改良發(fā)際內(nèi)切口在額部脂肪瘤切除術(shù)中的應用

張卓 舒茂國 余學元

[摘要]目的：探討改良發(fā)際內(nèi)切口在額部脂肪瘤切除術(shù)中的臨床應用效果。方法：選取2017年7月-2020年1月在筆者科室就診的額部脂肪瘤患者40例，所有患者均采用改良發(fā)際內(nèi)切口實施額部脂肪瘤切除手術(shù)。術(shù)中沿設計好的發(fā)際內(nèi)切口橫向切開皮膚至皮下組織，再沿額肌方向縱向分離帽狀腱膜（額肌），然后沿帽狀腱膜（額肌）下間隙鈍性分離達瘤體周圍將脂肪瘤完整取出。術(shù)后隨訪3個月以上，觀察患者傷口愈合、美容效果等情況。結(jié)果：40例脂肪瘤均完整切除，一期愈合，早期無傷口周圍血管及神經(jīng)損傷而帶來的并發(fā)癥，額部病灶周圍及發(fā)際內(nèi)切口愈合后對面部美觀無影響。結(jié)論：改良發(fā)際內(nèi)切口及相關(guān)手術(shù)技巧是一種簡單實用，創(chuàng)傷較小，美容效果良好的額部脂肪瘤切除術(shù)式，值得臨床推廣應用。

[關(guān)鍵詞]發(fā)際內(nèi)切口;額部;脂肪瘤;微創(chuàng)手術(shù);帽狀腱膜下;神經(jīng)血管束

[中圖分類號]R739.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）06-0001-04

Applications of a Modified Inter-hairline Incision in the Surgical Removal of Frontal Lipoma

ZHANG Zhuo，SHU Mao-guo，YU Xue-yuan

（Department of Plastic and Cosmetic Maxillofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xian 710000，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical applications of a modified inter-hairline incision to surgically remove frontal lipoma. Methods? We included 40 patients with frontal lipoma treated in our department from July 2017 to January 2020. The frontal lipomas in all patients were surgically removed through modified inter-hairline incisions. During the operation， we transversely incised the skin along the designated inter-hairline incision to the subcutaneous tissue. We then longitudinally separated the galea aponeurotica， present over the frontalis muscle， in the direction of the frontalis. Subsequently， to completely remove the lipoma， a blunt dissection was performed along the inferior space of the galea aponeurotica to the periphery of the lipoma. The patients were monitored for >3 months after the operation to observe wound healing and cosmetic effects. Results? The 40 lipomas were excised completely. All incisions healed by first intention. No complications caused by injury to the peripheral blood vessel and nerve occurred in the early stage of healing. In addition， the facial appearances of the patients were not affected after the incisions around the frontal lesions and in the hairline had healed. Conclusion? The modified inter-hairline incision with relevant operative technique is a simple， practical and less-invasive surgical modality for the resection of frontal lipomas with favourable cosmetic effects. This protocol is worthy of being applied and popularised in clinical settings.

Key words： inter-hairline incision; frontal region; lipoma; minimally invasive operation; sub-galeal; nerve-vessel bundle

脂肪瘤是一種最常見的皮膚良性軟組織腫瘤，由成熟脂肪細胞組成，好發(fā)于軀干，如肩背、頸項、乳房和臀部，其次為頭面部。大多數(shù)脂肪瘤僅表現(xiàn)為局部腫塊，并不導致功能問題。所以很多患者是為了解除外觀影響決定手術(shù)切除脂肪瘤，尤其是脂肪瘤長在面部的患者。頭面部脂肪瘤以額部者居多，額部平滑遼闊，而局部的隆起通常會比較明顯，影響患者外觀，因此額部脂肪瘤一般具有明確的手術(shù)切除指征和需求。傳統(tǒng)手術(shù)采用腫物表面順皮紋切口，存在遺留繼發(fā)性瘢痕的風險。隨著人們對美學要求的提高，該手術(shù)切口日益不為患者接受。后來，不少學者陸續(xù)報道并運用了眉上切口、發(fā)際內(nèi)切口及內(nèi)窺鏡輔助發(fā)際內(nèi)切口切除額部脂肪瘤，雖然在改變術(shù)后外觀方面取得了較大的進步，但分別存在改變眉形、影響切口局部感覺與血液回流以及輔助設備受限等缺點。近年來，筆者科室探索出一種簡單實用，創(chuàng)傷更小，美容效果良好的額部脂肪瘤切除術(shù)式，于2017年7月-2020年1月共治療40例患者，均取得滿意效果。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年7月-2020年1月在筆者科室就診的額部脂肪瘤患者40例，其中女性20例，男性20例，年齡19～67歲，平均42歲?；颊哳~部包塊直徑約1～5cm，平均3.8cm。術(shù)前常規(guī)行超聲檢查，均提示脂肪瘤可能性大，并明確脂肪瘤所在層次，其中34例患者額部脂肪瘤在額肌下，6例患者脂肪瘤在皮下組織。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設計：標記出腫物范圍及滑車上神經(jīng)和眶上神經(jīng)的體表投影，選擇與包塊相對應的發(fā)際線位置，在發(fā)際線內(nèi)0.3～0.6cm處，盡可能避開毛囊，取弧形或曲線切口。切口長度等于或略大于腫物直徑。用畫線筆或亞甲藍標記好切口線、術(shù)中“隧道”和腫物位置。見圖1。

