黃鋅 寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院

引言

對(duì)公立醫(yī)院而言，面對(duì)新的發(fā)展環(huán)境，應(yīng)該切實(shí)做好財(cái)務(wù)管理和預(yù)算管理工作，進(jìn)一步加快自身的體制機(jī)制改革，確保預(yù)算業(yè)務(wù)的順利實(shí)施。借助有效的預(yù)算工作，公立醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)于自身資源的優(yōu)化配置，協(xié)調(diào)各部門的利益，對(duì)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效防控?？茖W(xué)的預(yù)算管理能夠幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全過(guò)程、全方位和現(xiàn)代化管理，但是結(jié)合實(shí)際情況分析，不少醫(yī)院在實(shí)施預(yù)算管理的過(guò)程中，存在著各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)，影響了預(yù)算管理的實(shí)施效果，對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制進(jìn)行完善，已經(jīng)迫在眉睫。

一、內(nèi)部控制對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管理的影響

（一）為預(yù)算管理提供環(huán)境支持

在《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》中，提出了構(gòu)建單位層面內(nèi)部控制和業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制的要求，公立醫(yī)院可以在單位層面，設(shè)置相應(yīng)的醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃組織架構(gòu)、信息系統(tǒng)和工作機(jī)制。針對(duì)全面預(yù)算管理中各個(gè)環(huán)節(jié)、崗位的權(quán)責(zé)利關(guān)系進(jìn)行梳理和明確，通過(guò)制度管理、流程控制和授權(quán)審批等多樣化的方式，對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)的實(shí)施情況進(jìn)行規(guī)范，為預(yù)算管理提供良好的內(nèi)部控制環(huán)境支持。

（二）確保預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

公立醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)指其在預(yù)算期內(nèi)實(shí)施運(yùn)營(yíng)活動(dòng)所需要達(dá)成的目標(biāo)，屬于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)在預(yù)算其內(nèi)的具體體現(xiàn)，同時(shí)也是全面預(yù)算管理得以實(shí)施的起點(diǎn)。想要確保預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，要求醫(yī)院預(yù)算管理部門依照時(shí)間、部門、業(yè)務(wù)性質(zhì)和預(yù)算內(nèi)容等，做好目標(biāo)的層層分解，確保醫(yī)院能夠依照預(yù)算控制的要求執(zhí)行各項(xiàng)工作。新時(shí)期，內(nèi)部控制建設(shè)的核心，是推動(dòng)管理的制度化、制度的流程化、流程的崗位化以及崗位的職責(zé)化，以完善的內(nèi)部控制體系作為支撐，可以保證公立醫(yī)院預(yù)算管理機(jī)制的嚴(yán)謹(jǐn)性和明確性，保證醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)合理，通過(guò)全員參與的方式來(lái)確保預(yù)算管理目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

（三）推動(dòng)預(yù)算管理的順利實(shí)施

公立醫(yī)院在運(yùn)行過(guò)程中，會(huì)受到來(lái)自內(nèi)部管理和外部環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)，借助有效的內(nèi)部控制，可以在預(yù)算決策和執(zhí)行環(huán)節(jié)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理預(yù)算決策執(zhí)行中存在的問(wèn)題，保證預(yù)算管理工作的效果。借助內(nèi)部控制中的相關(guān)控制程序，預(yù)算管理制度能夠得到健全和完善，預(yù)算的執(zhí)行力也可以顯著提高，從而推動(dòng)預(yù)算管理的順利實(shí)施。

