龐 莉陳卿奇 郭殿華 李巨元 程 正 程 芃

海南西部中心醫(yī)院(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院海南分院)消化內(nèi)科(571799)

食管瘺是食管破裂修補術(shù)后的并發(fā)癥之一。食管瘺發(fā)生后消化道分泌物甚至食物可經(jīng)瘺口進入氣管、胸腔、縱隔等，常導致致命性感染。若食管瘺不能得到及時診治，常導致多器官功能衰竭甚至死亡。因此食管瘺的治療已成為胸外科和消化內(nèi)科醫(yī)師研究的熱點之一。近年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，食管瘺的內(nèi)鏡治療取得良好的效果。本院收治了1例自發(fā)性食管破裂修補術(shù)后并發(fā)食管瘺而接受食管支架置入術(shù)治療的患者，現(xiàn)報道如下。

病例：患者男，48歲，因“左側(cè)胸痛5 h”于2020年4月10日經(jīng)急診收治入呼吸內(nèi)科。入院體檢：體溫36.5 ℃，呼吸22次/min，脈搏98次/min，血壓160/98 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?；颊呱袂迤＞?，查體合作，急性病容，呼吸促，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，右肺呼吸音較粗，可聞及少量濕性啰音；左肺叩診呈鼓音，左肺呼吸音減弱。心腹未見明顯異常。胸部CT示：左側(cè)液氣胸(受壓肺組織達45%～50%)，右肺上葉后段、下葉以及左肺滲出，縱隔積氣，右側(cè)胸腔少量積液，膽囊結(jié)石。診斷：1.左側(cè)液氣胸；2.縱隔氣腫；3.肺部感染；4.膽囊結(jié)石。入院后予以禁食禁水、吸氧、抗感染等對癥支持治療，并于2020年4月10日10點30分行胸腔閉式引流術(shù)，共間斷引流出暗紅色胸水600 mL，16點51分患者出現(xiàn)呼吸困難，考慮存在活動性出血，內(nèi)科治療效果差，請胸外科會診后轉(zhuǎn)胸外科接受手術(shù)治療。胸外科給予急診胸腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見左胸內(nèi)有暗紅色渾濁血性液體約500 mL，左肺和胸壁有較多膿苔和食物殘渣附著；左肺、心包和膈肌無破損，距膈肌裂孔約2 cm處的食管有一約2.5 cm的縱行全層破裂口，傷口邊緣不整，有少許滲血，給予開胸食管破裂修補術(shù)+空腸造瘺術(shù)。術(shù)后第5天患者出現(xiàn)發(fā)熱，食管造影示造影劑瘺入胸腔(圖1A)，考慮患者因胸腔感染較重導致食管破裂口修補后愈合不良并發(fā)食管瘺。經(jīng)約1個月的禁食、抗感染、加強營養(yǎng)、胸腔充分引流等保守治療后食管瘺仍未愈合，且胸腔感染無法控制，經(jīng)多科會診后決定由消化科行內(nèi)鏡下覆膜支架置入術(shù)?；颊弑Ｊ刂委熂s35 d后在短效全身麻醉下行胃鏡診治：食管距門齒38 cm處前壁可見一瘺口，開口直徑約1.0 cm，瘺口下端見一撕裂痕延至賁門。在導絲引導下置入8 cm覆硅膠膜食管支架至既定的位置，釋放支架后再進鏡觀察見支架近端喇叭口位于瘺口上端4 cm處，下端位于賁門下方，位置滿意(圖2)。

A：放置食管支架前；B：放置食管支架后1周(箭頭所示為食管支架所在位置)；C：放置食管支架后2周(箭頭所示為食管支架所在位置)；D：食管支架放置3周取出后

A：食管距門齒38 cm處前壁可見一瘺口，開口直徑約1.0 cm，瘺口下端見一撕裂痕延至賁門；B：置入食管覆膜支架，位置滿意

術(shù)后患者病情平穩(wěn)，發(fā)熱癥狀緩解，引流量逐漸減少。術(shù)后第3天復查胃鏡發(fā)現(xiàn)支架脫落入胃腔內(nèi)，內(nèi)鏡下將支架重新復位后，在支架口側(cè)用兩枚鈦夾固定于食管壁(圖3)。術(shù)后X線示支架位置滿意。術(shù)后1周胸部CT示：食管下段支架置入術(shù)后改變(圖1B)，雙肺散在滲出灶，右肺下葉較前吸收。術(shù)后2周胸部側(cè)位片提示食管下段支架置入術(shù)后改變(圖1C)，支架位置同前；胸部CT提示雙側(cè)胸腔少量積液較前稍吸收；左側(cè)胸腔積氣較前減少；雙肺散在滲出較前稍吸收。

放置支架3周后在短效全身麻醉下患者行無痛胃鏡，鏡下食管35 cm處見覆膜支架近端，表面見增生肉芽組織；鈦夾兩枚存留；予異物鉗取出鈦夾，抓取支架近端牽引繩，收攏支架口，隨鏡取出支架；再次進鏡觀察，原食管瘺口處見縫線存留，未見明顯瘺口(圖4)。食管造影示：未見造影劑滲出(圖1D)。該患者放置支架術(shù)后3周瘺口愈合，恢復正常飲食，胸腔感染隨之得到控制。術(shù)后隨訪半年，患者飲食和生活狀態(tài)與常人無異。

