沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院

引言

目前，醫(yī)療改革進(jìn)程熱火朝天地推進(jìn)新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的深化落實(shí)，使醫(yī)院在發(fā)展進(jìn)程中不可避免地出現(xiàn)多樣化、差異化的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。怎樣防范、控制醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)，已成為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展要解決的首要問(wèn)題。醫(yī)改新形勢(shì)之下，管控財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，最大程度上保證并提高收益回報(bào)率、減少成本支出，是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的核心[1]。精細(xì)化管理辦法提出從財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、防范、規(guī)避和轉(zhuǎn)移等各環(huán)節(jié)通過(guò)采取更規(guī)范、清晰、數(shù)字化的管理，防控各種在運(yùn)營(yíng)當(dāng)中可能會(huì)發(fā)生的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)就對(duì)精細(xì)化管理辦法的具體應(yīng)用展開(kāi)探討。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)實(shí)施精細(xì)化管理的理論基礎(chǔ)

（一）財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的概念

醫(yī)院財(cái)務(wù)的精細(xì)化管理，指的是要在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理上實(shí)現(xiàn)定量化和細(xì)微化，從細(xì)節(jié)上全面實(shí)現(xiàn)對(duì)財(cái)務(wù)的合理、科學(xué)、優(yōu)化配置，最終達(dá)到控制成本，獲得更佳經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的目的。

相較于常規(guī)財(cái)務(wù)管理辦法，精細(xì)化管理辦法要更細(xì)致，且管理理念更不“單純”，是站在整體性角度上來(lái)細(xì)化財(cái)務(wù)內(nèi)容，從多個(gè)方面實(shí)現(xiàn)細(xì)分管理，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理從整體朝著部分細(xì)化，順利推進(jìn)各項(xiàng)財(cái)務(wù)活動(dòng)[2]。

總之，財(cái)務(wù)精細(xì)化管理辦法的實(shí)現(xiàn)，能使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作更高效，最大程度上規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的特點(diǎn)

1.全員化

全員化的財(cái)務(wù)精細(xì)化管理辦法，關(guān)注核心在于財(cái)務(wù)人員的職責(zé)，著重強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的落實(shí)，通過(guò)有效傳達(dá)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理理念，使全員都將財(cái)務(wù)管理視為己任，勇于承擔(dān)管理責(zé)任。

2.職能化

促進(jìn)各職能部門(mén)的細(xì)化、分解，通過(guò)職能的細(xì)化、更有效的落實(shí)財(cái)務(wù)工作。

3.進(jìn)程化

基于精細(xì)化管理理念的財(cái)務(wù)管理工作，應(yīng)注重在整個(gè)財(cái)務(wù)進(jìn)程中的推進(jìn)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管控，有效且全程地實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和控制。

4.標(biāo)準(zhǔn)化

精細(xì)化管理辦法提出，在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作當(dāng)中，只有建立起合理、科學(xué)、規(guī)范且行之有效的財(cái)務(wù)管理制度，才能持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的精細(xì)落實(shí)。

二、精細(xì)化管理辦法在醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制中的應(yīng)用

（一）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控的多包圍

1.推進(jìn)全面預(yù)算管理

在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)決策中，全面預(yù)算管理的應(yīng)用在其中起到重要作用，可以說(shuō)是管控醫(yī)院資金、成本、結(jié)余的重要方法，而財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防，更是離不開(kāi)全面預(yù)算管理的應(yīng)用。由此來(lái)看，醫(yī)院勢(shì)必要積極推進(jìn)全面預(yù)算管理，以緊跟國(guó)家醫(yī)改進(jìn)程為基礎(chǔ)，綜合醫(yī)院本身的發(fā)展方向和未來(lái)發(fā)展規(guī)劃、短期預(yù)計(jì)實(shí)現(xiàn)的發(fā)展目標(biāo)，制定符合實(shí)際、可行性高、合理且規(guī)范的醫(yī)院預(yù)算，從而落實(shí)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理，細(xì)致劃分各預(yù)算模塊：收支預(yù)算、資金預(yù)算、管理費(fèi)用預(yù)算和采購(gòu)預(yù)算等多個(gè)模塊，通過(guò)定額預(yù)算進(jìn)行費(fèi)用開(kāi)支的管理和控制，以全面預(yù)算的推動(dòng)和落實(shí)，杜絕資金浪費(fèi)，提高資金使用效率。