二、公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析

（一）體制機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)算管理是公立醫(yī)院內(nèi)部控制的一部分，與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的各個(gè)方面密切相關(guān)，需要醫(yī)院結(jié)合自身的實(shí)際情況，設(shè)計(jì)出完善的內(nèi)部控制機(jī)制，將預(yù)算管理作為內(nèi)部控制的核心。但從目前的發(fā)展情況分析，多數(shù)公立醫(yī)院缺乏對(duì)預(yù)算管理工作的重視，在頂層設(shè)計(jì)不到位的情況下，引發(fā)了預(yù)算管理體制機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)。具體來(lái)講，一是組織管理機(jī)制缺失，沒(méi)有在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置專門的預(yù)算管理組織，將相關(guān)工作全部交給財(cái)務(wù)部門，沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)全員和全過(guò)程參與；二是溝通協(xié)調(diào)機(jī)制缺失，公立醫(yī)院內(nèi)部各科室和部門之間，沒(méi)有能夠做好有效的溝通和交流，信息傳遞不及時(shí)，信息共享不到位，影響了預(yù)算的編制和執(zhí)行效果；三是監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制缺失，在開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)的過(guò)程中，缺乏對(duì)預(yù)算管理工作的監(jiān)督和評(píng)價(jià)，導(dǎo)致預(yù)算管理與績(jī)效評(píng)價(jià)出現(xiàn)了相互脫節(jié)的情況。制機(jī)制的缺失可能引發(fā)預(yù)算管理流程不暢、資金漏洞、成本虛高等風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)影響公立醫(yī)院戰(zhàn)略的有效執(zhí)行。

（二）預(yù)算編制風(fēng)險(xiǎn)

一是預(yù)算編制缺乏和醫(yī)院人事部門、資產(chǎn)管理部門以及臨床科室的溝通交流，存在著預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行脫節(jié)的問(wèn)題。醫(yī)院本身的業(yè)務(wù)活動(dòng)眾多，單純依靠財(cái)務(wù)部門，很難對(duì)一些專業(yè)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行合理分析，如住院人數(shù)預(yù)算、不同類別醫(yī)療收入預(yù)算、住院人次費(fèi)用預(yù)算等，在缺乏對(duì)應(yīng)科室及部門參與的前提下，預(yù)算編制難以獲得準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)信息，編制出的預(yù)算方案也缺乏合理性，并不能被有效地貫徹執(zhí)行；二是預(yù)算編制方法不合理，預(yù)算項(xiàng)目不夠精細(xì)，預(yù)算編制粗糙，約束力嚴(yán)重不足；三是預(yù)算可行性研究不到位，公立醫(yī)院在面對(duì)一些具備很強(qiáng)專業(yè)性的項(xiàng)目時(shí)，缺乏理想審批工作，沒(méi)有針對(duì)項(xiàng)目的可行性進(jìn)行深入研究，很容易引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題。

（三）預(yù)算執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)

一是存在著預(yù)算權(quán)責(zé)體系缺失的問(wèn)題，無(wú)法對(duì)預(yù)算管理的責(zé)任進(jìn)行有效落實(shí)，導(dǎo)致公立醫(yī)院預(yù)算管理工作的實(shí)施欠缺嚴(yán)肅性，執(zhí)行效果不佳。公立醫(yī)院預(yù)算流程長(zhǎng)，如果沒(méi)有建立起完善的預(yù)算權(quán)責(zé)體系，則會(huì)影響預(yù)算執(zhí)行的順利開(kāi)展；二是在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，缺乏有效的監(jiān)督管理，存在預(yù)算執(zhí)行力度不足的問(wèn)題，尤其是部分醫(yī)院預(yù)算管理信息化的自動(dòng)控制水平較低，預(yù)算管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等各自獨(dú)立運(yùn)行，沒(méi)有在醫(yī)院中構(gòu)建起完善的數(shù)據(jù)鏈條，信息的傳遞缺乏及時(shí)性，也很難做到分項(xiàng)目控制，從而導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)的隨意性較大，經(jīng)常出現(xiàn)隨意調(diào)整預(yù)算或者超預(yù)算的問(wèn)題，影響了預(yù)算目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

（四）預(yù)算考評(píng)風(fēng)險(xiǎn)