1.2.2 術(shù)中操作：患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。1%利多卡因+1：100 000腎上腺素生理鹽水對切口、包塊周圍以及切口與包塊之間需剝離范圍分層次腫脹麻醉。麻醉顯效后用15#刀片沿設計切口線順毛囊生長方向切開皮膚至皮下組織，額部脂肪瘤多數(shù)位于額肌深面，此時順額肌方向縱行切開額肌或者帽狀腱膜，切開位置避開眶上和滑車上血管神經(jīng)束，然后再用組織剪或剝離子沿帽狀腱膜（額?。┫麻g隙鈍性分離達包塊周圍，將腫物自骨面分離。由于脂肪瘤常有一假包膜，故能用細長組織剪沿包塊將其完整取出。少部分脂肪瘤僅位皮膚深面，額肌淺面，對于這種脂肪瘤，可以皮下潛行分離至腫物上方，先將腫物表面皮膚與腫物分離，再在腫物頭側(cè)進入深面，在額肌表面將腫物分離，將瘤體取出。沖洗創(chuàng)腔，止血，根據(jù)創(chuàng)面大小及滲血情況決定是否放置引流，5-0可吸收線間斷縫合帽狀腱膜（額?。?-0尼龍線間斷縫合皮膚，繃帶加壓包扎所剝離的手術(shù)區(qū)域。見圖2。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后第3天換藥，根據(jù)引流量及性質(zhì)酌情拔除引流管，如無異?？杀┞秳?chuàng)面，囑患者保持傷口干燥清潔。術(shù)后7d拆線。

2? 結(jié)果

本組40例患者的包塊均獲完整切除，術(shù)后病理診斷均為脂肪瘤，切口一期愈合。無皮膚壞死、皮下積血、感染等發(fā)生。早期額部無靜脈回流受阻癥狀及體征，傷口周圍感覺均正常。隨訪3個月及以上無包塊復發(fā)。術(shù)后面部暴露部位未留任何痕跡，發(fā)際內(nèi)切口未見明顯瘢痕性毛發(fā)缺損，細小瘢痕被頭發(fā)覆蓋，對面部美容無明顯影響。

3? 典型病例

3.1 病例1：男，35歲，2018年3月因發(fā)現(xiàn)額部腫物3個月于筆者科室行“左側(cè)額部腫物切除術(shù)”，術(shù)后隨訪2年，未見復發(fā)及明顯術(shù)后痕跡。見圖3。

3.2 病例2：女，57歲，2018年6月因發(fā)現(xiàn)額部腫物3年余于筆者科室行“額部腫物切除術(shù)”，術(shù)后隨訪22個月，未見復發(fā)及明顯術(shù)后痕跡。見圖4。

3.3 病例3：女，30歲，2018年12月因發(fā)現(xiàn)左側(cè)額部腫物1月余于筆者科室行“左側(cè)額部腫物切除術(shù)”，隨訪16個月，未見復發(fā)及明顯術(shù)后痕跡。見圖5。

4? 討論

脂肪瘤是一種生長緩慢的良性腫瘤，多為單發(fā)[1]。根據(jù)脂肪瘤相對于肌肉筋膜的深度，脂肪瘤可分為淺層脂肪瘤和深層脂肪瘤。淺層皮下脂肪瘤是最常見的亞型，多見于軀干、大腿和前臂。然而在額部脂肪瘤中，深部脂肪瘤占60%，這明顯高于發(fā)生在其他部位的深層脂肪瘤的相對比率（0.4%～5.7%）[2]。額部的深層脂肪瘤包括肌肉內(nèi)脂肪瘤、肌肉下脂肪瘤（位于額肌與深部肌筋膜之間）及骨膜前脂肪瘤（位于深部肌筋膜與額骨骨膜之間）。對于具體在哪個層次，超聲檢查可能有幫助，但不能精確地確定前額脂肪瘤的深度。即使在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)額部脂肪瘤是淺表的，治療計劃也應該想到包括深層脂肪瘤的可能性[3]。

雖然額部脂肪瘤是良性腫瘤，但其“突出表現(xiàn)”通常給患者的面部外貌帶來消極影響，是患者的心理負擔，因此需要消除。對于其去除，有文獻介紹了非手術(shù)方法，如抽脂[4]、溶脂劑（針）的使用[5]和激光溶脂治療[6]。淺層的皮下脂肪瘤可以嘗試，然而，額部深層脂肪瘤因為被肌肉覆蓋，很難觸及，切除不足及復發(fā)的概率較高。此外，操作后液化脂肪帶來的炎癥反應也可能會導致患者不適。

