俞金新 啟東市第二人民醫(yī)院

引言

在我國行政體制中，公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，是由政府投資全部或部分享受國家財政補貼和稅收優(yōu)惠的，以醫(yī)療為主的服務(wù)性機構(gòu)。公立醫(yī)院并不以營利和增值為目的，而是以提供公益服務(wù)為宗旨。為了確保國有資產(chǎn)的穩(wěn)定性和安全性，讓國有資產(chǎn)在愛民惠民的過程中發(fā)揮應(yīng)有的效益，就必須要強化公立醫(yī)院會計內(nèi)部控制制度建設(shè)。這是時代改革的需要，也是公立醫(yī)院參與市場競爭的迫切需要。本文通過對財務(wù)管理和會計工作在公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略中的實際活動分析，探討會計內(nèi)部控制制度建設(shè)過程中存在的問題和完善的思路對策，以規(guī)避風(fēng)險健康發(fā)展。更好地為人民大眾服務(wù)。

一、公立醫(yī)院財務(wù)與會計

財務(wù)管理是公立醫(yī)院戰(zhàn)略管理的核心，以決策計劃和控制力為主要職能，其本質(zhì)是創(chuàng)造價值的過程。需要注意的是，公立醫(yī)院的財務(wù)管理并不是傳統(tǒng)意義上的經(jīng)濟價值，而是更側(cè)重于社會價值，并具有一定的風(fēng)險性。良好的財務(wù)管理需要管理者的實踐經(jīng)驗、判斷能力和推理能力，不僅需要分析過去，控制現(xiàn)在，更注重利用會計資料和信息數(shù)據(jù)進行預(yù)測和規(guī)劃未來。會計是財務(wù)的基礎(chǔ)，會計基礎(chǔ)就是財務(wù)基礎(chǔ)，如果會計基礎(chǔ)坍塌，那么財務(wù)管理就會陷入混亂。反之，如果財務(wù)制度一旦出現(xiàn)閃失，那么會計工作的風(fēng)險概率將會大大增加。

公立醫(yī)院會計工作的目的是真實準確地反映醫(yī)院運營過程中的財務(wù)要素在各個環(huán)節(jié)上的分布、使用及消耗情況，定期向財務(wù)報告相關(guān)數(shù)據(jù)和運營成果質(zhì)量。會計的日常事務(wù)以做賬、記賬、算賬和整理數(shù)據(jù)資料為主，有固定的循環(huán)工作程序，從制作憑證、登記賬簿、到編制財務(wù)報告，都有相應(yīng)的規(guī)定程序，一般不得隨意變更數(shù)據(jù)內(nèi)容或顛倒工作順序，核算和監(jiān)督是其主要職能。公立醫(yī)院會計實行基金制的會計原則，對資金的使用有嚴格的管理要求，以提高社會醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平為目的。因此，會計核算以反映各項基金按預(yù)期目標的運用結(jié)果為主，以收支結(jié)余核算為中心，并不要求成本或盈虧結(jié)算，更側(cè)重于正確反映各個會計期間實現(xiàn)的收入和應(yīng)負擔(dān)的費用。公立醫(yī)院的會計記賬基礎(chǔ)實行權(quán)責(zé)發(fā)生制，這為公立醫(yī)院會計內(nèi)部控制制度建立增加了重要籌碼。

二、公立醫(yī)院會計內(nèi)部控制制度建設(shè)存在的問題

隨著醫(yī)療機構(gòu)體制改革的不斷深入，會計內(nèi)部風(fēng)險控制制度的建設(shè)越來越引起社會各界高度重視。多年來這一制度不斷推進與完善，為規(guī)范會計行為，保障財務(wù)活動的有序進行和國有資產(chǎn)的安全起到了極大的促進作用，但是在會計內(nèi)部控制制度系統(tǒng)化建設(shè)方面，還存在著一些不容忽視的具體問題，有待于加強和改善。

（一）管理層忽視內(nèi)控制度建設(shè)

由于體制賦予的優(yōu)越性，大部分公立醫(yī)院缺乏風(fēng)險意識，在風(fēng)險制度的建立和執(zhí)行上容易浮于表面，管理層大多只關(guān)注財務(wù)報告的結(jié)果呈現(xiàn)，對于會計業(yè)務(wù)過程關(guān)注較少。公立醫(yī)院的戰(zhàn)略管理涉及績效成本、人力資源和供應(yīng)鏈以及醫(yī)療服務(wù)效益等方面。這需要良好的全面預(yù)算管理和會計業(yè)務(wù)風(fēng)險控制才能夠?qū)崿F(xiàn)。但由于忽視內(nèi)控建設(shè)，醫(yī)院內(nèi)部欠缺相互制衡、綜合平衡、自動自發(fā)的管理機制，運營成本動態(tài)和風(fēng)險控制的認知程度不足，影響其內(nèi)部控制精致度的建設(shè)水平。

