小劑量瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定在斷指再植術(shù)中的麻醉效果及安全性探討

常永俊 何文勝 王凱

[摘要]目的：研究分析小劑量瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定在斷指再植術(shù)中的麻醉效果及安全性。方法：選取筆者醫(yī)院收治的78例行斷指再植術(shù)的患者隨機(jī)分為常規(guī)組和小劑量組，各組39例。所有患者均進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，常規(guī)組給予常規(guī)劑量瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定麻醉，小劑量組給予小劑量瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定麻醉。對比兩組患者麻醉即刻（T0）、術(shù)中30min（T1）、術(shù)中2h（T2）及術(shù)畢（T3）的平均動脈壓、心率、呼吸頻率;對比兩組患者麻醉效果;對比兩組患者T1、T2、T3時刻點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分;對比兩組患者麻醉藥物相關(guān)不良應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組平均動脈壓、心率及呼吸頻率均呈現(xiàn)先下降后升高的趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;小劑量組患者T3時刻點(diǎn)平均動脈壓、心率和呼吸頻率均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而其他時刻點(diǎn)兩組患者平均動脈壓、心率和呼吸頻率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組麻醉效果分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者麻醉后Ramsay鎮(zhèn)靜評分均隨手術(shù)時間延長而降低（P<0.05），除T3時刻點(diǎn)小劑量組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于常規(guī)組（P<0.05），其他時刻點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者VAS鎮(zhèn)痛評分均隨手術(shù)時間延長而增加（P<0.05），兩組患者同時刻點(diǎn)VAS鎮(zhèn)痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。小劑量組不良發(fā)應(yīng)總發(fā)生率稍低于常規(guī)組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），所有不良反應(yīng)均在麻醉藥物停用及手術(shù)結(jié)束后得到緩解。結(jié)論：小劑量瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定在斷指再植術(shù)中具有良好的麻醉效果，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]瑞芬太尼;右美托咪定;斷指再植術(shù);麻醉效果;安全性

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）06-0023-04

Anesthetic Effect and Safety of Small Dose Remifentanil Combined with Dexmedetomidine in Replantation of Severed Fingers

CHANG Yong-jun，HE Wen-sheng，WANG Kai

（Department of Anesthesiology，Hefei Second People's Hospital，Hefei 230001，Anhui，China）

Abstract： Objective? To study the anesthesia effect and safety of small dose remifentanil combined with dexmedetomidine in the digital replantation. Methods? 78 cases of replantation were randomly divided into the routine group and the small dose group， 39 cases in each group. All patients were performed intermuscular groove brachial plexus block. The routine group was given remifentanil combined with dexmedetomidine anesthesia， and the small dose group was given remifentanil combined with dexmedetomidine anesthesia. The mean arterial pressure， heart rate and respiratory rate were compared between the two groups at the time of anesthesia （T0）， 30 minutes during operation （T1）， 2 hours during operation （T2） and at the end of operation （T3）. The anesthesia effect of the two groups was compared. Ramsay Sedation scores and VAS scores were compared at T1， T2 and T3 in the two groups. The incidence of adverse drug-related reactions was compared between the two groups. Results? The mean arterial pressure， heart rate and respiratory rate of the two groups decreased first and then increased， the differences were statistically significant （P<0.05）. The mean arterial pressure， heart rate and respiratory frequency of the patients for T3 in the low dose group were higher than those in the routine group （P<0.05）， but there were no significant difference in mean arterial pressure， heart rate and respiratory rate between the two groups at other times （P>0.05）. There were no significant difference in anesthetic effect between the two groups （P>0.05）. Ramsay Sedation score of the two groups decreased with the prolongation of operation time （P<0.05）. The Ramsay Sedation score in the small dose group was lower than that in the routine group at T3（P<0.05）. There were no statistical difference in those between other time points （P>0.05）. The VAS scores of the two groups increased with the operation time （P<0.05）， but there were no significant difference between the two groups （P>0.05）. The incidence of adverse reactions in the small dose group was slightly lower than that in the routine group （P>0.05）， and all adverse reactions were relieved after the end of anesthesia and operation. Conclusion? Small dose remifentanil combined with dexmedetomidine has a good anesthetic effect in the digital replantation， safe and reliable， which is worthy of clinical application.