所以手術(shù)是目前去除額部脂肪瘤的較優(yōu)選擇。傳統(tǒng)的額部脂肪瘤手術(shù)是直接在其表面切開，由于暴露良好，簡單快捷，至今仍有相當數(shù)量的外科大夫選擇這種方法。然而，這樣會在額頭留下永久性的瘢痕。額部呈光滑曲面，皮膚緊致，由縱向走行的額肌收縮形成橫形額紋。凹陷、凸起、局部色澤改變及與額紋不一致的皮膚溝壑均會特別引人注目。因此，大家在尋找將切口和瘢痕放在其他隱秘部位的辦法。梁立民等[7]曾報道采用眉弓上緣切口切除下額部皮下包塊，但易遺留瘢痕，損壞眉形，隱蔽性差。眉弓上緣切口遺留的瘢痕，女性患者多可在化妝、文眉時進行適當補救。對于脂肪瘤在下額部、近眉處可考慮選用此類切口。

內(nèi)窺鏡輔助下的遠程切口切除是近年來討論最多的關(guān)于額部脂肪瘤的手術(shù)方法。這種方法的優(yōu)點有：①避免了面部瘢痕，改善了美容效果;②感染和術(shù)后血腫的發(fā)生率降低;③不會對皮膚、額肌皺眉肌以及三叉神經(jīng)和面神經(jīng)的分支等淺層組織造成損害。缺點包括：①技術(shù)要求高，學習周期長;②需要多個切口，手術(shù)操作耗時長;③對器材、設備要求高，成本效益低[8-12]。新的內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)和材料正在涌現(xiàn)，以減少并發(fā)癥，例如增加CO2激光消融和應用纖維蛋白封閉劑來預防血腫等[13]。隨著器材設備成本的降低和醫(yī)生內(nèi)窺鏡技術(shù)的普及，內(nèi)窺鏡輔助的脂肪瘤切除手術(shù)的優(yōu)勢會越來越大。

就現(xiàn)有條件來說，經(jīng)發(fā)際內(nèi)切口脂肪瘤切除的性價比最高。Funayama E等[14]和Zhuan LK等[15]分別于2007年和2011年對此法進行了病例報告，描述了這種不使用任何內(nèi)窺鏡設備而從發(fā)際線切開的入路。后來韓國的Sooyie Choi等[16]設計臨床對照實驗，發(fā)現(xiàn)與經(jīng)典的直接經(jīng)皮切除方法相比，經(jīng)發(fā)際內(nèi)切口可以徹底切除脂肪瘤，并發(fā)癥少，瘢痕小，患者滿意度更高。同時，該文章也指出：經(jīng)發(fā)際線切口最常見的并發(fā)癥是切口周圍皮膚水腫和頭皮麻木。出現(xiàn)水腫、麻木的原因和額部的神經(jīng)血管受損有關(guān)。額部每邊均有滑車上神經(jīng)血管束和眶上神經(jīng)血管束，四組血管神經(jīng)束自眉水平部向頭頂部大致縱向分布[17]。傳統(tǒng)的發(fā)際線切口自頭皮一切到底直達骨膜或骨面，經(jīng)過切口的血管和神經(jīng)肯定被切斷。神經(jīng)的損傷會導致部分頭皮麻木和感覺異常，而血管的損傷則會影響靜脈回流，導致切口腫脹。

[12]Bouguila J，Chahed H.Endoscopic resection of forehead osteomas： Technical notes[J].Ann Chir Plast Esthet，2020，65（1）：91-99.

[13]Jung S，Jung SW，Koh SH，et al.Forehead mass removal by endoscopic approach[J].J Craniofac Surg，2016，27（2）：e215-217.

[14]Funayama E，Minakawa H，Oyama A.Forehead lipoma resection via a small remote incision using a surgical raspatory[J]. J Am Acad Dermatol，2007，56（3）：458-459.

[15]Zhuan LK，Hlaing HH，Jin LS.Pretrichial incision for forehead lipoma excision[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64（3）：419-420.

[16]Choi S，Nam K，Roh MR，et al.Advantages of a hairline incision for the excision of forehead lipomas[J].Dermatolog Surg，2020，46（10）：e60-e65.

[17]Brass D，Oliphant TJ，McHanwell S，et al.Successful treatment of forehead lipoma depends on knowledge of the surgical anatomy： a step-by-step guide[J].Clin Exp Dermatol，2016，41（1）：3-7.

[收稿日期]2020-06-02

本文引用格式：張卓，舒茂國，余學元.改良發(fā)際內(nèi)切口在額部脂肪瘤切除術(shù)中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（6）：1-4.