不少公立醫(yī)院在績(jī)效評(píng)價(jià)方面存在一定的誤區(qū)，沒(méi)有能夠?qū)⒖?jī)效管理和預(yù)算管理結(jié)合起來(lái)，導(dǎo)致預(yù)算管理在實(shí)施過(guò)程中流于形式。有研究表明，相當(dāng)一部分公立醫(yī)院都缺乏預(yù)算績(jī)效管理理念，沒(méi)有能夠很好地將績(jī)效管理和預(yù)算管理結(jié)合在一起，而且公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的內(nèi)容復(fù)雜，涉及了業(yè)績(jī)、成本、效率等多個(gè)方面，每個(gè)方面都需要制定相應(yīng)的績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。但是現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)依然缺乏統(tǒng)一規(guī)范的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，引發(fā)了績(jī)效目標(biāo)和預(yù)算指標(biāo)脫節(jié)的問(wèn)題，醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)所具備的激勵(lì)和約束作用不強(qiáng)，沒(méi)有能夠?qū)㈩A(yù)算績(jī)效管理在提高醫(yī)院資金效能方面的作用充分發(fā)揮出來(lái)。

三、內(nèi)控視角下公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制

（一）強(qiáng)化審計(jì)監(jiān)督

現(xiàn)階段，很多監(jiān)管部門都是采用事后審計(jì)和紀(jì)檢監(jiān)察的方式來(lái)對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理，但是這種監(jiān)管方式往往只能看到表面暴露出的問(wèn)題，并不能找出問(wèn)題背后的根源。借助外部監(jiān)管，可以對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效化解，不過(guò)需要醫(yī)院將監(jiān)督管理的重點(diǎn)從收支審計(jì)轉(zhuǎn)移到內(nèi)部控制和預(yù)算管理等方面，在實(shí)際操作中需要做好幾個(gè)方面的內(nèi)容：一是需要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)，在實(shí)施內(nèi)控建設(shè)的同時(shí)，將相應(yīng)的內(nèi)容納入內(nèi)部審計(jì)工作內(nèi)容中，通過(guò)審計(jì)來(lái)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在內(nèi)部控制中存在的不足和問(wèn)題，明確內(nèi)部控制的落實(shí)情況，針對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的內(nèi)部控制體系進(jìn)行改進(jìn)優(yōu)化，形成對(duì)內(nèi)部控制體系的定期評(píng)價(jià)，推動(dòng)其持續(xù)完善；二是應(yīng)該借助審計(jì)的方式，找出醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出合理的改進(jìn)建議，督促醫(yī)院財(cái)務(wù)人員和內(nèi)部審計(jì)人員對(duì)內(nèi)控體系進(jìn)行整改和完善，促進(jìn)相關(guān)人員能力素質(zhì)的提高；三是在實(shí)施監(jiān)管活動(dòng)的過(guò)程中，應(yīng)該提供相應(yīng)的技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，定期組織預(yù)算參與人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，以此來(lái)達(dá)到最佳的預(yù)算管理效果。