（二）財務(wù)管理制度的執(zhí)行力不足

現(xiàn)在大多公立醫(yī)院的財務(wù)管理制度已經(jīng)趨于完善，但在具體執(zhí)行過程中往往流于形式，偏離制度軌道，形成一些管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)。比如少數(shù)領(lǐng)導(dǎo)個人意志較強，雖有完善的預(yù)算編制，但在執(zhí)行中受領(lǐng)導(dǎo)的干涉較多，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行隨意性大，部分費用在預(yù)算編制之外發(fā)生，甚至巧立名目進行核銷。從嚴格的會計控制程序來講，應(yīng)該是事前有計劃，事中有監(jiān)督，事后有反饋，但一些公立醫(yī)院不能嚴格遵守制度規(guī)范。比如沒有得到充分論證和考核就進行計劃外采購，導(dǎo)致購置的設(shè)備使用效率不高，造成一定的閑置和浪費，使資金效益大打折扣。另外，預(yù)算編制的盲目性也會導(dǎo)致預(yù)算與執(zhí)行脫節(jié)。部分公立醫(yī)院在編制預(yù)算時，往往僅憑個人經(jīng)驗，忽視單位發(fā)展需求，缺乏科學(xué)依據(jù)，預(yù)算內(nèi)容沒有細化到具體項目和各個部門，因此在執(zhí)行上具有過大的隨意性。

（三）內(nèi)部會計控制制度不完善

會計內(nèi)部控制制度是公立醫(yī)院管理的重要組成部分。會計內(nèi)部控制的內(nèi)容不應(yīng)該只局限于財務(wù)管理和領(lǐng)導(dǎo)層，應(yīng)延伸到醫(yī)院的各個職能部門，包括經(jīng)濟交易事項授權(quán)、不相容崗位業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)范、審計與復(fù)核的獨立性等制度。部分公立醫(yī)院沒有完全建立科學(xué)有效的控制制度。比如，在資金的循環(huán)過程中，不相容崗位職權(quán)的分離相當模糊，有些醫(yī)院甚至由出納人員獨自掌控單位公章和領(lǐng)導(dǎo)印鑒，出納與稽核混同，會計與出納資格檔案并存，出納與銀行的溝通、對賬的授權(quán)及方式等都缺乏相應(yīng)的制度規(guī)范。另外，在采購和支出審批制度方面，往往是一把手大權(quán)在握，對權(quán)限、程序、責(zé)任等都缺乏明確的制度約束和措施手段。這導(dǎo)致財務(wù)風(fēng)險的增大，使醫(yī)院因此蒙受經(jīng)濟損失。

（四）人力資源管理不規(guī)范影響制度建設(shè)

醫(yī)院的每一項政策、制度和措施都是由人員發(fā)起操作和控制。人的知識、智慧、經(jīng)驗以及努力程度，決定了相關(guān)制度建設(shè)的水平，人的思想境界是執(zhí)行這些制度實施的重要保證。公立醫(yī)院對人才的使用大多傾向于醫(yī)療技術(shù)的人才引進和培訓(xùn)，對財務(wù)會計人員的重視程度略遜于其他專業(yè)。還有部分公立醫(yī)院在人力資源管理上缺乏現(xiàn)代觀念和現(xiàn)代手段，在招聘和重要崗位上考核和競爭機制不完善，甚至一些利益牽涉和盤根錯節(jié)的人際關(guān)系形成人力資源潛規(guī)則，致使物不能盡其用，人不能盡其才。在這種情況下，人力資源不足，財務(wù)部門工作能力偏低，一些制度設(shè)立也顯得形式化，不能充分實施并發(fā)揮會計內(nèi)部控制的效能，由此引發(fā)一些公立醫(yī)院財務(wù)和會計內(nèi)部風(fēng)險的惡性循環(huán)。

三、加強公立醫(yī)院會計內(nèi)部控制制度建設(shè)的建議思考

（一）管理層提升會計內(nèi)部控制的重要性認識

公立醫(yī)院應(yīng)立足于當下發(fā)展的需求，服從區(qū)域醫(yī)療集團集中化管理，按授權(quán)審批制度執(zhí)行工作，在單位內(nèi)部建立健全內(nèi)部控制管理的組織架構(gòu)，充分發(fā)揮審計和紀檢部門的職能作用。加強對經(jīng)濟事項的事中和事后監(jiān)管，根據(jù)公立醫(yī)院的實際情況，建立完善的內(nèi)部會計控制制度和行之有效的執(zhí)行機制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要有強烈的責(zé)任意識、風(fēng)險意識和自律意識。帶頭遵守各項規(guī)章制度和財務(wù)會計內(nèi)部控制制度，加強對醫(yī)院全體職工的風(fēng)險管理教育，使人人具有風(fēng)險和危機意識，從而廣泛參與內(nèi)部控制的相互監(jiān)督，從環(huán)節(jié)上防范財務(wù)風(fēng)險。

