào)查表

參考相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本科室多年總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，并向呼吸科專(zhuān)家咨詢(xún)后設(shè)計(jì)調(diào)查表。調(diào)查表包括性別、年齡、COPD病程、吸入治療的方案、依從性、影響依從性的參數(shù)（藥物作用不大、忘記服藥、經(jīng)濟(jì)困難、未掌握吸入治療方法）及對(duì)藥物吸入治療方法掌握情況。其中依從性主要是指患者根據(jù)醫(yī)囑服用藥物的程度，使用依從性指數(shù)（compliance index，CI）進(jìn)行評(píng)估，依從性好：CI＞85.0%；一般：CI 60.0%～85.0%；差：CI＜60.0%。調(diào)查表的信效度良好，信度系數(shù)為0.86。依從性較好=依從性好+依從性一般，依從性較差=依從性差。

2.2.2 調(diào)查方法

從醫(yī)院處獲得COPD患者的信息，在患者出院6個(gè)月后對(duì)其進(jìn)行隨訪(fǎng)，在確認(rèn)患者對(duì)調(diào)查表的各項(xiàng)內(nèi)容均知悉后，由患者自行完成調(diào)查表。通過(guò)計(jì)算患者出院后服用藥物的劑量計(jì)算CI，判斷其依從性。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件，卡方檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或（%）表示。t檢驗(yàn)計(jì)量資料，計(jì)量資料采用（±s）表示，P＜0.05表明差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 住院期間與出院后患者依從性情況分析

住院期間患者的依從性比出院后高（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 住院期間與出院后患者依從性情況分析（例）

3.2 影響患者出院后吸入治療依從性的因素分析

單因素分析顯示，依從性較好組和依從性較差組的家庭人均收入、認(rèn)為藥物作用不大、忘記服藥、經(jīng)濟(jì)困難、未掌握吸入治療方法、害怕服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)和頻繁去醫(yī)院開(kāi)藥麻煩存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見(jiàn)表2。將表2存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)分別賦值，以依從性作為因變量，多因素分析顯示，認(rèn)為藥物作用不大、忘記服藥、經(jīng)濟(jì)困難、未掌握吸入治療方法是影響患者吸入治療依從性的重要因素（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表2 影響患者出院后吸入治療依從性的單因素分析

表3 影響患者吸入治療依從性的多因素分析

3.3 患者藥物吸入治療方法掌握情況分析

123例COPD患者中，掌握吸入劑分類(lèi)及藥理作用的患者33例（26.83%）；正確掌握吸入方法的患者45例（36.59%）。其中獲取吸入方法的途徑來(lái)自于醫(yī)護(hù)人員的患者為42例（93.33%）；來(lái)自于說(shuō)明書(shū)的患者為3例（6.67%）。

4 討論

COPD臨床表現(xiàn)主要為氣流受限、氣道合并有慢性炎癥、肺功能明顯下降、氣流受限、肺充氣過(guò)度，出現(xiàn)勞力性呼吸困難，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)耐力，老年人群發(fā)病率較高。臨床治療COPD主要通過(guò)吸入給予糖皮質(zhì)激素來(lái)減輕氣道炎癥、抗感染、解除支氣管平滑肌痙攣等。因治療COPD的周期較長(zhǎng)，良好的治療依從性可明顯改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。但臨床研究顯示，部分患者對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素治療的依從性較差，增加了COPD的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，一定程度低影響了治療效果。本文研究結(jié)果顯示，住院期間患者對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素治療的依從性可達(dá)到100.00%，但出院后，依從性明顯降低，超過(guò)30%的患者依從性較差。因而探討影響COPD患者對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素治療的依從性的相關(guān)因素，并采取有效地措施針對(duì)性地處理，有助于提高患者治療依從性，確保治療效果，改善預(yù)后[5]。

經(jīng)單因素和多因素分析顯示，導(dǎo)致患者對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素治療依從性較低的因素較多，其中認(rèn)為藥物作用不大、忘記服藥、經(jīng)濟(jì)困難是影響患者依從性的主要因素，與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[6-8]。由于部分患者對(duì)疾病與藥物的認(rèn)識(shí)不足，錯(cuò)誤地認(rèn)為只在急性期積極接受治療即可，在穩(wěn)定期無(wú)需持續(xù)服藥，可停藥或減藥。另外，單因素分析亦顯示，由于掌握的知識(shí)有限，患者對(duì)吸入激素類(lèi)藥物存在誤區(qū)，認(rèn)為長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物會(huì)產(chǎn)生糖尿病、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍、痤瘡、向心性肥胖等激素不良反應(yīng)，為降低各種不良反應(yīng)的發(fā)生，一旦臨床癥狀有所緩解則拒絕按醫(yī)囑長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。