討論：食管瘺患者即使行空腸造瘺或腸外營養(yǎng)，仍不能避免食管、胃分泌物的反流，故瘺口難以愈合，繼而導致消化液通過瘺口進入氣管或胸膜腔，引起肺部、胸膜腔的感染，部分患者可因嚴重感染、大出血、全身衰竭而死亡。因此成功封堵食管瘺、避免消化液的侵蝕是食管瘺愈合和治愈肺部感染的關(guān)鍵。食管瘺治療的方法有以下幾種：①食管瘺手術(shù)治療：對于開口較大的良性食管瘺，患者在一般情況較好時，應盡早行手術(shù)治療，并根據(jù)術(shù)中探查情況決定手術(shù)方式，術(shù)中胸膜腔和縱隔應進行廣泛清創(chuàng)和引流，并行瘺修補術(shù)或吻合口切除術(shù)[1]；②食管支架置入治療：食管支架置入的治療方法簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短、治療費用低，目前由于內(nèi)鏡下覆膜支架置入術(shù)療效確切、不良反應相對較少而得到廣泛的應用，是治療食管瘺的良好選擇；③胃鏡下生物蛋白膠治療：生物蛋白膠可黏合于創(chuàng)面，起到止血封閉的作用，在內(nèi)鏡微創(chuàng)治療食管瘺中有較為廣泛的使用[2-4]。生物蛋白膠封堵瘺口較小的食管瘺操作簡便，安全有效，創(chuàng)傷小，費用低；此方法可在胃鏡直視下進行治療，并可重復封堵加快瘺口的愈合；④胃鏡下鈦夾治療：鈦夾由純鈦絲和鈦絲合金壓制而成，其結(jié)構(gòu)合理、使用方便、夾持性能好，可通過機械力量將瘺口緊緊夾閉，起到類似縫合的作用。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，逐漸有學者將鈦夾應用于治療食管瘺，鈦夾治療食管瘺的國內(nèi)報道較少，且均為個案[5-6]。本例患者經(jīng)保守治療后效果欠佳，后采取食管支架置入治療，放置覆膜支架后，瘺口被封堵，肺部和胸腔內(nèi)感染經(jīng)抗感染治療后得到控制，瘺口也由于沒有消化液的侵蝕得以快速愈合，可正常飲食，明顯改善了患者的生活質(zhì)量。

A：術(shù)后3 d復查胃鏡，發(fā)現(xiàn)支架脫落入胃腔內(nèi)；B：內(nèi)鏡下將支架重新復位后，在支架口側(cè)用兩枚鈦夾固定于食管壁(箭頭所示為固定支架口側(cè)的兩枚鈦夾)；C：支架重新固定見瘺口位于支架中部，位置滿意(箭頭所示為瘺口處)

A：抓取支架近端牽引繩，收攏支架口；B：取出后的食管支架；C：食管支架取出后食管35 cm處見增生肉芽組織(位于原覆膜支架近端喇叭口處食管黏膜)；D：支架取出后，原食管瘺口處見縫線存留，瘺口愈合

食管支架作為解決食管瘺的一種有效的治療方法，目前已被臨床廣泛應用。但支架置入的并發(fā)癥也越來越多見，如胸骨后疼痛、出血、反流、支架移位與脫落、再狹窄等[7]。支架置入的臨床最常見并發(fā)癥為支架移位，發(fā)生率為12.27%，占支架并發(fā)癥的57.82%[8]，可能原因如下[9]：①支架置入后患者活動過多；②劇烈嘔吐、進食不當；③劇烈咳嗽和高度緊張；④食管腔擴張過大。因此，食管支架置入后移位問題的處理是一大難題[10]。預防和處理支架移位的方法包括：①術(shù)后應對患者和家屬進行相關(guān)教育，應平臥休息數(shù)日、禁食冷食，防止內(nèi)支架在低溫下變形、收縮、滑脫，術(shù)后應盡量避免食用堅硬、富含纖維素、有黏性的食物。②選擇合適長度的支架，吻合口狹窄和炎性狹窄選擇狹窄段長度加上下各2～3 cm的支架。③選擇內(nèi)徑合適的支架，以保證貼壁良好。帶膜支架因附壁固定力差，較無膜支架更易發(fā)生移位，如出現(xiàn)移位應及時取出支架并重放。但以上方法均難以確保支架長期固定不移位。本例患者支架置入后第3天復查食管造影示支架移位，內(nèi)鏡下將支架重新復位，并在支架口側(cè)首次嘗試用兩枚鈦夾固定于食管壁，此后至放置支架后3周，支架位置保持良好，未見再有移位現(xiàn)象，直至瘺口愈合。在鈦夾固定后第一天患者有輕微胸痛，后自行緩解。3周后鈦夾固定處食管黏膜可見肉芽組織增生，未見嚴重黏膜損傷，可予異物鉗剝離黏膜面并隨支架一并取出。由此可見，食管支架置入后，在支架近端喇叭口加用鈦夾固定于食管壁，其預防支架移位的效果安全可靠，可在臨床推廣，供同行借鑒。