（二）完善管理機(jī)制

良好的頂層設(shè)計(jì)是預(yù)算管理工作得以順利實(shí)施的關(guān)鍵，其本身是一項(xiàng)系統(tǒng)性的工程，需要能夠貫穿公立醫(yī)院所有的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，而在這種情況下，不管是內(nèi)部因素還是外部環(huán)境，都會(huì)對(duì)頂層設(shè)計(jì)產(chǎn)生影響?；诖耍⑨t(yī)院管理人員應(yīng)該及時(shí)更新觀念認(rèn)識(shí)，從醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展的實(shí)際情況出發(fā)，加強(qiáng)醫(yī)院頂層設(shè)計(jì)，以資源的高效利用為前提，形成科學(xué)完善的預(yù)算管理體制機(jī)制針對(duì)預(yù)算管理的各個(gè)方面和層次進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)、預(yù)算管理組織架構(gòu)以及預(yù)算管理制度安排等全部融入過(guò)到管理機(jī)制中。另外，公立醫(yī)院應(yīng)該對(duì)組織架構(gòu)以及權(quán)責(zé)體系進(jìn)行完善，明確職責(zé)分工，為預(yù)算管理的實(shí)施提供良好保障。預(yù)算管理組織架構(gòu)可以采用預(yù)算管理委員會(huì)、職能科室以及臨床科室三層設(shè)計(jì)，建立相應(yīng)的預(yù)算編制和執(zhí)行組織、崗位權(quán)責(zé)體系，在體系中應(yīng)該包含部門設(shè)置、崗位設(shè)置和崗位職責(zé)等，要求對(duì)不相容職務(wù)進(jìn)行分離。公立醫(yī)院應(yīng)該推動(dòng)業(yè)財(cái)融合，并以此為基礎(chǔ)，對(duì)全面預(yù)算管理的流程進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)及預(yù)算的有效融合，逐步建立起能夠適應(yīng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和發(fā)展需求的預(yù)算控制流程，推動(dòng)各項(xiàng)工作的無(wú)縫銜接，同時(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)業(yè)務(wù)部門、財(cái)務(wù)部門和預(yù)算部門的交流，加快數(shù)據(jù)在不同部門之間的傳遞與共享，通過(guò)科學(xué)規(guī)范的流程控制，推動(dòng)醫(yī)院各部門和各科室之間預(yù)算管理權(quán)責(zé)利關(guān)系的有效落實(shí)，優(yōu)化資源配置的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)資金的高效利用，減少不必要的資金浪費(fèi)問(wèn)題。

（三）強(qiáng)化培訓(xùn)力度

對(duì)公立醫(yī)院而言，在實(shí)施預(yù)算業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制的過(guò)程中，應(yīng)該做好人員培訓(xùn)工作，促進(jìn)其預(yù)算管理意識(shí)和能力的共同提升。具體來(lái)講，可以將人員培訓(xùn)分成兩個(gè)不同的維度，一是全員培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部全體員工的內(nèi)部控制教育和預(yù)算管理培訓(xùn)，使得其能夠認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制和預(yù)算管理的重要性，樹(shù)立起風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，在醫(yī)院內(nèi)部形成良好的內(nèi)控文化，確保全體員工都能夠掌握內(nèi)部控制的理念和方法，熟悉自身工作崗位業(yè)務(wù)預(yù)算的方法，在日常工作中，自覺(jué)做好預(yù)算工作；二是專門培訓(xùn)，主要是針對(duì)預(yù)算管理關(guān)鍵崗位人員的培訓(xùn)，可以采用的培訓(xùn)方式多種多樣，如上級(jí)單位組織的培訓(xùn)、聘請(qǐng)外部專家授課、業(yè)務(wù)交流活動(dòng)、參觀考察等，借鑒先進(jìn)醫(yī)院的預(yù)算管理經(jīng)驗(yàn)，在提高預(yù)算管理人員專業(yè)素質(zhì)的同時(shí)，使得其能夠在實(shí)踐中不斷探索創(chuàng)新，逐步構(gòu)建起適合公立醫(yī)院實(shí)際情況的預(yù)算管理機(jī)制和體系。