2.強(qiáng)化全成本核算

就目前形勢(shì)而言，醫(yī)院想要實(shí)現(xiàn)高效、低耗且優(yōu)質(zhì)的運(yùn)營(yíng)，關(guān)鍵在于能否做好成本核算、能否提高成本管理水平以及能否降低醫(yī)療服務(wù)成本。基于此，醫(yī)院應(yīng)致力于將成本核算體系作為日常工作的核心，通過(guò)逐步地完善與升級(jí)，使無(wú)論是科級(jí)還是院級(jí)的成本核算都能夠更為準(zhǔn)確、完整，并逐漸把成本核算數(shù)據(jù)應(yīng)用到獎(jiǎng)金核算、科室人才引進(jìn)、科室設(shè)備投資等各個(gè)環(huán)節(jié)當(dāng)中，使其成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算當(dāng)中的關(guān)鍵組成項(xiàng)目。

3.健全內(nèi)部控制系統(tǒng)

對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制系統(tǒng)的健全和完善，有利于資金更高效、安全的運(yùn)行，保證資金能夠充分發(fā)揮出其經(jīng)濟(jì)效益。因此醫(yī)院應(yīng)將內(nèi)部控制體系的建立與完善提上日程，首先可以從打造一個(gè)良好的內(nèi)部控制環(huán)境上著手，之后逐漸對(duì)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行建立、完善，使之高效并安全地運(yùn)行起來(lái)。同時(shí)完善相應(yīng)的控制程序，旨在提高對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)隱患的警惕性、提高防控能力。

（二）各方防控財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)要點(diǎn)

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)存在于醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的始終，下文主要就對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、財(cái)務(wù)管理兩個(gè)內(nèi)容著手，分析基于精細(xì)化管理辦法實(shí)施醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制的措施。

1.強(qiáng)化籌資管理

當(dāng)前，醫(yī)療行業(yè)間的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)日益嚴(yán)峻，而為了占得市場(chǎng)先機(jī)、爭(zhēng)得有利地位，醫(yī)院通常會(huì)選擇大力投入基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、購(gòu)買(mǎi)大型醫(yī)療設(shè)備的途徑來(lái)提高自身競(jìng)爭(zhēng)力，但是，若是在自持有基金有限的境況下，這種管理模式很可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)籌資融資的盲目性風(fēng)險(xiǎn)。為避免帶來(lái)不必要的財(cái)務(wù)損失，首先醫(yī)院需要考量的是自身是否能夠承擔(dān)有可能會(huì)面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。其次再進(jìn)一步總結(jié)籌資規(guī)模與醫(yī)院發(fā)展之間是否有必要性[3]。最后在籌資融資的實(shí)際上，著重關(guān)注資本結(jié)構(gòu)的優(yōu)化、降低資本成本上，以期以最低的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，得到盡可能高的收益回報(bào)。

2.投資的精細(xì)化管理

在醫(yī)院發(fā)展進(jìn)程當(dāng)中，對(duì)項(xiàng)目投資的支出、規(guī)劃，都事關(guān)于醫(yī)院綜合效益的獲得情況，一旦投資決策發(fā)生失誤，便會(huì)造成不可預(yù)計(jì)的財(cái)務(wù)損失，即財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。所以，精細(xì)化管理辦法強(qiáng)調(diào)防控醫(yī)院投資項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)。近年，不乏一些醫(yī)院用于專業(yè)器械的購(gòu)置金額數(shù)目較大，而購(gòu)置之后又存在閑置無(wú)用的實(shí)際情況，無(wú)故浪費(fèi)資金，為避免發(fā)生這樣的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，需在投資決策時(shí)，聯(lián)動(dòng)申請(qǐng)、管理等各部門(mén)對(duì)預(yù)計(jì)面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)做全面評(píng)估，嚴(yán)格按照醫(yī)院當(dāng)前實(shí)際運(yùn)行需求、能夠支持資金流動(dòng)等各個(gè)方面，對(duì)投資項(xiàng)目的可行性、符合性進(jìn)行分析，另外再對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的使用效益、投資回收期等方面做出論證、分析，從而保證投資的最大安全性。