（二）強化財務(wù)領(lǐng)域的人力資源管理

人力資源是公立醫(yī)院最寶貴的財富，因為醫(yī)院的一切資源都要依靠人力資源來調(diào)動和實現(xiàn)，作為公立醫(yī)院這種特殊性質(zhì)的，知識和技能型人才密集的組織，無論從管理、業(yè)務(wù)和財務(wù)的角度來看，都應(yīng)該重視人才的使用、選拔和培養(yǎng)。優(yōu)秀人才能為醫(yī)院的戰(zhàn)略目標實現(xiàn)出謀劃策，專業(yè)人才能在不同的部門和不同的崗位上發(fā)揮先鋒作用。會計人員在醫(yī)院實施內(nèi)部控制中具有雙重身份，一是會計職責(zé)，二是在數(shù)據(jù)上承擔(dān)著監(jiān)督執(zhí)行會計控制制度規(guī)范與否的重大責(zé)任。因此，會計作用的發(fā)揮程度直接關(guān)系到公立醫(yī)院會計內(nèi)部控制制度的執(zhí)行成效。在財務(wù)領(lǐng)域，特別是會計人員豐富的業(yè)務(wù)能力，崇高的道德情操，崇高的職業(yè)精神，能確保財務(wù)工作的真實和安全，從而規(guī)避一些內(nèi)外風(fēng)險。公立醫(yī)院的會計內(nèi)部控制，需要特別強調(diào)會計工作人員的綜合素質(zhì)。

（三）注重成本核算，有效控制風(fēng)險

新的政府會計制度對公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理和會計核算方法，預(yù)算報告和成本核算體系做了很大調(diào)整和優(yōu)化設(shè)計。醫(yī)院內(nèi)部控制的風(fēng)向標始終沒有改變，為了促進公立醫(yī)院加強成本核算控制，便于醫(yī)療主管部門了解、評價、監(jiān)督醫(yī)院的成本管理，新的政府會計制度嚴格要求公立醫(yī)院需要編制三類報表，即財務(wù)報表、決算報表和成本報表。公立醫(yī)院在建立會計內(nèi)部控制制度時，應(yīng)細化到各科室直接成本。臨床服務(wù)類科室全成本表把醫(yī)療耗材采購、入庫、出庫及核算放置于同一類核算系統(tǒng)之中，將成本分攤到臨床科室，管理成本也需要細化到公共成本進行分攤，這樣才能從源頭上遏制超預(yù)算的成本支出，確保會計內(nèi)部控制制度的實效性，有效防范公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險。

（四）以國家法律法規(guī)為依據(jù)加強建設(shè)

一般來講，公立醫(yī)院的基本職能是管理國家投入資產(chǎn)、醫(yī)療事務(wù)服務(wù)、財政撥款經(jīng)費管理和運營收入支出管理等事項。在建設(shè)過程中，應(yīng)該以國家相關(guān)法律法規(guī)和實時政策為依據(jù)，確保內(nèi)部控制制度具備原則性和約束力。會計內(nèi)部控制制度的建立必須覆蓋到每個部門和科室，以及管理者和每一個人的相關(guān)崗位，建立責(zé)權(quán)明確，相互制約，相互監(jiān)督的會計內(nèi)部控制制度考核評價體系，將內(nèi)部控制體系由縱向向橫向延伸，對于運行狀況給予客觀公正的考核評價，實行獎勵和懲戒，在激勵和鞭策的管理機制下，促進上至領(lǐng)導(dǎo)下至員工，樹立責(zé)任意識，把會計內(nèi)部控制制度落到實處。

結(jié)語

公立醫(yī)院會計內(nèi)部控制制度建設(shè)能夠增強風(fēng)險意識，逐步規(guī)范會計職責(zé)行為，確保醫(yī)院經(jīng)營目標的順利實現(xiàn)。會計內(nèi)部控制制度是全面落實法律法規(guī)和國家政策的重要保障，是防止國有資產(chǎn)流失的重要舉措。通過加強會計內(nèi)部控制建設(shè)，來重樹以人為本的服務(wù)理念，增強醫(yī)院發(fā)展的后勁和動力。