（四）規(guī)范管理流程

一是應(yīng)該重視預(yù)算編制。公立醫(yī)院預(yù)算管理中，預(yù)算編制至關(guān)重要，需要工作人員確定好具體的內(nèi)容和明確的范圍，優(yōu)化預(yù)算編制指標(biāo)體系，選擇科學(xué)的預(yù)算編制方法，針對(duì)不同科室和部門的不同收支情況，可以采用不同的方法，如固定預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算和彈性預(yù)算等，在強(qiáng)調(diào)從下到上逐級(jí)匯總的同時(shí)，也應(yīng)該關(guān)注自上而下的層層分解，強(qiáng)化部門之間的溝通交流，分析和論證相關(guān)項(xiàng)目的合理性及可行性，將預(yù)算的作用和效能充分發(fā)揮出來(lái)；二是應(yīng)該重視預(yù)算執(zhí)行。公立醫(yī)院在執(zhí)行預(yù)算方案的過(guò)程中，需要積極引入先進(jìn)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化的預(yù)算管理，落實(shí)相關(guān)責(zé)任制度，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，如果發(fā)現(xiàn)超預(yù)算和預(yù)算外的情況，應(yīng)該做好授權(quán)審批工作，針對(duì)預(yù)算在實(shí)際執(zhí)行環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，做好深入分析和研究，明確其原因，提出有效的解決對(duì)策。在面對(duì)一些不可控因素，如政策調(diào)整等，醫(yī)院應(yīng)該建立起重大例外事項(xiàng)報(bào)告，加強(qiáng)不可控因素的管理和應(yīng)對(duì)，以此來(lái)將損失控制到最低。

（五）優(yōu)化考評(píng)機(jī)制

公立醫(yī)院應(yīng)該設(shè)定好預(yù)算編制目標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)的監(jiān)督控制，預(yù)算完成后需要對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)也不能忽視評(píng)價(jià)結(jié)果的合理應(yīng)用。從確保預(yù)算目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)的角度，公立醫(yī)院應(yīng)該做好過(guò)程評(píng)價(jià)以及結(jié)果評(píng)價(jià)，而想要做到這一點(diǎn)，必須建立起相應(yīng)的監(jiān)督和考評(píng)體系，強(qiáng)調(diào)監(jiān)管的動(dòng)態(tài)化，對(duì)管理中存在的缺陷和問(wèn)題進(jìn)行處理，優(yōu)化流程和預(yù)算。在實(shí)施監(jiān)督和考評(píng)的過(guò)程中，公立醫(yī)院可以將預(yù)算資金管理作為主線，關(guān)注的重心可以放在運(yùn)行成本、履職效能、管理效率、社會(huì)效應(yīng)以及患者滿意度等多個(gè)方面，全面衡量各科室業(yè)務(wù)的實(shí)施效果。

（六）完善信息系統(tǒng)

公立醫(yī)院在推行全面預(yù)算管理過(guò)程中，應(yīng)該建立起基于業(yè)財(cái)融合的全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)，將系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用與醫(yī)院業(yè)務(wù)緊密結(jié)合在一起，就醫(yī)院內(nèi)部的財(cái)務(wù)系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等進(jìn)行整合。同時(shí)也應(yīng)該做好合同審批、物資采購(gòu)、費(fèi)用報(bào)銷審核等業(yè)務(wù)活動(dòng)和預(yù)算管理信息系統(tǒng)的有效對(duì)接。在構(gòu)建預(yù)算管理信息系統(tǒng)的過(guò)程中，公立醫(yī)院應(yīng)該對(duì)自身現(xiàn)有的業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理，必要時(shí)可以進(jìn)行流程再造，對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)流程中各個(gè)環(huán)節(jié)控制的要點(diǎn)進(jìn)行明確，做好預(yù)算編制、預(yù)算審批、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算分析等工作與業(yè)務(wù)流、信息流的協(xié)同整合。

結(jié)語(yǔ)

總而言之，新時(shí)期伴隨著公立醫(yī)院體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院對(duì)于預(yù)算管理工作提出了更加嚴(yán)格的要求，而在預(yù)算業(yè)務(wù)實(shí)施過(guò)程中，需要面臨許多風(fēng)險(xiǎn)和隱患，這些風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理的實(shí)施效果產(chǎn)生直接影響。對(duì)此，公立醫(yī)院應(yīng)該從自身的實(shí)際情況出發(fā)，做好預(yù)算業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的深入分析，立足內(nèi)部控制視角，建立起完善的預(yù)算管理內(nèi)控體系，采取有效的措施來(lái)對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和控制，提升預(yù)算管理工作的實(shí)施效果，以實(shí)現(xiàn)自身的可持續(xù)健康發(fā)展。