3.強(qiáng)化應(yīng)收醫(yī)療款管理

目前，醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款額度不斷增加。同時(shí)，欠費(fèi)壞賬的概率也不斷提高，基于精細(xì)化管理辦法的醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款管理，應(yīng)作為管控醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵舉措。在實(shí)際醫(yī)院財(cái)務(wù)管理活動(dòng)當(dāng)中，為盡量減小應(yīng)收款壞賬概率，應(yīng)對(duì)事前、事中、事后三個(gè)方面加強(qiáng)管理[4]?；颊咦≡呵皯?yīng)預(yù)先收取繳納費(fèi)用、多退少補(bǔ)；住院過(guò)程當(dāng)中對(duì)應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行催繳；對(duì)于出院仍欠醫(yī)療費(fèi)用者積極追繳；通過(guò)三重管控，強(qiáng)化應(yīng)收醫(yī)療款的精細(xì)化管理，以此規(guī)避壞賬風(fēng)險(xiǎn)。

（三）著重監(jiān)測(cè)核心指標(biāo)

精細(xì)化管理辦法在醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制中的應(yīng)用，不僅囊括了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式的分析，而且有針對(duì)其產(chǎn)生原因的剖析，并以此為基礎(chǔ)，指導(dǎo)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)體系的有效建立，保證財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)得以數(shù)據(jù)化。再通過(guò)對(duì)財(cái)務(wù)指標(biāo)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，直接或間接的獲取到財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，得到隱藏在財(cái)務(wù)活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，針對(duì)此提前得到防范和應(yīng)對(duì)措施，使醫(yī)院在發(fā)展進(jìn)程中減少財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。所以，應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)對(duì)運(yùn)營(yíng)形勢(shì)、獲利能力、債務(wù)償還能力、發(fā)展?jié)摿Φ群诵?、關(guān)鍵性的指標(biāo)實(shí)施持續(xù)性不間斷動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步細(xì)致來(lái)講，資產(chǎn)的負(fù)債率、資產(chǎn)總收益率、現(xiàn)金流量比率等[5]。通過(guò)對(duì)這些重要的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)析，可以為醫(yī)院財(cái)務(wù)人員把握風(fēng)險(xiǎn)變化規(guī)律、動(dòng)態(tài)趨向提供參考借鑒，提出應(yīng)對(duì)性舉措，得到風(fēng)險(xiǎn)防控建議，為醫(yī)院做出決策提供可參考的證據(jù)，由此來(lái)規(guī)避、降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）積極促進(jìn)信息化管理

目前我們身處高度信息化的時(shí)代，在醫(yī)院的管理上，自然也要緊跟時(shí)代發(fā)展，而醫(yī)院對(duì)于信息技術(shù)的充分引入和全面貫徹，也會(huì)更直接、清晰、規(guī)范的將醫(yī)院綜合信息呈現(xiàn)出來(lái)。因此，信息管理系統(tǒng)的建設(shè)勢(shì)在必行。同時(shí)，在促進(jìn)信息化管理進(jìn)程實(shí)踐當(dāng)中，也要出于醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的視角而不斷完善和升級(jí)醫(yī)院的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。依據(jù)精細(xì)化管理辦法，醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理實(shí)際中，高度重視財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理，在信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、運(yùn)行和維護(hù)等全程始終堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)的貫徹落實(shí)，與內(nèi)部控制實(shí)現(xiàn)深入聯(lián)動(dòng)，精準(zhǔn)剖析潛藏著的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)隱患，并通過(guò)多方面考量，在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)管理信息化的同時(shí)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和規(guī)避。