Key words： remifentanil; dexmedetomidine; digital replantation; anesthetic effect; safety

斷指再植術(shù)是目前外科常見的手術(shù)之一，得益于外科技術(shù)的顯微化發(fā)展，斷指再植術(shù)中精細(xì)的技術(shù)操作問題得到有效解決，極大提高了斷指再植術(shù)的成活率[1]。但由于斷指再植術(shù)手術(shù)難度大、時間長、強(qiáng)度高，極大考驗(yàn)患者的手術(shù)耐受力[2]。因而如何制定合適的麻醉方案以提高麻醉效果對手術(shù)的順利完成尤為重要。斷指再植術(shù)常采用的臂叢神經(jīng)阻滯具有操作簡單，副作用小，循環(huán)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，但存在的阻滯范圍不完善，麻醉起效慢，麻醉維持時間短等固有問題，會造成患者意識清醒，躁動不安或肢體疼痛等，給手術(shù)帶來極大不便，甚至影響手術(shù)順利完成[3]。研究表明，瑞芬太尼、右美托咪定等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物能夠增強(qiáng)局部神經(jīng)阻滯效果并延長鎮(zhèn)痛時間，已成為外科手術(shù)麻醉過程中必要佐劑，常規(guī)劑量瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定麻醉方案在臨床應(yīng)用中具有良好的麻醉效果，但同時藥物相關(guān)副作用較強(qiáng)，甚至出現(xiàn)患者過度鎮(zhèn)靜，不利于患者安全[4-5]。因而選擇和制定適合的麻醉方案在斷指再植術(shù)中具有重要意義。因此，本研究特探討小劑量瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定在斷指再植術(shù)中的麻醉效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：經(jīng)倫理委員會審批通過，選取筆者醫(yī)院2018年1月-2018年12月收治的78例行斷指再植術(shù)患者，采用隨機(jī)分組法分為常規(guī)組和小劑量組，各39例。常規(guī)組：男21例，女18例;年齡18～60歲，平均年齡（40.68±7.25）歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級23例，Ⅱ級16例。小劑量組：男19例，女20例;年齡18～60歲，平均年齡（39.17±6.89）歲;ASA Ⅰ級21例，Ⅱ級18例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①依照ASA分級標(biāo)準(zhǔn)，評級為Ⅰ～Ⅱ級;②年齡18～60歲;③離斷手指均為橫向離斷;④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在麻醉藥物禁忌證或過敏史者;②穿刺部位有感染者;③存在嚴(yán)重肝腎功能不全、重癥肌無力、支氣管哮喘或凝血機(jī)制異常者;④伴有嚴(yán)重心血管疾病或精神障礙者;⑤術(shù)前飲酒者或長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物者。

1.2 方法：兩組均由同一組麻醉醫(yī)師進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（2%利多卡因10ml+0.75%左旋布比卡因10ml）。

小劑量組給予小劑量瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定的靜脈麻醉;注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華，國藥準(zhǔn)字：H20143314，規(guī)格1毫克/支），鹽酸右美托咪定注射液（商品名：艾貝寧，江蘇恒瑞，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格2ml：200μg），利用9%的NaCl溶液將鹽酸右美托咪定注射液濃度稀釋至40μg/ml，以1μg/kg的劑量緩慢靜注15min，接著瑞芬太尼以0.04～0.10μg/（kg·min）的劑量通過微量泵進(jìn)行輸注。

常規(guī)組給予常規(guī)劑量的瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定的靜脈麻醉;鹽酸右美托咪定注射液用量同上，利用9%的NaCl溶液溶解瑞芬太尼并稀釋至25μg/ml以0.5～1μg/kg的劑量持續(xù)靜滴。