在隨訪(fǎng)中，本文研究也發(fā)現(xiàn)部分患者沒(méi)有正確掌握使用吸入裝置的使用方法，一定程度降低了療效進(jìn)而影響到患者的依從性。除認(rèn)知誤區(qū)及吸入操作等因素，本文研究還顯示，COPD患者的病變具有病程長(zhǎng)和易反復(fù)等特點(diǎn)，而吸入制劑的費(fèi)用相對(duì)較高，治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較重，部分患者會(huì)因經(jīng)濟(jì)條件方面的考量而減少或自行停用藥物[4]。此外還有部分患者對(duì)治療的重視度較低、年齡偏大時(shí)常忘記服用藥物或用藥不規(guī)律等，均影響到治療依從性。

為更好地提高COPD患者藥物治療依從性，確保治療效果，改善患者預(yù)后，針對(duì)影響COPD患者吸入糖皮質(zhì)激素依從性的影響因素，可從4個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)。

（1）加強(qiáng)健康教育。本研究結(jié)果顯示，123例COPD患者中，僅33例患者掌握吸入劑分類(lèi)及藥理作用，可見(jiàn)患者對(duì)COPD及服用的藥物的認(rèn)知不足，建議根據(jù)患者的年齡和受教育程度，社區(qū)全科醫(yī)生通過(guò)社區(qū)活動(dòng)、義診或復(fù)診等方式，定期為患者及患者家屬講解COPD疾病發(fā)生原因、治療方法、注意事項(xiàng)等，提高患者對(duì)疾病及藥物治療的認(rèn)識(shí)，減少不良情緒。同時(shí)告知患者堅(jiān)持服藥的重要性，講解吸入治療的優(yōu)勢(shì)，提高患者對(duì)吸入治療的依從性，尤其需向患者或家屬?gòu)?qiáng)化糖皮質(zhì)激素吸入治療的機(jī)制，如糖皮質(zhì)激素有助于松弛氣道平滑肌、抗炎等作用。如本研究結(jié)果所示，住院期間，COPD患者的依從性較高，而出院后COPD患者的依從性顯著降低，可見(jiàn)醫(yī)護(hù)人員的積極督促患者按時(shí)按量接受吸入治療具有顯著的臨床意義。

（2）護(hù)理人員耐心示范。本研究結(jié)果顯示，123例患者中，正確掌握吸入方法的患者僅45例（36.59%），獲取吸入方法的途徑主要來(lái)自于醫(yī)護(hù)人員，可見(jiàn)護(hù)理人員的示范指導(dǎo)有助于提高患者的依從性。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)分步驟講解，向患者示范正確的吸入治療方式，指導(dǎo)患者掌握正確的吸入技術(shù)、吸入藥物裝置安裝，讓患者重復(fù)步驟與操作，對(duì)操作中存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)糾正，確保每位患者均可以學(xué)會(huì)正確的吸入治療方式，每位患者可準(zhǔn)確無(wú)誤的使用吸入方式后結(jié)束教學(xué)，同時(shí)告知患者在吸入藥物治療后要漱口，減少藥物在口腔中的殘留，以免影響飲食飲水。對(duì)于獨(dú)立完成吸入操作的患者，需培訓(xùn)家屬掌握。

（3）適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行呼吸鍛煉。在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，讓患者掌握正確的呼吸鍛煉方法，基于患者的肺功能情況，為患者制定有針對(duì)性、科學(xué)合理的呼吸鍛煉方法、時(shí)間、強(qiáng)度，確保鍛煉適宜。

（4）社會(huì)支持。呼吁家庭及社會(huì)給予COPD患者給予更多的幫助、理解及鼓勵(lì)，最大程度地緩解COPD患者的身心痛苦，讓患者積極接受治療，提高生活質(zhì)量[9]。

綜上所述，影響COPD患者吸入治療依從性的原因較多，根據(jù)影響患者吸入糖皮質(zhì)激素治療依從性的因素，給予針對(duì)性的干預(yù)，有助于提高治療效果與依從性。但本文研究還有不足之處，如納入的案例相對(duì)較少，隨訪(fǎng)時(shí)間也相對(duì)有限等，今后我們將會(huì)收集更多患者資料進(jìn)行研究，以確保研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，為COPD患者服藥依從性的研究提供參考。