（五）強(qiáng)化對(duì)貨幣資金的風(fēng)險(xiǎn)管控

在醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)當(dāng)中，若論風(fēng)險(xiǎn)性最高、流動(dòng)性最強(qiáng)的資產(chǎn)，當(dāng)屬貨幣資金。正是因其具有如此特點(diǎn)，所以長(zhǎng)期以來(lái)也都是醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制的難點(diǎn)與重點(diǎn)[6]。針對(duì)貨幣資金的風(fēng)險(xiǎn)管控和防范，認(rèn)為應(yīng)從根本上著手對(duì)相關(guān)崗位予以互為牽制，同時(shí)輔以內(nèi)部控制制度的建立與健全，將風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)貫穿到崗位設(shè)計(jì)、程序控制等全過(guò)程中，強(qiáng)化制約與監(jiān)督，保證貨幣資金的完整性、安全性，進(jìn)一步提高貨幣資金的使用效率。以精細(xì)化管理辦法為前提，建議在醫(yī)院貨幣資金的風(fēng)險(xiǎn)防控中，可以通過(guò)結(jié)合下述辦法：

第一，資金管理制度的精細(xì)化，涵蓋更細(xì)致的管理內(nèi)容，如：票據(jù)、退費(fèi)、資金審批等各方面制度都納入其中，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化制度的制約；從資金的收入、支出，再到退費(fèi)等各流程環(huán)節(jié)均要強(qiáng)調(diào)精細(xì)化管理，基于制度上的完善，為醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)提供遵循參考。

第二，分開(kāi)管控不相容職務(wù)的職責(zé)內(nèi)容，日常負(fù)責(zé)資金管理的財(cái)會(huì)工作者，提出定期崗位輪換制，杜絕舞弊現(xiàn)象。

第三，建立并進(jìn)一步完善各檢查制度，例如：現(xiàn)金檢查、銀行存款檢查、票據(jù)管理檢查等，以定期檢查或是不定期抽查核對(duì)的措施，確保貨幣資金的賬證符合、賬實(shí)符合。

三、討論與思考

首先，精細(xì)化管理辦法的應(yīng)用，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制有一定的管控優(yōu)勢(shì)，如：提高預(yù)警財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的能力，可從容規(guī)避并采取提前防范措施，減小由于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)給醫(yī)院帶來(lái)的不必要損失，使醫(yī)院在發(fā)展的同時(shí)，保持財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)的合理性、貨幣資金的安全性，在得到社會(huì)效益的同時(shí)收獲更大的經(jīng)濟(jì)效益。另外，精細(xì)化管理辦法在醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制中的應(yīng)用，相當(dāng)于財(cái)務(wù)管理職能的改革，從傳統(tǒng)的記賬型轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾硇?，使醫(yī)院面對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，有更充分的應(yīng)對(duì)措施。

其次，精細(xì)化管理辦法在醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制中的應(yīng)用尚存不足，依然有待于通過(guò)實(shí)踐的驗(yàn)證不斷完善。一方面，醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)總是在動(dòng)態(tài)變化著的，那么精細(xì)化管理手段的運(yùn)用也要從整體上予以概括，在風(fēng)險(xiǎn)控制中，將成本核算、內(nèi)部控制、預(yù)算管理等各方策略綜合運(yùn)用起來(lái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防控，這有待于在醫(yī)院精細(xì)化管理辦法的探索實(shí)踐中獲得經(jīng)驗(yàn)與有效地實(shí)現(xiàn)途徑；另一方面，應(yīng)基于對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)態(tài)化來(lái)看，而建立相應(yīng)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控、評(píng)估系統(tǒng)，使醫(yī)院在發(fā)展的同時(shí)充分規(guī)避、應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，就當(dāng)前實(shí)際而言，醫(yī)院缺乏可行性高、系統(tǒng)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)考核規(guī)范，大都只涉及簡(jiǎn)單財(cái)務(wù)指標(biāo)，所以有待于通過(guò)構(gòu)建更為有效、完善的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)考核體系，做出對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的有效評(píng)價(jià)，規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)語(yǔ)

細(xì)節(jié)是精細(xì)化管理方法中的重要內(nèi)容，精細(xì)化管理辦法在醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制中的應(yīng)用有利于提高醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制水平，提高工作效率，因此有必要加強(qiáng)對(duì)精細(xì)化管理辦法的了解，發(fā)揮該辦法在醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制中的應(yīng)用有效性。