兩組均采用順行法實(shí)施斷指再植，首先清創(chuàng)處理，然后采用克氏針或微型鋼板進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)固定，確定復(fù)位、固定效果滿意后縫合伸、屈指肌腱，吻合指背靜脈，縫合指背皮膚，縫接指神經(jīng)，吻合固有動脈，最后縫合掌側(cè)皮膚，加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對比兩組患者麻醉即刻（T0）、術(shù)中30min（T1）、術(shù)中2h（T2）及術(shù)畢（T3）的平均動脈壓、心率、呼吸頻率;借助監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測并記錄患者心率、平均動脈壓、呼吸頻率等臨床指標(biāo)。

1.3.2 對比兩組患者麻醉效果;麻醉效果評定標(biāo)準(zhǔn)分為：Ⅰ級：麻醉狀態(tài)較好，患者無痛、安靜，肌松滿意，提供良好的手術(shù)條件;Ⅱ級：麻醉狀態(tài)尚可，肌松效果欠滿意，患者有疼痛表情;Ⅲ級：麻醉狀態(tài)欠佳，肌松效果不理想，患者出現(xiàn)明顯疼痛并伴有呻吟、躁動，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù);Ⅳ級：麻醉失敗。需改用其他麻醉方法才能完成手術(shù)。

1.3.3 對比兩組患者T1、T2及T3時刻的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果;采用鎮(zhèn)靜Ramsay評分評價患者鎮(zhèn)靜程度，①煩躁不安（1分）;②清醒，安靜，配合（2分）;③嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷（3分）;④可喚醒的淺睡眠狀態(tài)（4分）;⑤睡眠狀態(tài)，對呼叫反應(yīng)遲鈍（5分）;⑥深睡眠狀態(tài)，呼叫不醒（6分）;評分越高，鎮(zhèn)靜效果越好。采用疼痛視覺模擬評分法（Visual analogue score，VAS）評價患者鎮(zhèn)痛效果，評分范圍0～10分，評分越高，疼痛程度越重。

1.3.4 對比兩組麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)情況;包括口干、低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩、低血壓、肌緊張?jiān)龈叩取?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：以SPSS 24.0軟件為統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，以“x?±s”描述計(jì)量資料，重復(fù)測量的計(jì)量數(shù)據(jù)以重復(fù)測量方差分析，不同組相同時刻對比以LSD-t檢驗(yàn)，同組不同時刻對比以配對t檢驗(yàn);兩組間對比以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);以“%”描述計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)T為1～5需校正;等級分布的數(shù)據(jù)資料以秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組不同時刻點(diǎn)平均動脈壓、心率、呼吸頻率比較：兩組平均動脈壓、心率及呼吸頻率均呈現(xiàn)先下降后升高的趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;小劑量組患者T3時刻點(diǎn)平均動脈壓、心率和呼吸頻率均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而其他時刻點(diǎn)兩組患者平均動脈壓、心率和呼吸頻率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者麻醉效果比較：兩組麻醉效果分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組T1、T2及T3時刻鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較：兩組患者麻醉后Ramsay鎮(zhèn)靜評分均隨手術(shù)時間延長而降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;除T3時刻點(diǎn)小劑量組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;其他時刻點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組VAS鎮(zhèn)痛評分均隨手術(shù)時間延長而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組同時刻點(diǎn)VAS鎮(zhèn)痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況：小劑量組發(fā)生惡心嘔吐1例，低血壓1例，不良發(fā)應(yīng)總發(fā)生率5.13%（2/39）;常規(guī)組發(fā)生呼吸抑制1例，低血壓1例，惡心嘔吐1例、肌緊張?jiān)龈?例;不良發(fā)應(yīng)總發(fā)生率10.26%（4/39）;組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.214，P>0.05）。且所有不良反應(yīng)均在麻醉藥物停用及手術(shù)結(jié)束后得到緩解。

3? 討論

顯微技術(shù)的發(fā)展成為外科手術(shù)水平高精尖化的助推劑，使得斷指再植的就醫(yī)需求日益增加[6]。然而斷指再植術(shù)對術(shù)中麻醉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果要求極高[7-8]。右美托咪定可用于術(shù)中的鎮(zhèn)靜，瑞芬太尼是一種新型的μ類阿片受體激動劑，兩者復(fù)合使用能夠增加麻醉效果，延長麻醉時間，但副作用較大[9-10]。因此，選擇合適的麻醉藥物劑量對麻醉的效果和安全性具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，小劑量組平均動脈壓、心率及呼吸頻率波動范圍低于常規(guī)組，且小劑量組麻醉Ⅰ級為92.31%，常規(guī)組麻醉Ⅰ級94.87%，說明小劑量瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定能夠達(dá)到常規(guī)劑量瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定的麻醉效果，而且小劑量瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定能夠減輕對患者血流動力學(xué)水平和呼吸功能的影響，在術(shù)畢時能夠更快恢復(fù)患者血流動力學(xué)水平和呼吸功能。研究表明右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動劑，具有良好的輔助麻醉效果，對呼吸功能無影響，可能存在一定的心、腎等器官功能保護(hù)作用[11]。瑞芬太尼是μ受體激動藥，具有作用強(qiáng)，起效快，持續(xù)時間短等特點(diǎn)，兩者作為周圍神經(jīng)阻滯的局麻藥佐劑，能夠輔助臂叢神經(jīng)阻滯，增強(qiáng)麻醉效果，延長麻醉持續(xù)時間[12]。靜脈輸注小劑量瑞芬太尼能夠保持長久的麻醉效果且患者意識清醒，血流動力學(xué)水平穩(wěn)定，對呼吸通氣亦無明顯抑制。

本研究還發(fā)現(xiàn)T3時刻點(diǎn)小劑量組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于常規(guī)組，且兩組患者VAS鎮(zhèn)痛評分均隨手術(shù)時間延長而增加，小劑量組不良發(fā)應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組。在手術(shù)結(jié)束時，給予小劑量瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定麻醉方案的患者更易喚醒。小劑量瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定麻醉方案不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率低，安全性更高。右美托咪定具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，不僅能夠減少兒茶酚胺的釋放，穩(wěn)定血流動力學(xué)，還可刺激脊髓α2腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元的放電，從而產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[13]。另有研究發(fā)現(xiàn)小劑量瑞芬太尼輔助臂叢神經(jīng)阻滯能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[14]，不良發(fā)應(yīng)少，安全可行。與本研究結(jié)果相一致。小劑量瑞芬太尼持續(xù)性泵注能夠被特異性水解酶水解，反復(fù)多次使用也不會產(chǎn)生蓄積，安全性較高。

根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，特總結(jié)斷指再植術(shù)中麻醉注意事項(xiàng)與體會：①肌間溝臂叢神經(jīng)麻醉阻滯建議借助導(dǎo)管留置法完成，有助于藥液向四周擴(kuò)散，增加麻醉藥物的利用率，并且方便追加麻醉藥物劑量;②肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時無論是使用大針頭穿刺或放置導(dǎo)管均可能造成神經(jīng)損傷，應(yīng)以筋膜突破感為佳，切記避免反復(fù)尋找易感誤傷神經(jīng);③術(shù)中靜脈給藥時應(yīng)注意觀察患者的肌松和鎮(zhèn)靜情況，適當(dāng)、合理調(diào)整給藥劑量，方便手術(shù)的同時還應(yīng)考慮麻醉的安全性;④術(shù)后建議留置硬膜外導(dǎo)管，利用其柔韌性、細(xì)長固定方便且不易滑落的特點(diǎn)減輕對組織的刺激，方便術(shù)后鎮(zhèn)痛，但需注意固定牢固，指導(dǎo)患者避免彎折、扭曲。

綜上所述，小劑量瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定在斷指再植術(shù)中具有良好的輔助麻醉以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，對血流動力學(xué)水平和呼吸功能無明顯影響，安全可靠，可供臨床選擇應(yīng)用。

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[收稿日期]2020-06-18

本文引用格式：常永俊，何文勝，王凱.小劑量瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定在斷指再植術(shù)中的麻醉效果及安全性探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（6）：23-26.